糖尿病診療マスター 3巻4号 (2005年5月発行)

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特集　経口薬治療の質を高める10のポイント―経口血糖降下薬の功罪をわきまえる―

経口薬を開始する前に何を考えるべきか？―経口薬を選択した理由を考える習慣を身につける𠮷岡　成人 3巻4号 , 2005年5月 , pp.485-489

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Case　視力障害にて糖尿病と診断された女性

　患者：U. N.，62歳，女性．

　現病歴：2カ月前より飛蚊症が出現．1カ月前，近医（眼科）を受診し，糖尿病網膜症と診断され内科受診をすすめられた．しかし，家族（夫，子ども）がセカンドオピニオンを求めるべきだと主張したため大学病院の眼科を受診．増殖糖尿病網膜症であり，光凝固の必要があるとの診断が前医と同様に下され，内科に紹介となった．

　身体所見：身長152cm，体重55kg．既往最大体重73.5kg（1997年，55歳），20歳の頃は62kg．血圧148/80mmHg．頭頸部，胸部，腹部に異常なく，アキレス腱反射は保たれていた．

　検査所見：FPG274mg/dL，HbA_1C9.3％，空腹時血中C―ペプチド1.4ng/mL，尿アルブミン29.6mg/gCr．

α-グルコシダーゼ阻害薬の功罪―いかに高価な薬をコンプライアンスをあげて服薬してもらうか細井　雅之 , 佐藤　利彦 , 藤井　暁 3巻4号 , 2005年5月 , pp.491-496

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Case　α-グルコシダーゼ阻害薬（α-GI）の2次無効と思われた症例（服薬状況を十分チェックできていなかった症例）

　患者：75歳男性．身長168cm，体重78.4kg，BMI27.8，血圧122/90mmHg，罹病11年の2型糖尿病．2001年11月15日当科受診時ベイスン^(R)0.6 mg，メルビン^(R)750mgにてHbA_1C7.0％のレベルであった．2002年9月25日HbA_1C7.5％に上昇．ベイスン^(R)を中止し，ファスティック^(R)90mgに変更したところ，2003年1月15日HbA_1C7.0％と低下していた．ところが，5月15日HbA_1C9.7％に上昇．糖尿病療養指導士のケア外来で服薬状況を聞いてもらうと，「ベイスン^(R)，ファスティック^(R)が売るほど余っている」とのこと．最近は外食が多く，昼夕前にはほとんど飲んでいなかったことが判明した．

グリニド製剤の功罪―グリニド製剤による生理的なインスリン分泌パターンの回復森　豊 3巻4号 , 2005年5月 , pp.497-501

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Case　α-グルコシダーゼ阻害薬で血糖が治療目標値に達成しない症例

　患者：67歳，女性，主婦．既往歴：特になし．

　臨床経過：54歳時，健康診断にて尿糖指摘され，75 gOGTTにて「糖尿病」と診断された．以来，食事療法のみで，空腹時血糖値は100～150mg/dLであった．62歳ごろより，朝食後2時間血糖値が200～250mg/dL，HbA_1C値が7.5％以上に上昇した．75gOGTTにおける血糖値（mg/dL）は，0分：141，30分：264，60分：316，90分：323，120分：334，インスリン値（μU/mL）は，0分：14.8，30分：39.6，60分：74.1，90分：75.1，120分：86.7であり，初期インスリン分泌は低下［insulinogenic index（⊿インスリン30分/⊿血糖30分）：0.20］，インスリンの頂値は120分に認められた．アカルボース（グルコバイ^(R)）300mg/日が開始され，朝食後2時間血糖値は低下，HbA_1Cも6.5％前後で推移した．約12カ月前から，朝食後2時間血糖値が200mg/dL以上に，HbA_1Cも7.0％以上に達するようになったため，アカルボース（グルコバイ^(R)）300mg/日に加えナテグリニド（スターシス^(R)，ファスティック^(R)）270mg/日が開始となった．連日75gOGTTによりナテグリニド（スターシス^(R)，ファスティック^(R)）非投与時と投与時のOGTT（Box 1a）を比較すると，ナテグリニド（スターシス^(R)，ファスティック^(R)）によりinsulinogenic indexは0.14から0.41へ上昇し，糖負荷後の初期インスリン分泌が改善することが観察された．さらに，実際にナテグリニド（スターシス^(R)，ファスティック^(R)）併用後の12カ月の経過では，朝食後2時間血糖値は低下しHbA_1Cも低下，6.0％前後で推移した（Box 1b）．

