日本内視鏡外科学会雑誌 4巻1号 (1999年2月発行)

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特集　いま，腹腔鏡下胆嚢摘出術困難例を考える

〔エディトリアル〕腹腔鏡下外科手術の原点に立ち返って田中　雅夫 4巻1号 , 1999年2月 , pp.6-7

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　いま，日進月歩の発展を遂げている腹腔鏡下外科手術が，胆嚢摘出術に端を発したことはいうまでもない．以来，鼠径ヘルニアから脾摘，幽門側胃切除，結腸半切・全摘，果ては総胆管嚢腫切除・再建や膵頭十二指腸切除まで，適応の問題はあるにしても非常に多くの腹部の外科手術を腹腔鏡下に行うことが技術的に可能となり，われわれの教室でもすでに，乳腺・甲状腺も含む全手術症例の4分の1から3分の1が腹腔鏡下手術に置き換わった．

　こうしたなかで，胆嚢摘出術は最も容易な初心者向きの手術とされ，腹腔鏡下手術習練の第一歩とみなされている．ところが，開腹手術の時代でもそうであったように，この手術ほど少しの油断による失敗が重大な合併症を惹き起こす手術は他に類をみない．胆道外科医は古くからこのことを熟知していたが，腹腔鏡外科の時代になって，また同じ過ちが繰り返されていることは誠に遺憾といわざるを得ない．初心者がまず取り組む手術であること，腹腔鏡外科医が必ずしもよい胆道外科医とは限らないという事実が，この重大な合併症の増加をもたらしている．ある報告によると，胆管損傷率は開腹手術の0.6％から腹腔鏡下手術の0.95％へ増加し，胆管の細い例，胆嚢摘出困難例に多く，レジデントクラスより困難例を担当するスタッフの手術例に多いという^1）．

早期腹腔鏡下胆嚢摘出術を第一選択とした急性胆嚢炎治療梅澤　昭子 , 徳村　弘実 4巻1号 , 1999年2月 , pp.8-14

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　急性胆嚢炎に対する腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC）は困難例が多いといわれているが，自験例の急性胆嚢炎に対するLC 107例（6.8％）中，早期手術27例には待期例に比べ困難例が少なく，重篤な合併症や開腹移行が認められなかった．この経験をもとに急性胆嚢炎の治療方針を示し，安全にLCを施行するための手技の工夫と問題点を述べた．急性胆嚢炎発症後5日以内は早期手術を第一選択とする．5日以上経過例はPTGBDを施行する．剥離困難例には胆嚢部分切除も有効である．急性胆嚢炎に対する早期LCは手技の習熟と工夫により良好な手術成績が得られ，首尾よく行えば患者にも多くの利点がもたらされると考えられた．

急性胆嚢炎に対する待期手術における腹腔鏡下胆嚢摘出術困難例の予測と対策吉田　宗紀 , 中村　考伸 , 比企　能樹 , 柿田　章 4巻1号 , 1999年2月 , pp.15-21

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　自験の急性胆嚢炎は42例で，うち31例に腹腔鏡下手術を行ったが，すべてが待期手術であった．8例が途中で開腹に移行し，移行率は25.8％であった．腹腔鏡下胆嚢摘出術例と開腹移行例を比べると，後者に術前の超音波検査での胆嚢壁肥厚例や胆嚢造影陰性例が多い傾向があった．手術の時期は患者の状態に合わせて選択するのが基本と考えるが，時期によって炎症の病態が異なるので，その病態に合わせて手術を進めるべきである．特に待期手術では，胆嚢周囲の線維化と血管増生による出血に注意する必要がある．開腹移行を事前に予測することは難しいが，胆道損傷を疑った場合や手術の継続が困難と判断した場合は，無理せず開腹移行すべきである．

胆嚢不影例に対する腹腔鏡下胆嚢摘出術—Negative Cholecystogram 清水　周次 , 横畑　和紀 , 志村　英生 , 高畑　俊一 , 水元　一博 , 山口　幸二 , 千々岩　一男 , 田中　雅夫 4巻1号 , 1999年2月 , pp.22-28

