胃と腸 46巻8号 (2011年7月)

今月の主題 食道の炎症性疾患

序説

食道の炎症性疾患 幕内 博康
  • 文献概要を表示

はじめに

 今回,“食道の炎症性疾患”が特集として取り上げられたことは画期的である.食道癌については,日常臨床で消化器科医の関心を集めており,癌との鑑別という意味でのみ“食道の炎症性疾患”が認識されていたのではないだろうか.改めて,“食道の炎症性疾患”についてその病理診断,X線診断,内視鏡診断,などの面から総合的に検討することは興味深く,消化器科医にとって有意義な特集と思われる.

 さて,“食道の炎症性疾患”で最も頻度が高く,日常臨床上遭遇することが多いのは逆流性食道炎である.そのほかのものは極めて頻度が低いが,時に臨床医を悩ませるものであり,薬剤性食道炎や食道熱傷,腐食性食道炎,感染性食道炎(カンジダ,ヘルペス,サイトメガロウイルスなど),自己免疫性疾患に伴う食道炎(Crohn病,Behçet病,強皮症,天疱瘡など),アレルギー性食道炎(好酸球性食道炎),などが挙げられる.これら食道の炎症性疾患について,その大要がご理解いただければ幸いである.

  • 文献概要を表示

要旨 逆流性食道炎あるいは胃食道逆流症(gastroesophageal reflux disease ; GERD)の診断時には,自覚症状,括約筋機能や食道内pHモニタリングなど逆流の証明,内視鏡所見とともに,病理像による評価がなされる.逆流性食道炎にみられる代表的所見は,balloon cellsの出現,粘膜固有層乳頭における毛細血管の拡張やその周囲の出血,粘膜固有層乳頭の延長,粘膜固有層ないし粘膜上皮内の好中球・好酸球・リンパ球浸潤,基底細胞層の肥厚,細胞間隙の拡大などである.これらは逆流性食道炎に特異的な所見ではなく,他の食道炎や程度の軽いものでは正常組織でも認められるものである.また逆流性食道炎は可逆性病変であり,炎症の時期,程度,採取部位によって,その病理組織像は異なる.したがって,逆流性食道炎は病理組織像のみから診断することは困難であり,臨床的・病理学的な総合的診断を下し,病態を把握することが重要である.

  • 文献概要を表示

要旨 食道外科切除材料を用い,食道胃接合部(esophagogastric junction ; EGJ)を病理形態学的に観察し,食道胃接合部病変の初期病変を解明した.食道癌にて切除された外科材料のうち,EGJに癌浸潤を認めない172例を検討し,隆起性病変が13例(7.6%)に,陥凹性病変が11例(6.4%)に認められた.隆起性病変は,上皮過形成に伴うものと,炎症性変化に伴うもの,Barrett食道に伴うものの3つに分類された.また,上皮過形成に伴うものは,上皮成分が重層扁平上皮の肥厚を呈するものと,腺窩上皮の過形成を呈するものに分類され,13例中8例(61.5%)に認められた.重層扁平上皮の過形成に伴うものは乳頭腫の初期病変,そして,腺窩上皮の過形成に伴う上皮過形成,および,炎症性変化に伴うものは炎症性ポリープの初期病変と考えられた.陥凹性病変は,Barrett食道に伴うものと,周囲上皮の過形成に伴うものと,潰瘍に伴うものの3つに分類された.Barrett食道に伴うものは6例(54.5%)に認めた.Barrett食道は,隆起性病変,陥凹性病変ともに,化生円柱上皮の未熟な初期段階の変化を認め,SSBE(short segment Barrett esophagus)の初期病変と考えられた.また,周囲上皮の過形成に伴うものと,潰瘍に伴うものは,びらん,間質の異型などの変化を認め,周囲上皮と比較して相対的な陥凹を呈するという特徴を認めた.

