胃と腸 26巻7号 (1991年7月)

今月の主題 大腸sm癌の診断

序説

大腸sm癌の診断 西澤 護
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 今さら何で大腸sm癌の診断か,と言われるかもしれないが,大腸m癌とその周辺(腺腫,時にはsmへの微細浸潤でさえ)の鑑別診断ほど頼りないものはない.病理学者の右と左の差が大きすぎるからである.そのあたりの診断の統一がなされない限り,当然,治療方針もあいまいにならざるを得ない.

 sm癌は確実に癌である―そしてその臨床像は,というあたりから,もう一度振り返って,m癌の問題点を解く糸口はなかろうかという願望もある.

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要旨 大腸sm癌の浸潤程度と肉眼形態,大きさの関係を検討しsm癌の肉眼所見の特徴を調べた.Ⅰpはsm癌の18.4%(21/114)を占め,sm3はなかった.また,10mm以下のsm3癌はなかった.陥凹の要素は深達度の相対的な指標ではあるが絶対的な指標とはなりえなかった.無茎性大腸癌の注腸での側面像の変形を5分類し,深達度との関係を検討した.大腸sm癌は弓状変形~角状変形~半円状変形であった.側面像の変形を読影する際には病変が発生した部位による影響を考慮する必要がある.腸管内腔に対して凹の彎曲部に存在する病変は,変形を強く読影し深達度を深く読む必要がある.腸管内腔に対して凸の彎曲・彎入の強い部で,もともとの彎曲・彎入の幅程度の半円状変形であれば深達度は深くなく,m癌程度と読影すべきと考えられた.側面の変形を来す原因として,癌細胞の深部浸潤以外の要素に粘膜下層の線維化と固有筋層の肥厚が認められた.

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要旨 大腸sm癌の特徴像を明らかにする目的にて大腸癌174病変(m73病変,sm50病変,pm51病変)を対象としX線検査による深達度診断の指標を検討した.深達度は,腺腫成分が多いほど浅かった.無茎性隆起で丈の低い病変は大きさからみるとばらつきが大であったが,表面性状パターンの差は腺腫成分の有無の鑑別にある程度有用であり,さらに深達度診断のより細かい指標となった.中心陥凹を伴う隆起型は,1cmを越えるとpm癌の可能性が生じ,2cmを越えると全例pm癌であった.隆起表面の性状,また浅い陥凹の描出にX線検査による微細診断学の手法を応用すれば深達度診断の精度はより高まると思われた.

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要旨 早期大腸癌225病変(m癌:187病変,sm癌:38病変)を対象としsm癌の特徴について検討した.陥凹を有する表面型早期癌(Ⅱc,Ⅱc+Ⅱa,Ⅱa+Ⅱc)中のsm癌の頻度は陥凹を有さない表面型早期癌(Ⅱa),隆起型早期癌(Ⅰp,Ⅰsp,Ⅰs)のそれに比べ明らかに高く,sm311病変中9病変(81.8%)は陥凹を有する表面型であった.隆起部における表面凹凸不整の存在はsm癌診断の補助的役割を果たし,陥凹面における凹凸不整はsm massiveな癌診断の根拠になると思われた.X線的には,側面像における病変基部の変形所見はsm癌の診断に有用であった.また陥凹部の描出能は不良で,表面凹凸不整像(顆粒状あるいは結節状)の描出能は比較的良好であった.

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要旨 早期大腸癌430病変の中でsm癌は76病変(15.6%)を占めた.sm癌の内視鏡診断には,明らかな陥凹,内視鏡的硬さ,pit pattern V型などが有用である.平坦・陥凹型癌は小さくともsm浸潤癌が多い.表面型早期癌の初期sm浸潤様式は,①脈管周囲浸潤型,②粘膜筋板破壊型に分けられ,更にsm時期における浸潤形式は,①垂直進展型,②側方圧排型,③表層拡大型の3型に分類された.sm浸潤度分類はsm癌の治療法を選択するにあたり有用である.

