胃と腸 52巻10号 (2017年9月)

今月の主題 胃粘膜下腫瘍の診断と治療

序説

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 胃粘膜下腫瘍という名称は,「消化器内視鏡用語集」1)の定義では“粘膜よりも下方に存在する壁内病変により粘膜が挙上されて生じた隆起の総称”とされており,1930年代〜1940年代初頭にComfort2),Knetsch3),Scottら4),Schindlerら5),Casselら6)が胃の脂肪腫,胃線維腫,平滑筋腫などにsubmucosal tumor,submucous tumorなどの言葉を用いたことに端を発している.本邦では赤沢,信田ら7)が“手術前,胃粘膜下良性腫瘍と診断しえた胃脂肪腫の治験例”を報告したのが,胃粘膜下腫瘍という臨床診断名を用いた最初の報告であり,その診断については,1964年に,信田ら8)が当時の知見をまとめてTable 1の通り診断基準を定めている.

 X線検査,内視鏡検査において,粘膜下腫瘍(submucosal tumor ; SMT)の診断は比較的容易である.しかしながら,実際にはSMTのみならずSMT様の形態を呈するさまざまな疾患(Table 2)との鑑別診断が必要であり,おのおのの疾患についての形態学的特徴を十分に理解しておく必要がある.

主題

胃粘膜下腫瘍の病理診断 二村 聡
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要旨●胃粘膜下腫瘍の基本形は,病巣の主座を粘膜下層に置き,周囲粘膜と同様の粘膜によって被覆された,半球状ないし球状の隆起である.胃粘膜下腫瘍は良性から悪性までさまざまな病型・組織型を包括している.実臨床では,粘膜下腫瘍の良・悪性の診断が要求されるが,少量の生検組織では診断に苦慮する.病理医は肉眼形態や臨床情報を参考にしつつ,免疫染色などの補助手段を併用し,病理診断の精度向上を目指す一方で,臨床家は挫滅のない良質かつ十分量の組織を採取することが重要である.

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要旨●胃粘膜下腫瘍(SMT)におけるX線画像の意義はCT画像では描出困難な表面性状や立ち上がりなどの詳細な情報を付加できること,内視鏡では困難な腫瘤の全体像や位置関係を把握できる点にある.画像所見は腫瘤のoriginとなる層,大きさ,硬さ,発育方向などにより異なってくる.SMTの形態をとる病変は多岐にわたるが発生部位,多発の有無,立ち上がり,大きさ,頂部の陥凹などの表面性状,硬さなどに注目して読影していけばある程度まで鑑別を絞ることができる.SMT様の形態をとる上皮性腫瘍では腫瘍の構成要素のなかに上皮性腫瘍の所見を探すことがポイントである.

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要旨●胃粘膜下腫瘍は上部消化管内視鏡検査において偶然発見されることが多く,その内容は平滑筋腫やGISTなどの間葉系腫瘍から脂肪腫,囊胞性病変まで多岐にわたる.粘膜下腫瘍様の隆起を発見した際には,まず壁外性の圧迫によるものを除外した後に,形状や部位,大きさ,色調,陥凹や潰瘍形成の有無,硬さ,単発/多発性について観察する.通常内視鏡観察である程度の鑑別を行った後にEUSを行う.EUSでは腫瘍の主座やエコーレベル,エコーパターンに留意して観察を行う.

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要旨●胃粘膜下腫瘍の診断におけるCTとMRIの有用性について代表的疾患を提示しながら概説した.GISTは胃体部に多く,管腔外に発育し腫瘍内に出血・壊死・囊胞変性を反映した低吸収域をみることが多い.神経鞘腫は境界明瞭な卵型を呈し管外性発育を示す.造影パターンは均一で平衡相に向けて漸増型の増強効果を示す.グロームス腫瘍は胃前庭部に好発し,門脈や脾臓と同様の強く遷延する造影増強パターンを示す.迷入膵は胃幽門前部の大彎に中心陥凹を伴う粘膜下腫瘤を呈する.造影CTでは他病変と比較して病変部の粘膜が高い増強効果を示し,長径/短径比が1.4以上のことが多い.CTとMRIは拡がり診断に役立つのみならず,局在・進展方向・造影パターン・内部性状などの所見を組み合わせることで病理学的診断に迫ることができる.

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要旨●胃粘膜下腫瘍(SEL)の組織生検は,gastrointestinal stromal tumorの概念の確立とともに重要視されるようになった.簡便な生検法としてボーリング生検があるが,診断能の低さが問題であった.そこに,超音波内視鏡下穿刺吸引生検(EUS-FNA)が登場し,現在ではSELの組織生検の第一選択とされている.EUS-FNAは,超音波内視鏡ガイド下に腫瘍を確実に穿刺できる点で優れており,専用スコープや穿刺針の開発もあり,90%以上の診断能を得ることができるようになった.また,近年は開窓生検法も施行されている.本稿では,EUS-FNAの手技の基本とコツを中心に,ボーリング生検や開窓生検法についても紹介する.