  • 文献概要を表示

要旨 感染性食道炎と診断された127例の組織検体を用いて,その病理学的特徴を検討した.病原体の内訳は,カンジダ110例,単純ヘルペスウイルス10例,サイトメガロウイルス6例,結核菌1例であった.まず,病巣の臓器分布をみると,カンジダと単純ヘルペスウイルスは食道に限局することが多かったが,サイトメガロウイルスは食道の他に胃腸管や全身諸臓器にも病変を形成していた.次に,肉眼像をみるとカンジダは黄白色調の苔状隆起を,単純ヘルペスウイルスとサイトメガロウイルスは種々の大きさと形状のびらん・潰瘍を形成していた.そして,組織像をみると,カンジダと単純ヘルペスウイルスは重層扁平上皮に,サイトメガロウイルスは間葉系細胞に高頻度に見い出され,いずれのウイルスも封入体を形成していた.これらの特徴を踏まえ,さらに基礎疾患や薬歴などの患者情報を参考にして,病理検体を丁寧に検索すれば,より確かな診断に近づくことが可能と考えられた.

  • 文献概要を表示

要旨 逆流性食道炎を中心に,食道・胃接合部における炎症性病変と腫瘍性病変との鑑別診断について検討した.ロサンゼルス分類(LA分類)Grade Bに相当する5mm以上のびらんを伴う食道炎はX線的に描出可能であった.しかし,5mm以下のGrade Aでは空気量の調節など撮影条件を工夫しないと容易には描出できなかった.食道・胃接合部において,隆起や陥凹を伴う病変に遭遇した場合には,隆起性病変では隆起の辺縁不整の有無,隆起表面の凹凸不整や陥凹の有無が鑑別の手がかりとなり,陥凹性病変に関しては陥凹境界の明瞭さ,辺縁不整の有無,辺縁隆起の有無などが鑑別点と考えられた.変形,狭窄を伴う病変では,変形の辺縁像に不整や二重線を伴うかどうか,また変形,狭窄の周囲に粘膜不整がみられるかどうかが鑑別点であった.この部位の診断ではBarrett食道も考慮に入れて病変の背景粘膜を把握することが重要であり,そのためにはSCJ(squamocolumnar junction)の描出とEGJ(esophagogastric junction)の同定が必要となるため,良質な二重造影によって,病変部だけでなく,その周囲粘膜も多角的にとらえる姿勢が大切である.

  • 文献概要を表示

要旨 逆流性食道炎(RE)の内視鏡分類としてロサンゼルス(LA)分類が一般的に用いられている.欧米から,このLA分類による重症度と逆流症状は相関するとの報告があるが,通常,その関連性は乏しいとされる.筆者らの検討でも,症状を伴わない無症候性REを28.3%に認め,LA分類の重症度別にみても,無症候性と症候性の頻度に差を認めないことが明らかとなった.本邦では,明らかな粘膜傷害を伴わない発赤や白濁所見をminimal changeとしてLA分類に加え,改変版LA分類として汎用されている.しかし,このminimal changeの診断一致率は非常に低く(κ値=0.033),interobserver variationを認めた.さらに,3例の同一症例での検討でもintraobserver variationを認めた.minimal changeの診断には,画像強調内視鏡観察が有用とされ,今後の展開が期待される.

  • 文献概要を表示

要旨 食道胃接合部には発赤や出血,陥凹,隆起,狭窄など,様々な病変が発生する.また,食道胃接合部には扁平上皮癌と腺癌の両方が発生し得るため,その鑑別診断は非常に複雑である.炎症が強い時期に採取された生検では炎症異型が強いため,組織学的な診断が困難なことがある.したがって,むやみに生検を繰り返しても正診に至ることは難しい.内視鏡医はPPI投与後に拡大内視鏡を用いて再検する配慮が求められる.その際,PPIを投与すると炎症は治まるが,癌が扁平上皮に覆われることがあるため,扁平上皮下の所見を追究する努力が必要である.本稿では炎症性ポリープ,乳頭腫,びらん,露出型食道噴門腺,Barrett食道癌を提示し,食道胃接合部癌との鑑別を解説した.