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要旨 大腸sm癌144病変をその割面形態から,粘膜内隆起性増殖を伴うPG癌(cancer wlth polypoid growth)と伴わないNPG癌(cancer with non-polypoid growth)に分類し,表面型大腸sm癌の肉眼診断について検討した.なお,表面型の定義は病変の絶対的高さが3mm以下のものとした.PG-sm癌99病変68.8%,NPG-sm癌45病変31.3%であった.各種計測の結果,PG癌,NPG癌のsm浸潤面積に差はみられなかったが,NPG癌11.Omm,PG癌21.Ommと,NPG癌の平均最大径はPG癌に比して有意に小さい病変であった.すなわち,NPG癌はその大きさに比してsm浸潤面積が大きいことが特徴であった.肉眼分類では,PG-sm癌は表面型(IIa)が3例しか認められない.一方,NPG-sm癌は,その44.4%が表面型であり,NPG癌を主体とし検索を行った.NPG陥凹型m癌,sm癌の比較から,sm浸潤度と最もよく相関する指標は,病変の絶対的高さであった.高さ1mm以下では,m癌,sm微小浸潤癌,1mmを越える例では,sm中等度以上浸潤癌,3mm以上はsm高度浸潤癌と考えられた.病変最大径では,10mmを越えるものはほとんどがsm高度浸潤であったが,10mm以下の病変にも多数(50%以上)の中~高度浸潤例が存在した.陥凹の形成はsm浸潤の指標として重要であったが,その深さの値はsm浸潤量を直接反映するものではなかった.1mm以上の深さならsm高度浸潤が考えられたが,1mm未満のものにも,sm中~高度浸潤例が多数みられた.また,割面形態より,sm浸潤度の組織学的判定基準をある程度客観的に示し,中等度以上浸潤例では脈管侵襲がみられることから,中等度以上浸潤例を確実に診断することの重要性について述べた.

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要旨 早期大腸癌の定量的鑑別診断をするため,電子内視鏡を用いて大腸隆起性病変(化生性ポリープ5例,腺管腺腫23例,早期癌7例,進行癌12例)の拡大観察を行い,表面パターンを抽出して「幅」,「面積」,「伸長度」,「不整度」,「拡張度」の5要素,個々の腺ロパターンから「輝度」の画像解析を行った.その結果,「面積」,「不整度」,「拡張度」,「輝度」の解析において早期癌は進行癌と腺管腺腫の中間値を示し,鑑別診断の可能性が示唆された.今後は腺口の輪郭をさらに正確に描出できる高い倍率を有するスコープを用いること,病変との距離を安定させるため操作性を良くすること,ノイズを除去することなどの改良を加えることによって,より精度の高い早期癌の識別,更にm癌とsm癌の鑑別も可能になると期待された.

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 〔患者〕48歳,女性.主訴:腹痛,嘔吐,体重減少.現病歴:1988年8月頃から過食後に腹痛,嘔吐出現.1989年1月中旬から腹痛,嘔吐が頻回となり,2か月間に10kgやせた.近医を受診し,上部空腸に狭窄像が見つかったので,精査のため当科入院となった.理学所見:異常なし.身長160cm,体重54kg.検査所見:便潜血強陽性.Hb 10.8g/dl,RBC 489×104,Ht 34.3%,Fe 13μg/dl,TIBC 392μg/dl,Ferritin 3.5ng/mlと鉄欠乏性貧血あり,血液生化学正常.血中CEAおよびCA 19-9正常.腹部超音波,CT:異常なし.

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要旨 癌組織発生の観点から,ポリペクトミーによって得られた大腸癌の臨床病理学的解析を行った.対象71個の癌は{癌 | ポリペクトミー,最大径1cm以上}と条件付けられた集合である.癌の組織診断は異型度係数を用い,de novo癌と腺腫内癌とに振り分けた.de novo癌と腺腫内癌の大きさについては,それぞれ平均13.6±3.62mm,13.1±3.01mmとほとんど差を認めなかったが,肉眼形態については前者に無茎性病変(Ⅰs,Ⅱa)が多く,後者に有茎性病変(Ⅰp)が多かった.癌組織発生別に癌腺管と粘膜筋板との関係をみると,de novo癌の癌腺管はその96%が粘膜筋板と接しているのに対し,腺腫内癌ではその60%が癌腺管と粘膜筋板との間に腺腫腺管や過形成性腺管を介していた.また粘膜下組織へ浸潤している例はde novo癌のほうが多かった.これらより,de novo癌は腺腫内癌に比して浸潤しやすい傾向があると言える.ポリペクトミー断端の組織所見についてはde novo癌の64%が断端もしくは断端近傍に癌腺管を認め,腺腫内癌のそれは24%であった,したがって,ポリペクトミーにおいて癌の遺残や再発の可能性を減少させるためには,癌組織発生を考慮した臨床的対応が望まれる.