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要旨●腹腔鏡・内視鏡合同手術(LECS)は,内視鏡と腹腔鏡により至適な胃切除範囲を決定し,最小限の切除と縫合閉鎖を行う術式である.2014年に胃局所切除術の亜型として保険収載され,国内外に普及しつつある.従来の胃局所切除術と比較し,術後の変形や狭窄が懸念される噴門や幽門輪近傍の病変にて利点が特に発揮されると考える.近年では,inverted LECS,closed LECS,CLEAN-NET,NEWSなどの悪性腫瘍に対するLECS関連手技が開発されており,早期胃癌治療への究極の低侵襲手術として期待されている.

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要旨●2004年2月〜2016年1月までの12年間に,筆者が経験した胃IFPは14症例14病変であった.粘膜固有層を中心に発育するIFPは山田・福富分類II〜IV型を呈することが多く,隆起径に比べて立ち上がりが急峻であった.一方,粘膜下層中心に発育するものは山田・福富分類I型でSMTを呈した.粘膜筋板を中心として腫瘤の存在する位置や量的多寡に応じて形態が異なると言える.隆起中央の近接観察では,表面構造に発赤調でわずかな窩間部の開大所見や腺管密度の上昇,隆起中央の瘢痕などの所見を認めた.以上より,胃IFPでは亀頭様外観はむしろまれであり,前述した内視鏡的所見に着目することにより,特徴のない隆起性病変においても病変発見時にIFPである可能性を強く疑う契機となる.

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要旨●患者は40歳代,女性.健診にて軽度の貧血を指摘され,前医にて上部消化管内視鏡検査を受けたところ,胃前庭部後壁に粘膜下腫瘍様の隆起性病変を指摘された.半球状の形態を呈し,病変中心に潰瘍を形成していた.生検にて印環細胞癌が検出され,20XX年10月に精査加療目的で当院へ紹介された.拡大内視鏡所見では,隆起の表面は大部分が非腫瘍粘膜に覆われていたが,病変中心部の潰瘍辺縁とその近傍の小びらんには血管の口径不同を認めた.超音波内視鏡検査では,辺縁不明瞭なびまん性の壁肥厚を呈していた.背景粘膜に萎縮はなく,Helicobacter pylori未感染と考えられた.幽門側胃切除術を施行し,病理組織学的には未分化型腺癌が粘膜内から漿膜下まで浸潤し,静脈侵襲を認めたが,リンパ管侵襲やリンパ節転移はみられなかった.

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要旨●患者は60歳代,女性.特に症状はなく,対策型胃X線検診を受け,胃体下部大彎に頂部にニッシェを伴う大きさ2cm弱の粘膜下腫瘍様隆起を認めた.撮影技師が再現性の有無および質的診断を目的に追加撮影を行った.読影医師はニッシェの肛門側辺縁に淡い陰影斑を認めたことから,上皮性腫瘍の可能性が考えられ,読影基準カテゴリー4(癌疑い)と診断し要精検となった.通常内視鏡検査では頂部に潰瘍を伴う粘膜下腫瘍で,インジゴカルミン色素撒布像では周囲の粘膜不整が明瞭となり,NBI拡大内視鏡検査では,潰瘍周囲に不整腺管を認めた.幽門輪温存幽門側胃切除術を施行.病理組織診断では,乳頭腺癌が下方へ圧排性に浸潤発育し,粘膜下腫瘍様隆起を呈していた.また,潰瘍の肛門側辺縁に高分化腺癌の存在を認めた.病理組織診断はpType 0-I+III+IIc,T1b2(SM2,4,750μm),16×11×4mm,pap>tub1>tub2,gastric foveolar type,ly1,v0,pN1(1/34)であった.

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要旨●患者は50歳代,男性.検診の上部消化管内視鏡検査にて胃角部前壁に約10mm大のSMTを認めた.超音波内視鏡(EUS)では比較的均一な低エコー腫瘤であり,その中央部に楕円形で高エコー輝度の構造物が確認された.11か月前には異常を認めないことが確認されたが診断に至らず,確定診断目的にESDを施行した.粘膜下層に寄生虫とみられる線状の異物を認め,密な炎症細胞浸潤とリンパ濾胞から成る腫瘤を認めた.無症状であったことから緩和型の胃アニサキス症による好酸球性肉芽腫と最終診断された.EUSで認めたcentral hyperechogramは胃アニサキス好酸球性肉芽腫の特徴的所見とされており,これを認識することはunnecessary surgeryを防ぐためにも極めて重要と考えられる.

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要旨●患者は60歳代,男性.近医にて6年間経過観察し,増大を認め,胃粘膜下腫瘍の精査のため当科に紹介となった.胃体下部前壁に径30mm大の立ち上がりがなだらかな粘膜下腫瘍を認め,表面は正常粘膜に覆われていた.超音波内視鏡検査では,第2〜3層に主座を置く低エコーの腫瘤を認め,内部に無エコーを伴う線状エコーを認めた.第一に異所性膵を疑い,全生検目的にてESDを施行した.病理組織学的検索では,表層は正常粘膜に被覆され,粘膜下層に小型〜中型の異型リンパ球がびまん性に増殖し,一部に結合組織を認めた.免疫組織化学的検索では,異型リンパ球はCD20,CD79aを発現しており,胃MALTリンパ腫と診断した.ESD施行後より3年経過し,現在再発なく経過中である.