  • 文献概要を表示

要旨 2004年8月から2010年8月までの6年間に施行した上部消化管内視鏡検査46,816例中,病理組織学的にヘルペスウイルス,サイトメガロウイルス,カンジダのいずれかの診断がなされた食道炎を対象に検討した.ヘルペス食道炎は7例(0.015%),サイトメガロウイルス食道病変は25例(0.053%),治療を要するKodsiらによる内視鏡的重症度分類のGrade II以上の食道カンジダ症は30例(0.064%)であった。ヘルペス食道炎の内視鏡像は,混合感染の有無により形態が異なり,単独感染2例では,浅い小潰瘍が多発し,進行に伴い潰瘍は融合し縦走または地図状の潰瘍を形成していた.潰瘍は比較的浅く,潰瘍周囲を縁取るように白濁した粘膜がみられた.CMV食道炎の内視鏡像は,(1) 打ち抜き潰瘍と,(2) 打ち抜き潰瘍ほど深くない,びらんもしくは潰瘍性病変の2つに大別された.抗CMV薬による治療経過を観察した15例では,全例寛解したが,寛解までの期間は,潰瘍の深さと大きさに関係しており,びらんもしくは潰瘍は2週間で上皮化されたが,打ち抜き潰瘍は上皮化までに3週間以上を要した.治療を要するGrade II~IVの食道カンジダ症は,基礎疾患を有する症例に多く,HIV患者11例,ステロイド使用2例,癌患者11例(術後3例を含む),慢性皮膚粘膜カンジダ1例,肝硬変4例,GERD 1例であった.食道の狭小化を示したGrade IVは1例のみであった.

  • 文献概要を表示

要旨 好酸球性食道炎は空中の真菌や食物が抗原となって食道に起こるアレルギー性の慢性疾患で,嚥下障害や胸やけなどの症状を引き起こす.内視鏡検査では食道粘膜に白斑,縦走溝,多発輪状狭窄,発赤などの異常が発見されることが多いが,1/4の例で内視鏡像に異常を見い出すことができない.そこで,食道に起因すると考えられる慢性症状を有する例では内視鏡検査で異常がなくても食道粘膜の生検を行って,上皮内に多数の好酸球の浸潤がないか病理組織学的な検討を行うことが必要である.

  • 文献概要を表示

要旨 当科で診療されたCrohn病患者のうち上部消化管内視鏡検査が施行された691症例を対象とし,後ろ向きに食道病変の合併頻度,臨床像,治療法やその経過について検討した.上部消化管内視鏡検査が施行されていたCrohn病症例691例中28症例(4.1%)が食道病変合併例であった.食道病変合併例の罹患期間は7.8±7.7年で,診断時病型は小腸大腸型が10例(36%)と最も多かったが,アフタのみを認める小病変型を4例(14%)に認めた.非乾酪性類上皮細胞肉芽腫は生検を施行した20例中6例(30%)に認められた.病変形態をアフタ~小びらんと大型びらん~潰瘍に分けて検討したところ,大型びらん~潰瘍を呈する症例はアフタ~小びらんのみの症例に比べ有意にCDAIが高く(p=0.02),病勢が高度であった.食道病変合併例においてはCDAIが150以上の活動期患者が19例(68%)と多く,食道病変に対する治療は腸管病変に対する治療を基本としており,約半数で胃酸分泌抑制薬が併用されていた.治療反応性は概ね良好であったが,再燃を示す例や難治性の症例も認められた.今回の検討では,食道病変の合併頻度は低かった.しかし,小病変型が多かったことや非乾酪性類上皮細胞肉芽腫の検出率は低くないことから,その診断的意義は高いものと思われた.治療については特に有症状の症例に対する治療方法や胃酸分泌抑制薬併用の可否などを明らかにする必要があると考えられた.