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要旨 胃梅毒の4例を経験し,全例に駆梅療法前に大腸内視鏡検査を施行したところ,1例に直腸に大型びらん様病変を,他の1例には盲腸にリンパ濾胞の過形成様の病変を認めた.酵素抗体ABC法による梅毒特殊染色で,各々の直腸・盲腸病変部からの生検標本に梅毒スピロヘータが証明された.この成績から胃梅毒,直腸梅毒は各々独立した疾患ではなく,いわゆる梅毒性胃腸炎の一部分症としてとらえるべきものと考えた.

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要旨 66歳,女性.胃底腺および噴門腺領域全域を占める広範な早期胃高分化腺癌の1例を経験したので報告する.本症例は口側は食道・胃吻合線より肛側は胃角部まで萎縮した噴門および胃底腺粘膜全域にわたり,内視鏡的に表面に粗大顆粒状の凹凸と,所々にカリフラワー様の小隆起を伴う白色調を呈した厚みのある粘膜で覆われており,萎縮のない胃体部大彎粘膜領域および偽幽門腺領域とは明瞭に境界を成しているのが特徴である.また,病変部は15×11cmと非常に広範囲であるにもかかわらず,全割標本による検索ではsm層への浸潤を認めず,全体が広範なm癌であった.

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要旨 患者は69歳,女性.上腹部痛を主訴に近医を受診.胃内視鏡および胃X線検査を受け,胃角前壁に潰瘍を伴う隆起性病変を認めた.2回の生検(1回目,生検5個中5個に,2回目,生検4個中3個に各々悪性リンパ腫細胞を認めた)で,胃悪性リンパ腫と診断され手術目的のため当科に入院.入院後の胃X線および内視鏡検査では,潰瘍の縮小を認め,生検では腫瘍細胞を認めなかった.経過中,化学療法は施行せず,当初から抗潰瘍剤を,術前2週間よりH2antagonistを投与していた.切除標本上では腫瘍細胞は認めず,Ul-Ⅱの浅い潰瘍であった.その潰瘍底の粘膜下層には広汎な線維化を認め,腫瘍が存在していたと考え,潰瘍化により腫瘍が脱落し,自然消失に至ったものと思われた.

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要旨 膵炎による大腸狭窄のまれな1手術例を経験した.患者は45歳,男性.左上腹痛を主訴とし,注腸X線検査で脾彎曲部に鋸歯状変化を伴う管腔狭小化所見を認めた.転移性大腸癌との鑑別を要したが,狭窄が高度な割には伸展性が比較的良好で,粘膜面には異常を認めないこと,原発巣が不明なこと,および1か月前に膵炎の既往があることなどから,膵炎に基づく大腸狭窄と術前診断した.病理学的には中等度の慢性膵炎の所見に加え,膵周囲組織を中心とする比較的高度の炎症細胞浸潤と線維化が認められ,この炎症性変化が直接波及して大腸狭窄を来していたことが確認された.転移性大腸癌と鑑別を要する大腸狭窄の原因として,まれではあるが膵炎も念頭に入れる必要があると考える.

学会印象記

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 5月15日より5月17日までの3日間,北里大学外科・比企能樹教授のもと第41回の総会が横浜市関内周辺で9会場を使用して開催された.

 本学会の大きな特徴の1つは,学会の特別講演の前,または休憩時間に音楽を取り入れたことで,比企会長および竹本教授のアイデアである.私も音楽担当委員の1人であるため,その効果については会員の批判を待ちたい.

