臨床整形外科 52巻10号 (2017年10月)

視座

老年医学で思うこと 大鳥 精司
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 最近,老年医学という言葉をよく耳にする.特に平均寿命と健康寿命の差が男女ともに10年以上あり,いかにそのギャップを短縮させるかが国からの宿題となっている.その1つとして,整形外科的にはロコモティブシンドローム,内科的にはサルコペニア,フレイルの啓発がその最たるものである.先日参加した内科中心の日本老年医学会では,ほとんどの演題が,サルコペニア,フレイルで占められていたのには大変驚いたとともに,それぞれの学会の思惑は別としても,これらの領域への関心が高いことが覗える.

 整形外科において,骨・軟骨研究は以前から行われていたが,高齢者の筋に関した研究はあまり進んでこなかった.従来から,骨粗鬆症,筋減少は一見独立した疾患と考えられてきたが,最近になり,さまざまな疫学研究から両者の相似が報告されてきた.フィンランドの報告によると,筋減少を伴う女性はそうではない女性と比べて骨粗鬆症が13倍高く,握力(筋力)の低下群では骨粗鬆症が12倍多いとされた.また筋減少を伴う女性は,そうでない女性と比べて骨折が3倍多く,転倒が2倍多いとされる.この理由として,骨粗鬆症に関連するビタミンD受容体は筋にも存在し,欠乏するとtype II筋線維の萎縮をもたらし,ビタミンDの低下は,直接的に筋量低下をもたらすと報告された.

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背景:骨粗鬆症性椎体骨折(osteoporotic vertebral fracture:OVF)の保存療法では,偽関節と圧潰変形が問題となる.成績向上のために発生要因を検証する必要がある.

対象と方法:OVFに対し,MRIで早期診断を行い保存療法を行った261例330椎の治療成績を後ろ向きに評価し,予後不良因子を検討した.

結果:偽関節は認めなかったが,転倒・転落,T2低輝度広範型,前壁損傷,後壁損傷,胸腰椎移行部骨折は,圧潰進行の危険因子であった.

まとめ:早期診断・早期治療開始で偽関節は防げても圧潰が進む不安定型骨折があり,より適切な治療法の確立が望まれる.

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背景:橈骨遠位端骨折の比較的新しいX線パラメータであるteardrop angle(TDA)が,術後の手関節機能にいかに影響するかを調査した.

対象と方法:手術を行った橈骨遠位端関節内骨折18例を対象とした.関節外転位の影響を補正するためTDAからvolar tilt(VT)を減じた値(TDA-VT)と各種機能評価(DASHスコア,握力,手関節可動域)の相関を求めた.

結果:DASHスコアは術前のTDA-VTと有意に相関した.

まとめ:術前のTDA-VT値は関節内転位量を反映しているため,健側と比較して変化が大きいほど,術後の上肢機能低下が大きいことが明らかとなった.

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目的:本研究の目的は保存療法,手術療法を行った膝離断性骨軟骨炎(以下,OCD)各群の臨床所見,画像所見を比較検討することである.

対象と方法:OCD症例47例48膝を対象とした.対象を保存加療により治癒したC群,手術加療を要したOP群に分け,臨床所見,画像所見を比較した.

結果:骨端線閉鎖症例は有意にOP群が多かったが,標準化病変面積比に有意差は認められなかった.Cyst like lesion(CLL)はOP群に有意に多く,OP群では矢状断では中間部位が多く,冠状断では内顆が多かった.

まとめ:OCDにおいては,手術療法群ではCLLを多く認め,中間部位,内顆での病変が多く,慎重な経過観察が必要である.

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背景:近年,手軽に膝伸展筋力を測定できるようになり,ロコモティブシンドローム(ロコモ)の人は,筋力が弱いのかどうかを調査し,今後の介護予防,対策に役立てたい.

対象・方法:一般市民80名(男性7名,女性73名),平均72.1±6.0歳(58〜86歳)を対象に運動器検診を行った.「ロコモ度テスト」(立ち上がりテスト)で,ロコモティブシンドローム(ロコモ)群と正常群に分け,その2群間でbody mass index(BMI),握力,膝伸展筋力,踵骨骨密度を比較検討した.

結果:ロコモ群31名(38.8%),正常群49名(61.2%)であった.ロコモ群では年齢,BMIが高く,握力,膝伸展筋力が低かった.多変量解析では,年齢(p=0.01,オッズ比:1.14)と膝伸展筋力(p=0.01,オッズ比:0.01)が独立因子であった.

まとめ:ロコモと診断された人は,年齢が高く,年齢とは関係なく膝伸展筋力が低かった.

