胃と腸 16巻1号 (1981年1月)

今月の主題 早期胃癌は変貌したか

序説

早期胃癌を思う 芦澤 眞六
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 最近は,われわれの病院でも常時早期胃癌と診断された人が二,三人手術を待っている.そして手術の結果もその多くが術前の診断と一致するようになってきた.それらの患者さんは自ら外来を訪れて発見される人は極めて少なく,方々の施設から送られてくる人が多い.すなわち早期胃癌を診断することは今や頂上に立つ数少ない医師の名人芸ではなく,少なくとも日本では広い裾野を持って多くの医師にとり容易なものとなってきたのだと言えよう.

 わが国で早期胃癌に対する関心が高まってきたのは,私が東京医大に赴任した丁度20年前ごろからである.まず早期胃癌の定義に厳密に合致するものというためには詳しい病理の知識が必要と考え,材料の豊富な国立がんセンターに医局員に行ってもらったのもそのころである.故佐野先生,引き続き広田先生に今日まで多くの教室員が極めて御懇切な御指導を頂き,また頂いていることはわれわれにとって大きなプラスとなっている.

早期胃癌の変貌 白壁 彦夫
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 本邦における早期胃癌発見の実態は,まさに,複雑である.第一線医家で,既に診断されたものが,大病院に送られる(大病院統計).都心部と周辺部の病院では,年齢層が違う.胃集検の統計も,集検という検査体系と年齢層で,条件つきだと言えないこともない.アルバイト先から早期癌の症例を持ち帰って,病院統計に組み入れるのが大学病院統計である.

 そのほかのいろんな要素が錯綜しながらも活発に作業が続けられているのが,早期癌診断の実態である.順大消化器内科の経験から,X線診断に関して,その向上,発見した早期癌の内容の変化,などにつき概説したい.

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 1962年4月,私の恩師田坂東大教授の退官記念として行われた会長(田坂教授)講演“早期胃癌の全国集計”が村上委員長のもと多くの方々の協力のもとに成功し,その分類が確立されてから,はや18年以上の歳月が流れた.この村上委員会はclosedの早期胃癌研究会よりopenのそれに変わり,この研究会の機関誌的雑誌「胃と腸」が生まれて既に15年をけみしている.この当初のころの,“早期胃癌は生物学的に特殊の胃癌である”という意見が少なくなかったとか,二重輪郭(Ⅱc+Ⅲ)を発見して驚喜したとか,良性の二重輪郭はあるんですか?という質問が日常出されていたとかいうことごとを思い出すと,最近の早期胃癌は大変貌を遂げたと言える.

 しかし本稿の趣旨は,最近の早期胃癌の変貌であると考えられる.筆者は1974年日本消化器内視鏡学会総会会長講演として,“早期胃癌の現状”と題する全国集計をやらせていただいた.したがって,最近の変貌を論じるためにはここらでどなたかに,再び同じテーマで全国集計をやっていただき,その両者を比較すべきであろう.そのことは,近い将来実現することを強く期待し,ここでは,今春,春日井会長のもとに行われた日本消化器内視鏡学会におけるシンポジウム“早期胃癌の再検討―実態と対策”を中沢博士と共に司会させていただいたときの印象の一部を述べさせていただくことにする.

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 1962年の第4回日本内視鏡学会において早期胃癌の定義と分類法1)が提唱されてから,既に18年の歳月が経過している.初期の段階では,各施設とも早期胃癌例数も少なく,また分類法についてもその解釈と適用の仕方に統一性が不十分であり早期胃癌の型別頻度について一定の傾向というものを把握することが困難であった.しかし,その後のX線,内視鏡診断学,生検組織診断などの著しい進歩により,早期胃癌症例数が目覚ましく増加し早期胃癌についての統計的処理に十分な症例数となり,考察が可能となる時期に至っている.つまり,分類に呈示されている型のあらゆる型のものがそろい,しかもその頻度についてもまだ施設間での差があるという問題点を残してはいるが2),各施設とも診断法ならびに外科的治療法の程度に応じた一定の傾向が見られるようになってきている.同時に診断学の進歩により,より小さく,浅い胃癌,しかもわかりにくい早期の胃癌がかなり発見されるようになってきた.更に,1978年の日本消化器病消化器内視鏡合同学会のシンポジウム3)でも,微小胃癌について取り上げられ癌巣の最大径が5mmまでのものを微小癌として取り扱うことがほぼ定着し,臨床的に単発のものも発見され,胃癌の組織発生学的議論の対象とされるようになっている4)5)

 胃癌に関する研究の歴史からみれば早期癌の歴史はまだ浅く,約20年間という短い期間ではあるが,この間診断用機器および診断学手法も大きく進歩を遂げた.一方,同時期の平均寿命の延長,環境要因,特に食生活の変化などと関連して胃癌の原因物質の差による質的変化および促進因子の差による癌の生物学的態度の変化が起きている可能性を推察するとき,過去にさかのぼって早期胃癌を振り返り,その形態学的変貌について言及してみることは臨床診断学ならびに組織発生学的見地から意義深いことであると思われる.

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 近年,本邦における平均寿命の延びは著しいものがあり,諸外国と対比しても男性が第1位(73.46歳),女性が第2位(78.89歳)を占めている1)

 他方,胃癌に対する検診の普及,診断能力の上昇もX線,内視鏡の進歩発展と相俟って目覚ましいものがある.しかし,本邦では依然として胃癌が高頻度であり,重要な疾患であることは論ずるまでもない.胃癌による死亡者は年間約5万人であり,全癌死亡者数の約32%に相当する2).今後,ますます高齢者層が増大することを思うとき,高齢者群における胃癌の実態をみておくことはそれなりに重要な意義があるものと思われる.