胃と腸ノート

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 表面型早期大腸癌(以下表面型癌)は小さいうちに粘膜下層へ浸潤し,急速に形を変える.粘膜下層への浸潤が急速かつ大量で表面型から広基性(表面型起源広基性sm癌)になるものすらある1)2).したがって,表面型として生じる早期癌は決して少なくないが,表面型のうちに診断されるものはまれであったし,今でも多くない.

表面型癌は進行の速い癌であり,表面型のうちに見つけられなければ,早期診断の実を上げたとは言い難い.しかし,いまだに確実な診断法(内視鏡の視野内に病変があれば見逃さない)はない.

早期胃癌研究会

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1991年5月度の早期胃癌研究会は,5月23日,八尾(福岡大学筑紫病院内科),飯田(九大2内)両名の司会で開催された.

〔第1例〕70歳,女性.Borrmann2型類似の形態を示す深達度smの早期胃癌(症例提供;新居浜協立病院外科 大木).

初心者講座 胃X線検査のポイント―私の精密検査法

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 幽門前庭部は胃の他の部位に比べ,解剖学的に以下の特徴を有する.

 (1)立体的に背側に曲がり込んでいる.

 (2)管腔が狭い.

 (3)多くの症例で圧迫法が十分に行える.

 (4)腸索と重なりやすい.

 したがって,精密検査を行う前にルーチン検査の写真をみて,どれくらいの空気量が適切か,圧迫が容易な胃かどうか,目的とする部位がすぐに腸索と重ならないかどうかなどについてあらかじめ検討しておく必要がある.もし緩下剤投与などの前処置にもかかわらず造影剤がすぐ排泄され,目的部位と腸索が重なるような胃の場合には造影剤を高濃度とし,投与量を少なめにするなどの配慮が必要である.

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 大彎に位置する胃病変のX線精密検査を施行するにあたり,胃体部と胃角部および前庭部に分けて考えてみたい.

 1.胃体部大彎

 二重造影法による胃体部大彎病変の正面像の描出は,左側臥位が基本である.すなわち,空気量を増量しながら仰臥位から強い第1斜位,左側臥位と体位変換すれば,容易に病変が描出されることが多い.病変が前壁寄りの場合は,やや腹這い(強い腹臥位第2斜位)にすればよい.また,胃体上部ならばやや台を立てる,胃体下部ならば逆に頭低位にするなど,病変の位置に応じて,傾斜を変えながら撮影する.更に,粘膜ひだの間に埋もれている病変を描出するためには,空気は十分に入れる必要がある.その量は個入差が大きく,一概に何mlと言えないが,病変周囲の粘膜ひだが十分離れる程度が適量である.もちろん,病変の深達度をみるためには,少量空気量および多量空気量の写真も撮影しておきたい.特に,圧迫撮影が不可能な胃体上部から中部にかけての病変の深達度診断においては,空気量の多寡による病変の変形の有無をみることが重要であると考えている.バリウムの量も個人差がある.病変がバリウムに埋もれてしまわない程度に少量ずつ追加していくようにしている.

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 精密X線検査は,ルーチンX線検査と内視鏡検査で得られた情報を参考にして,病変の性状や範囲をより正確に描出することを目的として行われる.本稿では,小彎病変に対する筆者の精密検査法について述べる.

 1.前処置

 ルーチン検査で撮影されたX線写真や内視鏡写真をみて前処置を考える.通常,検査前日就寝前に緩下剤を投与するが,便通状態の悪い患者には数日前から緩下剤を投与しておく.また胃液の多い患者には数日前からH2ブロッカーを投与する.粘液が胃壁に厚く付着している場合には,検査前にエンピナースと重曹を加えた微温湯100mlで胃内を洗浄後,ゾンデを挿入し貯溜液を回収することもある.

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欧文目次

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“Mini-perforation” of the colon―not all postpolypectomy perforations require laparotomy: Christie JP, et al (Dis Colon Rectum 34: 132-135, 1991)  大腸穿孔には開腹術が行われてきた.これまでにも大腸ポリペクトミー後の穿孔に関して内科的保存療法の報告もあるが,深く議論されているものはない.