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　胆嚢不影例における治療の現状と，胆管損傷を回避するための工夫を紹介した．術前の内視鏡的逆行性胆道造影で胆嚢の造影されなかった胆嚢不影例は，腹腔鏡下胆嚢摘出術486例中51例（10％）であった．その原因は37例（73％）が結石嵌頓によるものであり，そのため術中に高度の胆嚢壁肥厚を37例（73％）に認めた．合併手術を施行した7例を除く44例の平均手術時間は2時間50分で，4例（9％）には5時間以上を要した．出血は少量（50g以下）であった症例が33例（75％）と大部分を占めたが，100g以上の症例が7例（16％）で，1例は肝床部からの出血のため650gにのぼった．術中トラブルは22例（44％）に認められたが，開腹移行例は1例もなかった．また，5例（10％）に術後合併症を認めた．平均術後在院期間は9.3日であった．術前胆道造影で胆嚢管も造影できない症例や総胆管の圧排や狭窄が認められた例（14例）には，内視鏡的に経鼻胆道ドレナージ（ENBD）チューブを挿入した．術中にX線不透過性のガーゼ鋼線やクリップを用いて総胆管との距離を確認することにより，胆管損傷を回避できた．なお，胆嚢癌の併存にも留意しながら術前・術後の検査を行うことを忘れてはならない．

胆嚢消化管瘻に対する腹腔鏡下胆嚢摘出術仲地　広美智 , 久保　尚士 , 竹島　義隆 , 長濱　正吉 , 奥島　憲彦 4巻1号 , 1999年2月 , pp.29-35

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　急性胆嚢炎，Mirizzi症候群，胆嚢消化管瘻に対する腹腔鏡下胆嚢摘出術（以下，LC）は，開始初期の頃は禁忌とされていた．したがって，LCの際に遭遇した胆嚢消化管瘻は開腹移行の適応とされてきた．われわれは400例のLC中，4例の胆嚢消化管瘻（胆嚢十二指腸瘻2例，胆嚢横行結腸瘻2例）を経験し，腹腔鏡下手術を試みた．2例はEndocutterで，2例は縫合および体内結紮で瘻孔を処理した．平均手術時間は231分であった．1例に術後軽度胆汁瘻を認めた．術後平均入院期間は12.8日であった．腹腔鏡下手術の基本手技に習熟した施設では，胆嚢消化管瘻は腹腔鏡下手術の禁忌とならず，積極的に施行してよい思われた．

上腹部開腹既往例に対する腹腔鏡下胆嚢摘出術中川　国利 , 鈴木　幸正 , 豊島　隆 , 桃野　哲 4巻1号 , 1999年2月 , pp.36-40

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　腹腔鏡下胆嚢摘出術は技術の進歩と関連器機の開発，改良にともない，上腹部開腹既往例にも適応されるようになった．上腹部開腹既往例では癒着が予測されるため，術前に腹部超音波検査にて癒着の程度を把握するとともに，ERC, MRCP, DICにて胆道の精査を行う必要がある．最初のトロッカーは，小開腹下に慎重に挿入する．また癒着剥離や胆嚢の剥離を慎重に行い，胆管や腸管の損傷を避ける．上腹部開腹既往例では手術歴のない症例と比較すると，手術時間は延長する．しかし，手術歴のない症例と同じく術後疼痛は軽く，より早期に退院できる．なお，腹腔鏡下の操作が困難な場合には，躊躇せず開腹手術へ移行することが大切である．

手術テクニック

乳癌に対する内視鏡下乳房温存手術—乳輪下切開アプローチ法山形　基夫 , 長谷川　哲夫 , 田中　隆 , 岩井　重富 4巻1号 , 1999年2月 , pp.41-45

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はじめに

　近年，乳房温存療法の施行率も年々増加し，早期乳癌に対するルーチンな術式となりつつある^1）．本法は，放射線療法の併用により非定型乳房切除術と同等の治療効果が報告されており^1-5），美容上の観点からも内視鏡下手術のよい適応と考えられる．内視鏡下乳腺手術には，現在，腋窩アプローチ法2法（吊り上げ法および炭酸ガスを用いた方法）と乳輪下切開アプローチ法の3種類がある．本稿では，乳輪下切開アプローチ法について述べる．

基本手技シリーズ・7

自動縫合器の選択と使い方—腹部①：消化管の場合奥田　準二 , 谷川　允彦 4巻1号 , 1999年2月 , pp.46-50

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　胃や大腸などの消化管疾患に対する腹腔鏡下手術では，腹腔内で消化管の切除と縫合を行う必要がある．この際には，消化管内細菌の流出による腹腔内汚染を避けることと，腫瘍性疾患では腫瘍細胞の腹腔内への流出を予防することが重要となる．したがって，切除と縫合を同時に行える自動縫合器（ステイプラー）の役割は大きく，その機構を十分に理解し，適切なステイプラーを選択し，かつ有効に使用する必要がある．

　本稿では，腹腔鏡下手術において消化管の縫合閉鎖と吻合に用いられているステイプラーの選択と使い方について述べる．

原著

腹腔鏡下胆嚢摘出術における局所麻酔を用いた術後疼痛コントロール内藤　洋 , 山崎　元 , 山崎　芳郎 , 桑田　圭司 4巻1号 , 1999年2月 , pp.51-56