境界領域/知っておきたい

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はじめに

 整形外科医におけるアンチ・ドーピングの知識は,スポーツ選手をよく診る医師のみに必要なものと思われがちである.しかしながら昨今わが国では,ドーピング検査が行われる国際大会に参加する選手が年々多くなり,また国体においては2003年からドーピング検査が開始され,多くの中学・高校生選手も検査を受けているのが現状である.今後2020年の東京オリンピックに向け,わが国のアンチ・ドーピングに対する社会的関心はさらに高まるのは明らかであり,また世界的な動向としても,今後ドーピング検査があらゆる機会に増えていくのは必至と言われている.

 したがって,整形外科医のみならず全国各地域のどの科の医師においても,このような選手が来院した際の禁止薬物,申請書類などの知識はすでに不可欠と考えられる.

 本稿では整形外科医が知っておくべきアンチ・ドーピングの基本知識について解説する.

連載 慢性疼痛の治療戦略 治療法確立を目指して・15

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はじめに

 非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)が消化管粘膜傷害を惹起することが示されてから久しい.上部消化管傷害については発症機序の詳細が明らかにされており,その予防戦略もほぼ確立したと言ってよい.しかし,高齢者の増加に伴いますますNSAIDsの必要性が高まりつつあることに加え,必ずしもガイドラインに沿った診療が実臨床では行われていないため,いまなおNSAIDs服用に伴う消化管出血や消化性潰瘍が大きな問題となっている.本邦でも消化管傷害が少ないシクロオキシゲナーゼ(COX)2選択的阻害薬セレコキシブが使用可能となり,消化性潰瘍既往歴がある患者については消化性潰瘍再発予防にプロトンポンプ阻害薬(PPI)の併用が可能となったため,NSAIDs起因性消化管傷害の予防策が保険診療面でも整いつつある.一方で,PPI併用によっても予防できない小腸粘膜障害も明らかにされており,臨床的な課題となりつつある.本稿では,このようなNSAIDsによる上部・下部消化管傷害の実情とCOX-2選択的阻害薬を中心とした予防策を紹介する.

連載 慢性疼痛の治療戦略 治療法確立を目指して・16

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はじめに

 1876年,リウマチ熱に対してサリチンを用いた初めての治療報告がLancet誌に掲載され1),リウマチ性疾患治療への非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)時代が幕を開けた.1899年にアスピリンが発売されて以降,次々に新しいNSAIDsが開発されたが,NSAIDsの鎮痛,解熱,抗炎症および血小板凝集抑制作用がシクロオキシゲナーゼ(COX)阻害によるプロスタグランジン類(PGs)やトロンボキサン(TX)A2の生合成の抑制と判明したのは1971年になってからである2).NSAIDsの適応は拡大し,今や診療科を問わず頻用される薬剤となっている.

 副作用のないNSAIDsは存在しない.NSAIDs開発の歴史は副作用との戦いの歴史である.しかし,NSAIDsの使用による心血管系への影響については,ほとんど認知されていないのが現状であろう.本稿ではこれまでの報告をもとに,循環器内科医からみたNSAIDs使用における心血管系への留意点について述べてみたい.

連載 慢性疼痛の治療戦略 治療法確立を目指して・17

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はじめに

 急速に高齢化が進んだわが国では,変形性脊椎症,変形性関節症,および骨粗鬆症に伴う骨折など,加齢に伴う運動器疾患が増加している.高齢者の運動器疾患では,慢性の病態が多くを占め,長期的治療を要することが少なくない.一方,生活様式の欧米化に伴い,中高年の多くが何らかの生活習慣病を有しており,医療機関での治療を受けている.すなわち,加齢に伴う運動器疾患の治療対象となる患者の大部分は,肥満,高血圧症,脂質異常症,糖尿病などの生活習慣病患者でもある.したがって,運動器慢性痛に対する薬物療法では,生活習慣病に対して処方されている薬剤との相互作用に細心の注意を払う必要がある.

連載 慢性疼痛の治療戦略 治療法確立を目指して・18

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はじめに

 整形外科領域における疼痛治療には薬物療法として非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)が中心に用いられてきた.しかし,NSAIDsによる消化管障害や腎障害,十分な鎮痛効果が得られないなどから,副作用が少なく,もっと強力な鎮痛薬が待望されていた.そのような中で,Caチャネルα2δサブユニットリガンドであるプレガバリンが登場し,神経障害性疼痛と線維筋痛症に適応されている.さらに,トラマドールががん性疼痛だけでなく,慢性疼痛にも適応拡大された.また,トラマドールにアセトアミノフェンを配合した製剤も慢性疼痛に適応されている.さらに,ブプレノルフィン貼付剤が非オピオイドで治療困難な変形性関節症および腰痛に伴う慢性疼痛に,フェンタニル貼付剤も弱オピオイドで治療困難な中等度から強度の慢性疼痛に適応されている.これらの薬物は,米国で規制薬物として扱われているが,わが国ではブプレノルフィンとフェンタニルが向精神薬および麻薬取締法で規制されている.そこで,本稿ではこれらの薬物依存について述べる.