 著者らは大腸ポリペクトミー4,784例のうち7例の穿孔を経験し5例に内科的保存療法を行い改善をみており,その臨床的診断基準について検討した.

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 この訳書は正統派の生化学教科書で,内容は1.はじめに,2.タンパク質の構造と機能,3.代謝とエネルギー生産,4.脂質・アミノ酸・ヌクレオチド合成,5.遺伝子発現の流れ,6.細胞の分子生物学の6部からなる.一般生化学の入門書でありながら記述はかなり詳細で,1章の細胞,2章の水の生化学構造から説き起こして33章の収縮性タンパク質に至る1150ページの大著である.しかし多色刷りの図が多くて読みやすい.有機化学を習った学生を前提にしているので,あくまでも物質を基盤として構造式を多く用い,反応図には有機電子論による解説があるのも類書に例を見ない.

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Sedation for upper gastrointestinal endoscopy: result of a nationwide surver: Daneshemds TK, et al (Gut 32:12-15, 1991)  英国全体で年間40万件の上部消化管内視鏡検査が行われていると推定される.その際のセデイションについて,内視鏡医1,048名に郵送によるアンケート調査を行い,665通の有効回答を得た.最近の傾向を反映して,月間30件以上の検査行っているのは若い医師が多い.

 ルーチン検査で,63%が口腔・咽頭の局所麻酔を,23%が抗コリン剤を投与している.静注によるセデイションを90%の者が少なくとも3/4以上の症例に実施しており,常に行うと回答したのは内科医の54%,外科医の69%であった.2/3がディアゼパム,1/3がミダゾラムを使用している.これに加えて13%がルーチンにペチジン(オピスタン)などの静注を行うと回答した.投与は36%が定量の静注,62%が反応をみて量を決める静注で行っている.

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Evaluation of endosonography in TN staging of oesophageal cancer: Ziegler K, et al (Gut 32: 16-20, 1991)

 食道癌の治療方針は診断時における腫瘍の進行度によって決まり,他臓器浸潤や遠隔転移のない段階での切除のみが唯一の治癒しうる治療である.他臓器浸潤を伴う場合は普通切除不能である.CTは術前の進展度診断に広く使用されているが,正確な評価は困難である.一方,超音波内視鏡(EUS)は消化管の壁を直接観察できることより,進展度診断に有用でありうる.

 著者らは食道癌52例についてEUSとCTの術前の深達度およびリンパ節転移診断能をprospectiveに比較検討している.37人が手術を受け,手術所見,組織所見と対比された.使用されたEUSは電子リニア型EUS,周波数7.5Mzであった.腫瘍の深達度診断はEUSはT1,T2,T3,T4の4段階の評価で,CTはT1,T2~3,T4の3段階評価でなされた.リンパ節転移診断はEUSは境界明瞭な低エコーのリンパ節を陽性と,CTは10mm以上の腫大したリンパ節を陽性と診断した.なお,病変部の内視鏡の不通過例は7例であった.

編集後記 小平 進
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 8年前の本誌第18巻第8号で大腸sm癌が特集として取り上げられ,興味ある27例の症例呈示と400病変の集計から,sm癌のリンパ節転移,肝転移のrisk factorに関する解析が行われた.当時の識者らにより,診断面では各施設による病変の形態認識の相違や,無茎性隆起性病変の形状診断の不十分さなどが指摘され,また,治療方針の決定および予後判定に役立つ病理学的因子の解明の不十分さが問題とされた.

 その後,国民の大腸癌に対する関心の高まり,診断技術の進歩などにより,sm癌の発見率も急速に高くなり,前述の問題点に関しても多くの知見が得られてきている.そこで,再び本誌でも本号および次号にわたって,「大腸sm癌の診断と治療」を特集として扱うこととなった.本号では診断面を主に取り上げたが,X線,内視鏡所見を中心にsm癌の診断的特徴が詳細に明らかにされた感がある.また,病理学的浸潤度の解析からも裏付けがなされて,非常に興味ある内容となっている.そして,これらの所見は大腸癌の発育・進展過程を知るうえでも大きな示唆を与えるものと思われる.

基本情報

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胃と腸
26巻7号 (1991年7月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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