　身体所見：身長151cm，体重61kg（最大既往体重66kg，54歳），血圧132/80mmHg，胸部・腹部，特記すべきことなし．四肢に浮腫なし．神経学的所見は異常なく，眼底にも網膜症を認めない．

　検査所見：（ナテグリニド使用開始時）尿中蛋白（－），血清脂質：異常なし，腹部CT検査にて，著明な脂肪肝，内臓脂肪蓄積［内臓脂肪（V）面積：118cm²，皮下脂肪（S）：176cm²，V/S比：0.67］

SU薬の功罪―インスリン分泌不全の非肥満患者にSU薬を瀬口　正志 3巻4号 , 2005年5月 , pp.503-506

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Case 1　服薬コンプライアンスが悪いやせた糖尿病患者

　患者：71歳，男性，無職．

　現病歴：身長164.0cm，体重56.0kg，BMI 20．8で30代以降体重の変動があまりない．肥満歴はない．

　1996年健診で尿糖を指摘された．1998年近医で2型糖尿病と診断され，ベイスン^(R)（0.3 mg）3錠3×（食直前）の内服を開始．HbA_1C7～9％台で経過していた．さらに2000年6月頃よりアルコールの摂取量が増え血糖コントロール不良となった．8月にはHbA_1C9.0％となり近医より教育ならびにコントロール目的で当科外来加療となった．再度栄養指導とアルコールの減量を行うもHbA_1C7～9％台で経過していた．患者は再来予定日よりいつも遅れて来院した．服薬について確認したところ「朝のベイスン^(R)は忘れずに内服できているが，昼や夕食時は忘れることが多い」とのこと．食事療法も比較的良好で運動も散歩（食後に30～60分）を積極的にしていることからグリミクロン^(R)20 mgへ変更．2カ月後HbA_1C6.9％まで改善．体重増加なく，低血糖症状も出現なし．グリミクロン^(R)40 mgへ増量し，その後HbA_1C6.5％前後で経過している．グリミクロン変更後は服用の忘れはなく再来予定日に必ず受診している．体重の変動もみられていない．

BG薬の功罪―非肥満患者やインスリンとの併用でも高い有効性長坂　昌一郎 3巻4号 , 2005年5月 , pp.507-511

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Case 1　スルホニル尿素薬とメトホルミンの併用が有効であった非肥満2型糖尿病の症例（Box 1）

　患者は現在57歳の男性．48歳時に尿糖を指摘され初診．身長164cm，体重61.6kg（BMI 22.9），HbA_1C13.2％とコントロール不良であったが，食事，運動療法で改善した．51歳頃からHbA_1C上昇のためグリベンクラミド2.5mg/日が開始された．55歳（2002年春）頃から悪化，HbA_1C10％以上となり，グリベンクラミドを増量するもHbA_1C9％前後でコントロール不十分であった．空腹時血糖256mg/dL，インスリン4.2μU/mLでインスリン分泌低下が強く疑われた．メトホルミン500mg/日の併用を試みたところ，HbA_1Cは著明に改善した．

インスリン抵抗性改善薬（チアゾリジン）の功罪―エネルギー貯蓄と消費のバランスの中での糖尿病治療石井　純 3巻4号 , 2005年5月 , pp.513-518

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Case　インスリン抵抗性改善薬が有効であったが体重が増えつづけた58歳女性

