胃と腸 5巻4号 (1970年4月)

今月の主題 胆のう胆道疾患診断法の最近の進歩

綜説

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はじめに

 排泄性胆囊胆道造影法1)は経口性造影剤Telepaque(1949年),および静注性造影剤Biligrafin(1953年)などの,いわゆる3基ヨードの造影剤が導入されてから,胆囊疾患の診断は飛躍的に向上した2)3).そして,これら造影剤による造影法,撮影法については枚挙にいとまなく,今日まで10数年を経過した.

 本邦では,Telepaque4)~6)以後,Telidax(1953年)7)8),Osbil(1959年)9)10),Orabilix(1959年)11),Biloptin(1958年)12),Morpaque(1969年)など種々の造影剤が現われたが,現在主に用いられているのは,Telepaque,Osbil,Biloptinである.

 一方,静注性造影剤としては,当初20%のBiligrafin13)14)であったが,間もなく30%および50%のものが開発され,現在に至っている.

 その後,Bilivistan(1964年)15)が,試験的に用いられたが,胆道の造影時間が延長されるという特長がありながら,筆者の使用経験からも,やや副作用の点でBiligrafinより強く,まだ一般に供せられていないものと思われる.

 さて,以上述べた造影剤を駆使して,診断を高めるべく種々の造影法が行なわれているが,100%の診断を下すのは容易でなく,特に造影陰性例に対しては,術中に診断が決定される症例も稀ではない.

 したがって,排泄性胆囊胆道造影法以外の方法,すなわち,経皮的胆囊胆管造影法16)17),あるいは術中胆囊造影法,腹腔鏡18)による造影法などに加えて超音波診断法19)も行なわれ,これらを総合して確定診断への努力がなされて来たわけである.

 筆者は昭和35年より9年間に3,639例の胆囊造影を,主としてBiloptin Biligrafin併用造影法20)で行なって来たが,その間,各種造影剤による造影法を試み2,3の知見を得たのでここに報告し,排泄性胆囊胆道造影法の最近の進歩として述べる.

経皮的胆道造影法 窪田 博吉
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はじめに

 始めに胆道のX線診断はどうあるべきかという問題を提起したい.筆者の見る所では,胆道のX線診断の現況は胃のそれと比較して甚だ見劣りするようである.その落差は日常シヤウカステンの前に歴然と見られる.片や胃粘膜の僅かな隆起や陥凹が明瞭に出ている写真を前にして,小さな斑点や細かい線の交錯の持つ意義が解読されているのに対して,こちらは,これが胆囊の影であろうか,これは胆管であろうかというような議論に熱中している.これではその差は拡がるだけであろう.

 その上悪いことに,経口法とその変法,経静脈法とその変法,さらに経皮的造影法というように幾つかの手段があって,それぞれに長所短所があるにも拘らず,そのうちの一つしか使わないという風潮がある,経口法の信奉者は経静脈法の副作用を恐れてビリグラフィンを注射しようとしない.経静脈法を駆使する人々も経皮的造影に進もうとしない.したがって,経静脈法ですべてを解決しようとして,シヤウカステンの前でああでもないこうでもないという仕儀となる.これが誰の眼にも見える点や線を議論する立場との問にある落差であると思う.X線診断というものは明瞭に見えている点や線―この場合医学的知識がなくても―これらの点や線が見えるか見えないかという判断を基準にして成立するという考え方に立っての話である.胃のX線診断はまきにこのレベルで行なわれている.したがって胃のX線診断のレベルに早く追いつきたいならば,まず誰にでも見える影を出すことが第1歩であろう.

 だからといって筆者は,経口法や経静脈法がだめだといっているわけではない.経口法で明瞭な像が出る場合のあることを否定するのでもないし,経静脈法で明瞭に所見を出すことができる範囲のあることも知っている.問題は,その能力を超えてしま一,ている場合に無理をすることである.経口法で影が淡くて読影に困難を感じたり,経静脈法でも良い像が出ていなかったら,そしてそれ以上のことをしたくないならば,その患者の診断についての権利をもっと良く現わせるものに譲るべきだと思う.筆者は経口法も経静脈法も経皮的造影も十分使いこなしているつもりである.そして,経皮的造影が先に述べた胃の診断に匹敵できる誰一の方法であると考えている.