  • 文献概要を表示

要旨 H. pylori(Helicobacter pylori)感染は胃炎や消化性潰瘍,胃癌などの疾患の重要な病原因子である.H. pylori感染と逆流性食道炎の関係については,地域別にその関係をみた報告では,東アジアでは逆流性食道炎のH. pylori感染率が対照群と比べ低く,西ヨーロッパや北アメリカでは関連がないとする報告が多い.日本では,H. pylori感染は胃粘膜萎縮を起こすことが多く,胃酸分泌が低下するため,H. pylori感染者では逆流性食道炎が発生しにくい可能性がある.一方,H. pylori除菌後の逆流性食道炎の発生については,除菌により逆流性食道炎の発生は認めるものの,頻度は高いものではなく,また軽症のものが多く,除菌療法の妨げとはならない.

  • 文献概要を表示

要旨 患者は60歳代,男性.レンジクリーナーを誤飲した後より出現した咽頭痛を主訴に来院した.上部消化管内視鏡検査では全食道に多発する白苔付着を伴う縦走性の潰瘍性病変を認めたが,絶食・粘膜保護剤投与など保存的加療で軽快した.

  • 文献概要を表示

要旨 患者は65歳,女性.鮮血吐血にて他院で上部消化管内視鏡検査を施行され,食道粘膜剝離による吐血と診断された.当科にて再検したところ,食道粘膜に異常所見を認めなかったが,生検鉗子にて食道粘膜生検を施行すると,食道粘膜は軟らかく引き伸ばされ,粘膜は広範に剝離した.皮膚病変を認めず,抗デスモグレイン(Dsg)1抗体が正常範囲内で,抗Dsg3抗体が高値を示していたため,粘膜優位型尋常性天疱瘡による食道粘膜剝離と診断し,ステロイド治療にて症状は改善した.

  • 文献概要を表示

要旨 患者は51歳,男性.主訴は嚥下困難.検診の内視鏡検査で食道の異常所見を指摘され,当科へ紹介された.食道X線造影検査で食道壁の伸展は良好で,食道粘膜に縦走する線状の淡いバリウム斑を認めた.上部消化管内視鏡検査で食道は全体的に白濁肥厚した粗糙粘膜を呈し,血管透見は消失し,食道全体に数条の長軸に縦走する溝を認めた.食道壁の収縮により縦走溝は明瞭となり,通常の畳目模様より幅の広い輪状溝と敷石様変化を認めた.食道粘膜生検の病理組織検査は食道粘膜上皮に好酸球浸潤(>20/HPF)を認め,好酸球性食道炎と診断した.プロトンポンプ阻害薬は無効であったが,プレドニゾロンの投与により症状は消失し内視鏡所見も改善した.

  • 文献概要を表示

 〔患 者〕 30歳代,女性.

 〔既往歴〕 2004年5月左乳癌に対し,胸筋温存乳房切除術を施行した.浸潤性乳管癌(solid-tubular,scirrhous)T1N1M0,stage IIAの診断であった.術後ホルモン療法を4年間施行し,再発なく経過していた.

 〔現病歴〕 2009年6月,通院中の近医にて貧血を指摘され,上部消化管内視鏡検査を施行した.胃体中部大彎側に異常が指摘され,精査加療目的に当院へ紹介された.

 〔現 症〕 眼瞼結膜に貧血が認められる.腹部に異常所見は認められない.

  • 文献概要を表示

要旨 患者は50歳代,女性.胃X線・内視鏡像では,胃角部前壁に15mm大の境界不明瞭な不整粘膜領域が認められ,浅い陥凹と顆粒状粘膜で構成されていた.NBI拡大内視鏡像では,陥凹部に腺管模様の不明瞭化と不規則な走行を示す異常血管模様が認められた.一方,顆粒状粘膜部には小型で類円形の腺管模様と線状の血管模様を認め,陥凹部と組織構築が異なることが推測された.ESD後の組織所見との対比の結果,陥凹部は低分化型主体,顆粒状粘膜部は中分化型主体の粘膜内癌であった.免疫染色による粘液形質は無形質で,腫瘍部に一致してEBER-ISH陽性でEB-virus関連胃癌と最終診断された.