　既往歴，家族歴：特記事項なし．

　生活歴：35歳まで喫煙20本×15年，飲酒習慣なし．

　現病歴：1996年8月，FPG190mg/dL，HbA_1C8.4％にて初診．身長150cm，体重66kg，BMI29.3．血圧150/94mmHg，IV型高脂血症ありmetabolic syndromeと考えられ，食事運動療法に加えビグアナイド（メルビン^(R)500mg/日）を開始後体重62kg，HbA_1C6.5％まで低下．1998年9月，体重が64kgに増加しHbA_1C7.5％と悪化したためビグアナイドからインスリン抵抗性改善薬（ノスカール^(R)400mg/日）に変更．その後体重68kgに増加したがHbA_1Cは6.0％台に改善した．2000年4月ノスカール^(R)発売中止のため投与中止したところ7月にはHbA_1C9.2％と急激に悪化（体重は不変）したためアクトス^(R)15mg/日開始．体重は2kg増加したが，HbA_1Cは7％まで低下した．体重増加に対し食事療法を見直していたものの2003年4月に74kgまで増加した時点でHbA_1C8.0％まで上昇，ビグアナイド（メルビン^(R)500mg/日）を併用しその後SU薬（アマリール^(R)1mg/日）も加えて現在体重75kg，HbA_1C6.5～7％である．網膜症なし，神経障害なし，高血圧および腎症2期にてディオバン^(R)80mg内服．IIa型高脂血症ありメバロチン^(R)10mg内服．

経口薬併用療法の功罪―糖尿病治療の理論的根拠鈴木　研一 3巻4号 , 2005年5月 , pp.519-522

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Case　食後過血糖改善薬の併用にて腹部膨満感を突然訴えた高齢者の糖尿病患者

　患者：T.K.，78歳，男性．

　既往歴，家族歴：特になし．

　現病歴：某病院にて糖尿病教育入院を行った．その際は食事療法で糖尿病のコントロールが良好であったが，70歳になってファスティック^(R)30mg3錠にて糖尿病のコントロールを受けた．このときはHbA_1C7.5％から5.9％に改善した．しばらく安定していたが，75歳に食後過血糖250mg/dLを超えるようになり，踵に皮膚潰瘍が出現するようになったのでα-グルコシダーゼ阻害薬（ベイスン^(R)0.2mg3錠）を併用した．これによりHbA_1Cが6.3％から5.5％に改善していた．

　2004年11月（78歳）朝，突然，嘔気，嘔吐あり，便秘もあったとのことで来院．血糖値が空腹時で274mg/dLであった．脱水もあり別の病院に入院．各種検査の結果腸管ガスが大量に貯留していたが，内視鏡などの検査では異常が認められないとの報告であった．

　結論として，今回の問題は腸管ガスが大量に貯留したために腹部膨満感が出現し，嘔気，嘔吐，脱水をきたしたものと判明．α-グルコシダーゼ阻害薬がその原因と考えられた．現在はα-グルコシダーゼ阻害薬を中止しファスティック^(R)単独に戻して糖尿病治療を行っている．

経口薬とインスリンの併用療法の功罪―経口薬とインスリンの併用療法横山　宏樹 3巻4号 , 2005年5月 , pp.523-525

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Case 1　経口薬でコントロール不良例にインスリンを導入した例

　63歳男性．アマリール^(R)6mgとアクトス^(R)30mgを内服しHbA_1Cは9.4％，食後血糖値は313mg/dLで軽度の口渇も自覚していた．食後血糖値の是正目的から，超速効型インスリンを各食前4-4-4IUから開始し経口薬はそのまま持続した．しかしコントロールの改善が得られず，ランタス^(R)を朝8IU追加し，低血糖もなく徐々に改善し6カ月後はHbA_1C5.9％と改善している．

経口薬による低血糖への指導と対応―安全に経口薬を処方するためのファーストステップ紺屋　浩之 , 難波　光義 3巻4号 , 2005年5月 , pp.527-530

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Case　シックデイ時に低血糖発作で救急搬送された女性

　患者：63歳，女性．

　家族歴：父方のいとこが糖尿病．

　現病歴：1年前，眼科受診時に血糖コントロール不良を指摘され，紹介にて内科受診しスルホニル尿素薬（SU薬）［オイグルコン^(R)（2.5mg）4錠　分2朝夕食前］，インスリン抵抗性改善薬［アクトス^(R)（15mg）1錠　分1朝食前］の内服処方にて経過観察中であった．数週前より胃不快感を認め，数日前より嘔吐，下痢，食事摂取不良となり，他院を受診し点滴治療などを受ける．食事摂取不良が続くにもかかわらず，経口薬は通常通り継続し，昨日より全身倦怠感を認め，今朝になり家人が患者の意識レベルが低下しているのに気付き，救急車で搬送された．

　身体所見：身長148.0cm，体重56.0kg（BMI25.6）．血圧140/80mmHg．貧血，黄疸なし．瞳孔縮小．意識レベルJCS2．胸部異常なし．腹部，心窩部に圧痛あり．筋性防御なし．浮腫なし．膝蓋腱反射減弱，アキレス腱反射消失．病的反射なし．