 最初にこういう問題を提起し,それについての批判は待つとして本論に入る.本来ならば歴史的な考察から出発して,方法,成績と進むのが筋道であるが,最近本法の手技の細部について質問を受けるし,また今まで書いたものでは1),これらの要求に応えていないので,まず方法から述べて見る.

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はじめに

 近年,超音波を用いる検査法を各科領域の各種疾患診断に応用しようとする研究が盛んに進められ,頭蓋内疾患とくに頭部外傷における頭蓋内血腫の有無のスクリーニング検査,乳腺腫瘍診断,さらに産科領域における胎児に関する種々の計測,診断などに臨床的にも優れた成績を示すようになってきた.

 数多い情報の処理方法として,その定量化,記号化が進められる一方,豊富な情報を提供する映像が再び各方面において盛んに研究されるようになってきた.

 医学の領域においても,生体内部構造の映像化は診断のために非常に重要であり,X線検査法,シンチグラフイ,サーモグラフィなどにおいて目覚しい進歩がみられている.一方,超音波という波動も用い方によってはこれらの方法と同様に生体構造の映像法の手段として充分利用でき,しかも同時に超音波を用いることによる種々の特徴や利点があることも判明してきた.

 この超音波診断法が,本論文の主題である胆囊胆道疾患の診断に応用できる可能性があるかどうかが検討されるのは,一応当然の趨勢といえよう.しかし,この領域の診断法としては本特集にも紹介されているように,X線検査法のみについてみても排泄性または経皮的胆囊胆道造影法などがすばらしい進歩を遂げ,診断成績も向上している現状において,超音波診断法まで用いる理由はどこにあるかという疑問がまず生じてくるであろう.もし用いるとすれば,超音波診断法自体には一般的について種々の特徴利点はあるものの,胆囊胆道疾患診断に用いる揚合,種々のX線造影法でも診断困難な症例に果して有効であるかということが,命題の1つとして課せられることになる.結論的にいうならば現在の超音波診断は装置の面でも超音波像の分解能がなお不充分であり,さらに像の判定方法にも問題を残しているなどの欠点はあるものの,臨床的に使用してみてこの領域の診断法としていくつかの利点も見出されているので,筆者の経験を中心に述べることとする.

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 常岡 今日は排泄性の胆のう,胆道の造影法のことについていろいろお話願いたいと思います.顧みますと戦前はいろいろ苦労して胆のうの造影をやったわけですが,戦後は新しい種々の薬剤が開発されて,それにより胆のうはもとより,胆道の造影にも成功しているわけです,しかしそういった検査が普及している半面,まだそれでは十分でない,いろいろの問題があると思います.そういう点をとりあげて,ここでいろいろ検討していただければありがたいと思います.

 白壁 まず胆のうとか胆道の造影というものが臨床上はいかに重要であるかというような点につきまして,中島先生,口火を切っていただけますか.

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症例

 患者:52歳 男

 主訴:上腹部膨満感

 既往歴:42歳のとき急性虫垂炎で虫垂切除ならびに右鼠蹊ヘルニヤの手術をうけている.

 家族歴:父が胃癌で死亡している.

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はじめに

 現在では,早期胃癌の診断は日常茶飯事のことになりっっあるが,そのなかでとくにⅡb型早期胃癌の診断はまだ難かしい点が多い.筆者らは,最近内視鏡検査で異常な発赤としてとらえられ,生検で癌と診断し得た4×4mmの微小Ⅱbを経験したので報告する.この症例は病理肉眼像でも病変を指摘することは困難であり,現在の胃癌診断の限界を示すと思われる.この症例が今後のⅡb型早期胃癌に対する診断の糸口ともなり,癌発生問題への一助となることを期待している.