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　腹腔鏡下胆嚢摘出術後の疼痛コントロールにおける局所麻酔の有用性につき検討を加えた．対象を，（1）全身麻酔のみ，（2）皮膚縫合後に局所麻酔併用，（3）皮膚切開前に局所麻酔併用，の3群に分け，術後それぞれ3,6,12,24,48,72時間後の安静時と体動時の疼痛スケールを，visual analog scale（VAS）を用いて比較した．術後日数ごとの追加の鎮痛剤使用回数については，（4）硬膜外麻酔併用の群も加え，比較した．その結果，VAS値の術後推移は3群間で有意な差は認めなかったが，術当日において皮膚縫合後の局所麻酔併用群は全身麻酔のみの群より有意に追加の鎮痛剤使用回数が少なく，皮膚縫合後の局所麻酔併用による鎮痛効果が確認された．硬膜外麻酔併用群は，術当日において全身麻酔のみの群および皮膚切開前の局所麻酔併用群より有意に追加の鎮痛剤使用回数が少なかったが，皮膚縫合後の局所麻酔併用群との間に有意な差はなく，手技の簡便さや合併症の危険性などを考慮すれば，皮膚縫合後の局所麻酔併用は最も簡便かつ効果的な鎮痛法と考えられた．

症例報告

胸腔鏡下に切除した肺動静脈瘻の1例大田　守雄 , 石川　清司 , 国吉　真行 , 川畑　勉 , 野村　謙 , 源河　圭一郎 4巻1号 , 1999年2月 , pp.57-61

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　症例は27歳の男性．主訴は胸部X線写真上の異常陰影．左胸痛が出現し近医を受診．胸部X線写真で左下肺野に異常陰影を指摘され，精査目的で当科外来を紹介された．肺動脈造影にて流入血管であるA⁸bと流出血管であるV⁸bおよび瘤の部分が造影され，肺動静脈瘻と診断が確定した．単発性，末梢発生および若年者であることなどから胸腔鏡下手術を施行した．胸腔鏡下に流入動脈，流出静脈および瘻の部分を含めた左肺下葉部分切除を施行した．本症例は家族性の反復性鼻出血もあり，Rendu-Osler-Weber病との関連が示唆された．術後経過は良好で，術後7日目に退院した．末梢発生で単発性の肺動静脈瘻に対する胸腔鏡下手術は，侵襲が少なく有用な手段である．

腹腔鏡的アプローチにより経裂孔的憩室切除・筋層切開術を施行した横隔膜上食道憩室の1例田平　洋一 , 吉岡　正一 , 森　毅 , 飯田　伸一 , 磯貝　雅裕 , 北村　信夫 4巻1号 , 1999年2月 , pp.62-65

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　51歳の女性患者の横隔膜上食道憩室に，腹腔鏡下で経裂孔的憩室切除術および筋層切開術を施行した．術前50mmHgの高LES圧と食道静止圧の上昇が認められたため，憩室頸部の頭側の高さから食道胃接合部の尾側1.5cmまで筋層切開を付加し，前方90度の噴門形成術を追加した．腹腔鏡下のアプローチは憩室切除の際，自動縫合器の方向と食道の長軸方向が一致しやすく，切離が容易であった．内視鏡にて観察し，送気下にて筋層切開を施行したが，粘膜の確認が容易で安全に施行し得た．本疾患に対する腹腔鏡下アプローチはminimally invasive surgeryの観点から有用であるが，術式の選択の面では食道内圧検査が不可欠である．

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編集後記大上　正裕 4巻1号 , 1999年2月 , pp.82

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　1999年が明け，21世紀がすぐそこに見えるようになってきた．新聞，雑誌，テレビなどが最近しきりに21世紀を予測する特集を行っている．そこで，独断と偏見を承知で21世紀の内視鏡外科の発展，普及を占ってみたい．

　今後，腹腔鏡下胆嚢摘出術などの基本的な内視鏡外科から次の段階ともいえる先進的なさまざまな手技への応用へと，内視鏡外科はどのように普及してくるであろうか．消化器外科領域に限って考えると，まず大腸手術（大腸癌手術を含む）における腹腔鏡下手術が大きく普及，定着し，さらに良性疾患の手術は特別複雑なものを除き，内視鏡下に行われるようになるであろう．悪性疾患の手術では，腹腔鏡補助下手術，hand—assisted laparoscopic surgery（HALS）が積極的に導入されて普及が進むと思われる．これらの手術が普及すると，開腹手術と腹腔鏡下手術の境界がますますなくなってきて，modalityの1つというふうに考えられるようになるのではないだろうか．

基本情報

日本内視鏡外科学会雑誌
4巻1号
(1999年2月発行)

電子版ISSN：2186-6643 印刷版ISSN：1344-6703 日本内視鏡外科学会

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