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目的:可溶性フィブリン(SF)値が脊椎手術施行後の深部静脈血栓症(DVT)スクリーニング検査として有用なのかを検討した.

方法と対象:前向き研究により脊椎手術121例を対象に,術後1日目・4日目にSF値測定,術後3〜5日目に下肢静脈エコーを行った.

結果:SF値は術後1日目と比較して,術後4日目で平均値は低下したが,上昇する症例のほうが多かった.SF値の推移は,出血量や手術侵襲の影響を受けていた.2例に下肢エコーでDVTを認めたが,それを推定するSF値の特徴は認めなかった.

まとめ:SF値は出血量,手術侵襲の影響を大きく受けることがわかった.DVTスクリーニング検査として,今回の測定方法では有用とは言えなかった.

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背景:上殿皮神経障害は腰痛患者の中で一定数を占めるとされているが,腰椎術後の患者にも本症が発症する可能性があると考えた.

対象と方法:1年間に腰椎後方手術を受けた185例を術前から前向きに調査した.

結果:術前から症状を持つ患者を25例(13.5%)認めた.術後新たに症状を発症した患者を46例(28.8%)認めた.固定術を行った患者で有意に発症率が高く,上殿皮神経ブロック注射2回までで半数以上の患者の症状が緩和された.

まとめ:腰椎後方手術後の腰痛は手術侵襲による創部痛だけでなく,術後上殿皮神経障害を合併した可能性があることを念頭に置くべきである.

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 患者は13歳,男子で,生下時にprune-belly症候群と診断された.9歳時に脊柱側弯症を指摘されて装具療法を開始したが,脊柱変形が進行したため当院を受診した.単純X線像で第5-12胸椎に58°の側弯と第8胸椎-第2腰椎に50°の後弯を認めた.骨は未成熟で今後の進行が予測されたため,椎弓根スクリューを用いた後方矯正固定術を行った.術後,側弯は25°,後弯は7°に矯正され,体幹バランスも良好であった.本疾患では腹壁欠損のため体幹バランス不良が生じやすいが,本例では良好な結果が得られた.

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 びまん性特発性骨増殖症(DISH)に合併した腰椎黄色靱帯骨化症(OLF)に対し内視鏡下椎弓切除術(MEL)を行い症状の改善を得た1例を経験した.症例は80歳男性で,MRIでL3/4,L4/5レベルの脊柱管狭窄を認め,CTでDISHによる広範な椎体癒合とL3/4,L4/5レベルの癒合途絶およびOLFを認めた.mobile segmentであるL3/4,L4/5レベルにおけるメカニカルストレスの集中がOLFを促進した可能性が推察された.MELを施行し良好な成績が得られた.MELは後方支持組織を温存し,低侵襲に除圧が可能であり,mobile segmentでの手術による不安定性の増大が懸念される本病態において有効な治療法と考えられる.

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 片側下肢の弛緩性筋力低下を呈し腰椎疾患を疑われて整形外科を受診したが,脳腫瘍が原因であった2例を経験したので報告する.症例は53歳女性および79歳男性で,主訴はともに片側下肢の脱力としびれであった.いずれの症例も頚椎から腰椎のMRIで異常所見はなく,頭部MRIで大脳鎌部に脳腫瘍を認めた.腫瘍摘出術が行われ,前者は髄膜腫,後者は異型性髄膜腫と病理診断された.頭蓋内病変により片側下肢の筋力低下を呈する病態を認識し,整形外科疾患として診断に至らない場合には頭蓋内病変を検索すべきである.

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 Linburg-Comstock syndromeにおいては,長母指屈筋腱と示指深指屈筋腱間に連結する破格腱により示指の独立伸展が妨げられる.破格腱は高い頻度で存在するが,痛みを来すことは非常に稀である.

 患者は19歳女性,右母指を屈曲すると示指は伸展不可能であった.術前画像診断はできなかったが,理学所見から上記病態を疑い,破格腱の切除術を施行した.術後,独立屈曲が可能となり,患者の満足を得た.

 本症例では巧緻運動障害のみが主訴であったが,破格腱の切除により症状が改善した.