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要旨●患者は50歳代,男性.検診の上部消化管X線検査で腫瘍性病変を指摘され,当院を紹介され受診した.上部消化管内視鏡検査により,胃体上部小彎後壁に25mm大のdelleを伴う粘膜下腫瘍(SMT)を認めた.超音波内視鏡検査では,第4層を主座とし,内部は不均一な低エコーを呈し,ドプラーでは病変内に比較的太い血管を描出した.固有筋層由来のGISTを疑い,非穿孔式内視鏡的胃壁内反切除術(NEWS)で一括切除したが病理組織学的所見は胃迷入膵であった.胃迷入膵は一般的には胃前庭部に発生する開口部様の浅い陥凹を伴うSMTの形態を呈するが,胃体部での発生も散見される.局在および内視鏡診断からGISTとの鑑別が困難であった1例を経験したため報告する.

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患者

 50歳代,女性.

家族歴

 なし.

既往歴

 甲状腺機能低下症,右卵管水腫,子宮筋腫(子宮全摘術),更年期障害.

現病歴

 スクリーニング目的に,上部消化管内視鏡検査を施行され,胃体中部大彎前壁に褪色調陥凹性病変を認めた(Fig.1).肛門側より1か所生検を施行した.

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要旨●患者は60歳代,男性.2010年より悪性貧血の診断で当院内科外来に通院中,スクリーニング目的で施行した上部消化管内視鏡検査にて胃体部の高度萎縮と胃体下部前壁に平坦隆起性病変を認めた.病変は表面に血管透見像を伴う褪色調の腫瘍で,NBI併用拡大観察では病変に一致して不整な網目状構造を形成した異常血管を認めた.病変に対してESDを施行し,胃底腺に類似した腫瘍腺管から成る高分化型腺癌の所見を認めた.免疫組織化学的所見では腫瘍の大部分でpepsinogen I,MUC6が陽性で,CD10も軽度陽性を示した.表層にはMUC5AC陽性の腺窩上皮に類似した分化を呈する腫瘍が露出しており,いわゆる胃底腺粘膜型胃癌の所見であった.腫瘍の深部にECMを認め,抗胃壁細胞抗体,抗内因子抗体が陽性,血性ガストリン高値であることからA型胃炎に合併した胃底腺粘膜型胃癌と最終的に診断した.

早期胃癌研究会

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 2016年11月の早期胃癌研究会は2016年11月16日(水)に笹川記念会館2F国際会議場で開催された.司会は吉永(国立がん研究センター中央病院内視鏡科)と松本(岩手医科大学医学部内科学講座消化器内科消化管分野),病理は大倉(PCL JAPAN病理・細胞診センター川越ラボ)が担当した.画像診断教育レクチャーは,九嶋〔滋賀医科大学医学部臨床検査医学講座(附属病院病理診断科)〕が「臨床医が知っておくべき病理 その2【胃】良性ポリープと腺腫」のテーマで行った.

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 「胃と腸」第52巻5号「図説『胃と腸』所見用語集2017」ですが,586頁の「インゼル,聖域」は,似て非なるものを同一のものとして紹介してあり,用語の“歴史”を無視した大きな誤りと考えます.しかも,このままでは,あたかも「用語集」として,若い先生方には“辞書”といったレベルで信用されるということで,ぜひにも,ご訂正をお願いしたいと存じます.「胃と腸」誌面で,きちんと訂正記事を載せていただかないと,将来に禍根を残すことになると危惧しております.

 「インゼル」は,本文中の内容でよく,「島状粘膜遺残」もしくは「島状粘膜残存」で,その成り立ちから病変の辺縁部に存在するという特徴があります.

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欧文目次

「今月の症例」症例募集

早期胃癌研究会 症例募集

学会・研究会ご案内

次号予告

編集後記 長浜 隆司
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 本号の主題「胃粘膜下腫瘍の診断と治療」を小澤,二村,長浜の3名で企画した.

 X線,内視鏡検査において,粘膜下腫瘍の発見は比較的容易である.しかしながら,実際にその診断を下すためには非上皮性良性腫瘍,非上皮性悪性腫瘍,上皮性良性腫瘍,上皮性悪性腫瘍と粘膜下腫瘍様の形態を呈するさまざまな疾患の鑑別診断が必要となる.そこで本特集では術前画像診断がどこまで迫れるのか,EUS-FNA(endoscopic ultrasonography-guided fine needle aspiration)を中心にした術前病理診断の方法,組織診断,また,正確な術前診断を受けての治療のストラテジーを明確にすることを目的とした.

基本情報

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胃と腸
52巻10号 (2017年9月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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