　初診時検査所見：血清生化学；来院時血糖32mg/dL，総蛋白7.4g/dL，AST23IU/L，ALT14IU/L，BUN21mg/dL，Crnn0.58mg/dL，Na146mmol/L，K3.8mmol/L，Cl111mmol/L，HbA_1C7.1％，CRP0.3mg/dL. 　末梢血；赤血球数360万/μL，Hb10.9g/dL，Ht33.4％，白血球数4,300/μL，血小板数25.1万/μL. 　尿所見；糖（－），蛋白（2＋），ケトン（－），Alb415.7mg/day．頭部CT；特に異常なし．眼底検査；増殖網膜症．

経口薬2次無効への対応のコツ―インスリン治療へのスムーズな移行森川　秋月 3巻4号 , 2005年5月 , pp.531-535

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Case　インスリンを短期使用後，経口薬に戻したが，再度外来でインスリンを導入した1例

　患者：52歳，女性．宅配センターに勤務．

　家族歴：叔父，叔母が糖尿病．

　現病歴：41歳時に糖尿病と診断され，経口薬による治療を開始．当初SU薬少量にて血糖コントロールは良好であったが，3年前頃よりHbA_1C8％以上が持続するようになり，内服薬の種類と用量が増えていった．51歳時に転居のため当院を紹介された．紹介時，身長159cm，体重56.3kg，食後血糖293mg/dL，HbA_1C9.5％であった．内服薬は①オイグルコン^(R)（2.5mg）3錠分3食前，②ベイスン^(R)（0.3mg）3錠分3食直前，③アクトス^(R)（15mg）1錠朝食後であった．15日間の教育入院を行いインスリン治療（最大1日22単位，食前3回）10日間のあと，内服薬①アマリール^(R)（1mg）2錠朝食前，②グリコラン^(R)（250mg）2錠分2として退院した．合併症は単純性網膜症，微量アルブミン尿であった．退院後HbA_1Cは8.4％まで低下したが，その後徐々に血糖上昇しアマリール^(R)も4 mg/dayまで増量．退院後6カ月でHbA_1C8.9％，体重増加なく，空腹時血糖217mg/dLであった．この時点で患者と相談し，外来インスリン療法の導入を決定した．ノボリン^(R)30R（6-0-4）より開始．SMBGをもとにインスリン開始2週間目に30R（8-0-6）に増量．インスリン開始後1カ月目でHbA_1Cが8.2％となった．低血糖はない．患者は意欲的で，さらにインスリン量を調整中である．

Master Interview

糖尿病のサイエンスと物語を極める―菊池方利先生（朝日生命糖尿病研究所所長）に聞く𠮷岡　成人 3巻4号 , 2005年5月 , pp.466-477

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𠮷岡　今日は，菊池方利先生に，経口薬の歴史，現状，将来についてお話をうかがいたいと思います．

　菊地先生は，永いあいだ糖尿病に携わっていらっしゃいますが，最初に使われた経口薬は何ですか？

Master Lecture

服薬指導のコツ鎌田　泉 3巻4号 , 2005年5月 , pp.480-483

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糖尿病患者への服薬指導（Box 1）

　服薬指導とは，薬剤の作用・副作用，食品なども含めた他の薬物との相互作用の解説，服用時期や飲み忘れについての教育です．一般論では，その目標は服薬コンプライアンスの向上と言えます．しかし糖尿病患者が良好な血糖コントロールを得るには，薬物療法の遵守だけでは足りません．「薬物療法が食事・運動療法に立脚していること」を患者に理解させ，生活習慣改善の必要性も併せて教育することが大切です．「生活習慣の改善なしにインスリン分泌促進薬を使うと体重増加を招く」，「運動不足や内臓脂肪型肥満がインスリン抵抗性を招く」と説明すると理解が得やすいでしょう．