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 先天性筋性斜頚の鎖骨変形として,胸鎖乳突筋起始部の肥大や骨棘形成を生じることがあり,稀に角状変形も来しうる.今回われわれは,6歳女児の重症例を経験した.著明な斜頚位と顔面非対称,可動域制限に加え,鎖骨の高度な角状変形と下顎骨偏位による交差咬合を伴っていた.斜頚手術として胸鎖乳突筋の上端切離と下端部分切除術を施行し,鎖骨角状変形は回復したが,交差咬合と顔面非対称は残存した.高度の筋性斜頚の場合,非対称性骨格変形として咬合不全を伴う口腔外科領域への注意も重要で,早期の斜頚手術が必要である.

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欧文目次

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 脊椎手術の多くは体の深部で行われるため,明瞭な術野を確保できるかが成功の鍵となる.大きな切開・展開をすれば視野はよくなるが患者への侵襲は増え,術後創部痛,脊椎不安定性の増悪,社会復帰の遅れなどの問題を生じる.いかに脊椎周辺組織を温存して低侵襲に手術を行い,これらの問題を解決するかが重要である.椎間板ヘルニアなどの脊椎疾患に対する低侵襲除圧手術としては長らく顕微鏡下手術がgold standardとされてきた.1990年代に本邦に内視鏡下手術が本格的に導入され,パイオニアの先生方の多大なるご努力があり,現在ではその手術数が全国で年間1万件を超える標準的な低侵襲脊椎手術になりつつある.本書の編者の𠮷田宗人先生(和歌山県立医大名誉教授)はそのようなパイオニアのお一人である.

 新しい手術手技の導入初期にはさまざまな技術的困難,手術機器,周辺機器の不備などの問題が存在するが,𠮷田先生はそれらの問題を1つひとつ解決され,脊椎内視鏡下手術を有効で安全なスタンダード手技として確立してこられた.本書には𠮷田先生とその門下の先生方が20年をかけて築いてこられた脊椎内視鏡下手術のポイントやコツが美しいシェーマとともに贅沢に詰め込まれている.内視鏡下手術に必要な解剖,手術機器のセットアップ法と取り扱い法などの基本から始まり,疾患ごとの応用手技(これも頚椎から腰仙椎,あるいは脊柱管内から外まで対象疾患が非常に多い!),さらには合併症対策と全てが網羅されている.読んでいてここをもっと具体的に知りたいと思ったところは,実際の手術動画で確認できるようになっており,心憎いまでの配慮がなされている.

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 「手術ができるようになるための秘訣は何か?」この問いに対する私の答えは,「正確な解剖学的知識を持つこと」である.しかし,この目的に叶う本をほとんど目にすることはない.それだけ外科医にとって重要な場面をわかりやすく示すことは困難なのである.

 このたび医学書院から上梓された『脊椎手術解剖アトラス』は,まさに手術を行う側の視点で書かれた指南書である.このような本はめったにないと言える.編集された菊地先生は,医師として駆け出しの頃,夜な夜な解剖学教室でご遺体と向き合い,脊椎病変の局所所見をつぶさに勉強されたとお聞きする.その時の知識が,その後発展したさまざまな画像所見を正確に読み解き,多くの症例の手術に活かされたであろうことは想像に難くない.

次号予告

あとがき 金谷 文則
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あとがき

 今年の関東地方は7月末までは水不足でしたが,8月に入ってから雹や雷を伴う異常気象が続き,8月も末になってようやく天候が落ち着いてきました.北朝鮮の8月25日先軍節のミサイル発射に続き,9月3日の水爆実験,15日の太平洋に向けたミサイル発射と米軍基地のある沖縄に在住している筆者としては北朝鮮の暴走を危惧しております.

 今月号の論述「骨粗鬆症性椎体骨折に対する保存療法の予後不良因子の検討」は優れた臨床研究であり,受傷機転として転倒・転落,T2低濃度広範囲型,椎体の前壁損傷,後壁損傷や胸腰椎移行部骨折が圧潰進行の危険因子であることを示しました.「橈骨遠位端骨折におけるteardrop angleと手関節機能との関連性」では術前のTDA-VT(volar tilt)が関節内転位量を反映しており,DASHスコアと有意に相関すること述べており,今後は術後TDA-VTとDASHスコアの関係を検討していただきたいと考えております.「膝離断性骨軟骨炎の保存療法群,手術療法群における臨床所見,画像所見の比較」ではMRIにおけるcyst like lesion(CLL)が手術群に多かったことから,CLLを伴う中間部位・内顆病変は慎重な経過観察が必要な可能性を示唆しています.「調査報告」では一般市民を対象とした運動器検診でロコモの有病率が38.8%と高く,そして高齢で膝伸展力が弱いとの結果を示しています.

基本情報

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臨床整形外科
52巻10号 (2017年10月)
電子版ISSN:1882-1286 印刷版ISSN:0557-0433 医学書院

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