胃と腸 図譜

小腸IFP 松田 圭二 , 渡邉 聡明
  • 文献概要を表示

1 概念,病態

 IFP(inflammatory fibroid polyp)は消化管の粘膜下層に生じる良性の疾患である.組織像は,(1) 病巣が主に粘膜下層に存在,(2) 線維芽細胞や線維結合組織,血管の増生,(3) 好酸球を中心とした炎症細胞浸潤,(4) 小血管周囲の線維性結合組織の同心円状配列(onion skin pattern),などが特徴とされている1).成因は,反応性の炎症性ポリープ説が有力である.発生部位は胃,小腸,大腸の順に多くみられる2).小腸IFPは約70%が回腸末端から150cm以内に発生する3).大きさは3~4cmほどで,有茎ないし亜有茎を呈し,機械的刺激のため表面にびらん,潰瘍を形成し,陰茎亀頭様,ソフトクリーム様などと表現される.腸重積が80%にみられる.

  • 文献概要を表示

はじめに

 狭帯域光観察(narrow band imaging ; NBI)を拡大内視鏡観察に併用すると,顕微鏡レベルの様々な解剖学的構造が視覚化できる.解剖学的に胃粘膜は腺窩などの凹凸を伴い,幽門腺領域と体部腺領域で正常像が異なるうえに,病変は慢性胃炎を背景とした粘膜に存在することが多く,単純ではない.

 内視鏡医にとってNBI併用拡大内視鏡により視覚化された所見が,どの解剖学的構造に対応するかを理解していないと,胃粘膜の拡大内視鏡所見の解析は不可能である.筆者は,拡大内視鏡により視覚化される解剖学的構造を,微小血管構築像(microvascular pattern ; V)と表面微細構造(microsurface pattern ; S)に分けて解析し,一定の診断規準に照らし合わせて診断する診断体系 : VS classification systemを提唱している1).本稿では,その診断体系について概説する.

早期胃癌研究会

  • 文献概要を表示

 2009年7月の早期胃癌研究会は7月24日(金)にグランドプリンスホテル新高輪にて開催された.司会は清水誠治(大阪鉄道病院消化器内科)と門馬久美子(がん・感染症センター都立駒込病院内視鏡科),病理は鬼島宏(弘前大学大学院医学研究科病理生命科学講座)が担当した.

--------------------

欧文目次

「今月の症例」症例募集
  • 文献概要を表示

 「今月の症例」欄はX線,内視鏡写真など形態学的所見が読めるようにきちんと撮影されている症例の掲載を目的としています.珍しい症例はもちろん,ありふれた疾患でも結構ですから,見ただけで日常診療の糧となるような症例をご投稿ください.

早期胃癌研究会 症例募集
  • 文献概要を表示

早期胃癌研究会では検討症例を募集しています.

画像のきれいな症例で,

・比較的まれな症例,鑑別が困難な症例.

・典型例だが読影の勉強になる症例.

・診断がよくわからない症例.

学会・研究会ご案内

投稿規定

編集後記 小山 恒男
  • 文献概要を表示

 “食道の炎症性疾患”.この大きなテーマに,門馬久美子,鬼島宏とともに挑んだ.食道炎の原因は酸逆流のみならず,アレルギー,感染症,全身疾患など多岐にわたる.その診断が難しいことはわかっていた.しかし,難しいからと避けるわけにもいかぬ.現時点での病理学的,X線的,内視鏡的診断の現状を把握したいと思った.

 まずは病理診断である.逆流性食道炎,接合部病変,感染症に大別し,3氏に執筆を依頼した.それぞれ,外科切除例や生検,剖検例を駆使して,その病理学的特徴を証明しようとした.ただ,やはり症例数が少ない.食道炎の患者から生検を採取することはまれだし,まして外科治療例は少ない.それでも,各執筆者は病理学的な特徴を懸命にとらえようとした.

次号予告

基本情報

05362180.46.8.jpg
胃と腸
46巻8号 (2011年7月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

文献閲覧数ランキング(
3月11日~3月17日
)