Case Discussion

経口薬治療のコツと注意点石井　純 , 川井　紘一 , 赤井　裕輝 , 𠮷岡　成人 3巻4号 , 2005年5月 , pp.537-549

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Box 1の症例をもとに，以下の問題点を討論します．

1）最初ダオニールを選択したが，他の選択枝は？　たとえばアクトス^(R)など

2）ベッドタイムインスリンを一時導入したが，他の選択枝として経口薬の併用は？

3）今後も血糖良好な場合に薬剤を変更，または減量すべきか？

4）本症例は最終的に体重コントロールがうまくいって血糖は改善したが，同様の経過でも体重がコントロールできずに血糖が改善しなかった場合にはどうするか？

Editorial

A lot of water under the bridge 𠮷岡　成人 3巻4号 , 2005年5月 , pp.550

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A lot of water under the bridge…．

　ハンフリー・ボガードとイングリッド・バーグマンが共演した映画，「カサブランカ」からの一節です．ハンフリー・ボガード演ずるリックとイングリッド・バーグマン演ずるイルザは昔の恋人同士．この台詞は，イルザが抵抗運動の指導者である夫をカサブランカからアメリカに逃がすために，リックの協力を得ようと彼の経営するナイトクラブにやってきて，昔なじみのピアニスト，サムと交わした会話の中にでてきます．

研究ノート

日本人耐糖能障害の特徴福島　光夫 , 西　勇一 , 清野　裕 3巻4号 , 2005年5月 , pp.551-552

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◆境界領域の糖代謝異常の亜分類

　1999年に改訂した日本糖尿病学会の診断基準では，空腹時血糖（FPG）110mg/dL未満を正常領域，126以上を糖尿病領域とし，経口糖負荷試験（OGTT）2時間値140未満を正常型，200以上を糖尿病型とし，それぞれその間を境界型と判定する．1998年の世界保健機関（WHO）基準のimpaired glucose regulation（IGR）という範疇とカットオフ値は一致している．これらのカットオフ値により境界領域の糖代謝異常は，Box 1に示すように，単独IFG，単独IGT，IGT/FHの3群に亜分類できる（Tips 1）^1，2）．この亜分類を用いてこれまでにわれわれは，単独IGTはインスリン初期分泌障害が主体であるのに対し，IFGはインスリン分泌障害とインスリン抵抗性の双方が関与していることを報告した（Box 1，2）^3，4）．

CDEレクチャー

糖尿病療養指導士（CDE）のための糖尿病外来ケア・チェックシート／〔連載第1回〕初診糖尿病患者のチェックシート𠮷岡　成人 3巻4号 , 2005年5月 , pp.553-558

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　新連載に当たって

　日本糖尿病療養指導士認定機構では2000年度に4,363人，2001年度以降は毎年1,500～2,000人の糖尿病療養指導士（CDE：certified diabetes educator）を認定しています．

　多くの療養指導士が認定されている一方，療養指導士の約半数は，常勤の糖尿病専門医が施設にいない状況で患者指導にあたっているという現実があります．

　糖尿病の患者は年々増加しつつあり，専門医が身近にいない施設でも，専門施設同様に質の高い患者のケアを行うことが何よりも重要です．

チームでBrush Up 糖尿病診療

普通の人から糖尿病の人へ山本　壽一 , 毛利　貴子 , 比嘉　勝一郎 , 知念　恵子 , 玉那覇　美幸 , 大城　郁子 , 仲里　幸康 , 牧門　武善 , 久場　徳子 , 上地　めぐみ , 伊藤　昌徳 3巻4号 , 2005年5月 , pp.559-570

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Case　セルフケアが続けられず悪化を繰り返している55歳男性

　患者：A氏，55歳の男性公務員．

　8年前に糖尿病を指摘されて入院となりインスリン治療で血糖値は著明に改善し，インスリンを中止して退院となる．退院後は食事や運動療法などのセルフケアが続けられずに数カ月で悪化する．このような状態を5回繰り返していた．

　今回は，勤務が三交替制となり，今までなかった夜勤が加わったことで運動療法の維持が困難になりHbA_1C9.5％とコントロールが乱れて入院となった．

　自覚症状：口渇，全身倦怠感，足のしびれ，足のつりが時々みられた．

　身体所見：身長160cm，体重73kg，血圧120/80mmHg（降圧薬内服中），アキレス腱反射あり，振動覚に異常を認めず．

　合併症：網膜症認めず，腎症は微量アルブミン期．

入院直前のセルフケア状態：

　食事療法（熟考期）；一人暮らしのため副菜が少なく，特定の健康食品を用いた食事に偏りがちであった．赴任地の地元ビールの美味しさを実感し，飲酒機会は増えていた．高血圧があるにもかかわらず，知人より紹介された特殊な塩が体に良いと多く摂取していた．