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はじめに

 この症例は,1969年9月の早期胃癌研究会に発表する機会を頂き,諸先生から種々御教示を頂いた.早期胃癌の存在する部位と病型のいずれからいっても臨床診断は比較的容易である症例である.

 しかし,典型的な症例をもっとも典型的に描写するためのX線検査,内視鏡検査上の核心をよみとって頂ければ幸いである.

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はじめに

 胆道疾患の診断にX線診断法の果す役割は非常に大きい.しかし,“胆のう造影法”と言いならわされているように,ややもすると胆のう病変の診断が主な対象とされてきた.これには,胆のう病変の診断に長所をもっ経口造影法が長いあいだ応用されてきた歴史的背景もある.

 最近では経静脈造影剤(Biligrafin)が広く応用されるようになり,胆のうと胆管を併せて診断することが一般化されてきた.したがって現在では胆道造影法ないしは胆のう・胆管造影法という表現が適切であり,撮影術式,造影法,読影法などもこれまでの胆のう造影法と違った内容とならざるを得ない.本文では経静脈造影法による胆のう胆管の読みにっいて述べる.

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 近年,わが国において胃癌の早期発見の重要性が強調されると共に,その診断技法として胃ファイバースコープ(F.G.S.)の発達,普及はめざましく,従来の硬性胃鏡に代って胃疾患診断に多大の貢献をなしてきた.

 その普及と共に,この器械の取り扱い方がその耐久性の面から問題となるところであるが,筆者らが,昭和37年来,約20,000例の胃ファイバースコープ検査の経験から考えると,検査施行中はもとより,検査終了後洗滌操作,保存,格納などの段階でっまらぬ毀損を生じた場合,また生じる可能性をしばしば経験しており,特に不馴れな助手を使って行なわせる際には痛感させられることである.この対策として,安全で,適切な操作法が工夫されるのが望まれるところであるが,筆者らが以上の観点から最近行なっている検査終了後の処理法にっいて述べ,諸家の御参考に供したいと思う.

診断の手ほどき

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はじめに

 陥凹性早期癌が,X線と内視鏡の検査によって診断できるかどうかは,要するにⅡcの所見が正確につかまえられているか否かにかかっているといえる.

 ところで最近の1つの傾向として,早期癌もだんだん小胃癌として発見し診断する方向に努力が傾注されて来ているが,たとえ微小胃癌でも陥凹型であり,上記の二検査法のみで診断する限りにおいては,Ⅱc部の描写が性状診断の鍵であることに変りはない.

 そこで今回は,集中する粘膜ひだの故に存在診断はそう困難ではないが,狭いⅡcの故に鑑別診断一ヒ極めて困難を感ずる小さなⅢ+(Ⅱc)例について考えてみたい.

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欧文目次

編集後記 竹本 忠良
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 「胃と腸」5巻4号をおとどけする.消化器関係の主要学会が1カ月早く終了したので,今年は久方ぶりにゆっくりと春を満喫できるかもしれない.毎年,学会シーズンになると,前の号を読み終らないうちに次の号がとどいたりして,机の上にきれいな雑誌が重なりがちであるが,この雑誌だけは隅々まで読んで,すぐ明日の診療に生かしてゆきたいと思っている.

 本号では胆囊・胆管造影法に主焦点がおかれている.松本,窪田,大藤,和賀井の各先生は,いずれの方も,この領域のパイオニアとしてながい苦労を重ねられた方々で,たいへんすぐれた論文で,格調も高い.良い論文は緒言から生々していて,それに魅了されてずっと最後まで読ませるだけの力をもっているものだ.春の学会で白壁教授,穴沢助教授司会の「膵胆系の臨床検査法」というシンポジウムが行なわれた一方,近藤教授,芦沢教授司会の「十二指腸の内視鏡」では内視鏡的膵胆管造影法の成長ぶりが披露されたあとだけに印象深いと思う.

基本情報

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胃と腸
5巻4号 (1970年4月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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