　運動療法（準備期）；運動に関してはかなり意欲的であった．しかし，運動を実施する時は2時間以上も続けることがあり，かえって血糖を上げると説明しても聞き入れなかった．

　入院中の経過：入院後インスリンを導入し，1,600kcal，7g減塩食として徐々に血糖は降下し，14日でインスリンは中止することができた．入院18日目から教育コースに参加することになる．治療方針としては運動できないときにインスリンを打つことが主治医と取り決めされて退院となった（Box 1）．

経営者タイプの糖尿病患者への療養のきっかけとは？榊　房子 3巻4号 , 2005年5月 , pp.571-572

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Case　50歳代の女性，BMI24.4，HbA_1C12.0％，2型糖尿病の患者

　1997年より糖尿病と指摘され他院にて治療．糖尿病患者のための料理教室に参加され，当院を受診した．生活が不規則で忙しいと訴える患者は多く，今回の患者もそのような理由から療養がうまくいかない患者であった．

症例から学んだSMBG解析ソフトの有用性とSMBG器の改善点仲里　幸康 3巻4号 , 2005年5月 , pp.573-574

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Case　精神疾患を合併した糖尿病患者

　Case 1：1型糖尿病，64歳，女性，健忘症；身長143cm，体重42.7kg，BMI20.9，HbA_1C11.8％，約9年前に診断されインスリン導入．

　現在，糖尿病網膜症（＋），糖尿病神経障害（＋），糖尿病腎症（＋）；II期．

　Case 2：2型糖尿病，58歳，女性，統合失語症；身長152cm，体重62.5kg，BMI27.1，HbA_1C12.2％，約30年前に診断，5年前にインスリン導入．

　現在，糖尿病網膜症（＋），糖尿病神経障害（＋），糖尿病腎症（＋）；II期．

インスリンの交換時期格谷　美奈子 3巻4号 , 2005年5月 , pp.575

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Case　患者に交換の意義を理解してもらう

　外来通院，50代男性，インスリン治療中．

　ペンフィル30Rを使用しているが，最近1.5mLのカートリッジから3mLへ切替を行った．「最後までカートリッジを使い切りたい．3mLになって無駄になる分が増えた」と窓口でこぼしている．カートリッジが太くなったことで，使えないインスリンが増えたと考えていた．カートリッジには300単位以上のインスリンが充填されているためであることを伝え，納得してもらった．

New Books

小児・ヤング糖尿病―のびのびしっかりサポート山本　壽一 3巻4号 , 2005年5月 , pp.585

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　この本を読んで驚いたのは，まず「学校の先生への手紙」で始まることだ．糖尿病を持つ子どもは学校生活においてインスリン注射や低血糖時の補食など学校の先生のサポートや学友の理解が最も大切なことである．糖尿病と診断された時には子どもも親も先生への説明をどのようにしたらよいのか不安を持つことがある．担当医師から先手を打って学校の先生に手紙を出すことは胸のすく思いだ．

　次に「子どもの自立を支える」では子どもたちが糖尿病の治療に関してどのようにして自立したかを母親たちの調査結果から述べられている．しかし，その内容は子どもの自立と共に母親自身がどのようにして自立したかにオーバーラップしているようだ．そのことはお母さんから筆者へ行ったインタビューの記事からも読み取ることができる．このような順で第I章が展開していくのは，著者の豊富な小児糖尿病の臨床経験を物語っている．

基本情報

糖尿病診療マスター
3巻4号
(2005年5月発行)

電子版ISSN：1347-8389 印刷版ISSN：1347-8176 医学書院

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第9位自験例の書き方(症例)から学ぶ糖尿病療養指導―総論：CDEJ認定試験と「自験例の記録」千田泰健,高渕良子,秋林千尋糖尿病診療マスター 8巻 1号 pp. 106-109 (2010年1月15日) 医学書院
第10位表2（果物）は食後に摂る―Pros　表2（果物）は食直後に摂る―果物を間食として摂取させていませんか？幣憲一郎糖尿病診療マスター 4巻 4号 pp. 502-508 (2006年5月15日) 医学書院