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 1980年1月,本誌に胃病変の時代的変貌が特集された.その誌上で,高木ら1)は,早期胃癌の時代的変貌を次のようにまとめている.(1)早期胃癌の症例数の増加(手術例の28.1%)が最も大きな変貌である.(2)ⅠおよびⅡaは,数のうえでは増加しているが,早期胃癌全体の中では比率は減少している.(3)Ⅱc+Ⅲ,特にⅢが減少しているのに反して,Ⅱcが増加し,48%と半数近くを占める.(4)Ⅱbの増加(4%となる).(5)5mm以下の微小癌の発見数の増加(11例).(6)早期胃癌の占居部位をみると,Mの癌の頻度がAの癌よりも多くなり,逆転しているのが特徴である.しかし,Cの癌の増加傾向は少なかった(進行癌ではCの癌の増加傾向がみられた).(7)多発癌の増加(3.1%→6.3%→11.4%).

 また,加藤ら2)は病理組織学的立場から,切除された全胃癌(進行癌ならびに早期癌)では,分化型癌と未分化型癌の比(DUR)が男女ともに低下傾向がみられ,分化型癌の相対的減少があることが示唆されたと報告している.そして,胃癌の占居部位については,DURは,元来胃幽門腺領域である部位では著変なかったが,元来胃底腺領域である部位では著しく低下した(推計学的に有意).特に,萎縮や腸上皮化生の起こりやすい部位の低下は顕著であったと述べている.

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 1972年に定められた早期胃癌の肉眼分類1)(Fig.1)に基づいて,われわれの病院における早期胃癌症例(Table 1)を検討すると,それから当分の間(生検の普及期まで),発見された早期胃癌は教科書的な典型的なものが大多数であった.例えば,集中する粘膜ひだの末端に全周性に蚕しょく像が認められるⅡc2)などが挙げられる.われわれはかかるものを一応,古典的早期胃癌と呼んでいる.それに対して,近年は非典型的なタイプの早期胃癌,すなわち,肉眼的に悪性所見の認めがたい早期胃癌の比率が増加している.例えば,集中する粘膜ひだの末端の蚕しょく像が部分的にしか認められないもの,それが全く認められないものやわれわれが言う胃炎類似癌3)(m,smはⅡb~類似Ⅱbに属する)などが挙げられる.

 なお,早期胃癌のタイプ別,大きさ別や部位別変貌などについては,本号の当院ひろ田論文4)に譲る.

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 人の胃癌がいかにして発生し,どのように発育,進展してゆくかという自然史を明らかにすることは,胃癌の診断を的確にし,治療法を確立するうえに極めて重要なことである.しかし,これには臨床上種々困難な問題が伴い解明に至っていなかった.戦後X線検査法の進歩,内視鏡診断,生検の開発,進歩と普及によって,この二十年来例外的な少数例ではあるが,これら資料の集積とreviewによるretrospectiveなfollow-upが行われ,胃癌の発生,早期胃癌から進行胃癌への進展過程などの解明にヒントを与える報告が相次ぎ1)~23),そのアウトラインがほぼ明らかにされてから早や十数年が経過した.

 現今,早期胃癌の診断法は確立され,発見も容易となったが,全国的な視野でみれば,実際にはまだ進行胃癌が多数を占めているのが偽らざる現状である.かかる環境にありながら,過去15年以前と比較し,早期胃癌は変貌を遂げたであろうか.この疑問に答えるために最近の十数年間の自験例に基づき,胃癌の発育進展を検討し,胃癌の自然史解明の立場から早期胃癌の変貌の様相をさぐってみた.

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 1960年から始まったわが国の組織的な胃集検は全国に広く普及し,現在では年間約330万人の受検者数に達している1)2).そして開始以来20年を経た今日,胃集検に対する学問的な評価法も確立され,疫学的評価,技術的評価,経済学的評価あるいは行政的な評価について各分野からの点検を受けている.

 もともと,胃集検の目的と意義として考えられていたものの中には,胃癌の早期発見早期治療による救命効果,無自覚性胃疾患の発見による早期の治療と管理,胃の診断技術の開発と向上への寄与,各種胃疾患の実態把握,それに公衆衛生学的意識の向上などが挙げられ,特に早期胃癌を発見すること,かつ発見胃癌に占める早期癌の割合が,一般外来でのそれと比べて高率であることが,胃集検の目的と意義の重要な評価の一つに数えられていたのである.

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 1945年(昭和20年)の第二次世界大戦の敗北まで,日本人の疾患構造の中心は感染症であり,それとの戦いであった.しかし敗戦を契機として,抗生物質,抗結核剤,そのほか栄養状態の改善などにより,結核その他の感染症が後退し,平均寿命の逐年上昇とともにこれにかわって悪性新生物の問題が登場してきた.悪性新生物は1950年に初めて日本人死因の第5位に台頭し,その後,1953年以来第2位に躍進し,そのまま今日まで第2位を保持し続けている1).なかんずくその悪性新生物による日本人の年間死亡者数の約半分を胃癌が占めることから,1950年ごろより諸学者の胃癌に対する積極的な挑戦が開始された.

 すなわち,1950年宇治達郎氏らにより胃カメラが開発され2),同じく1950年に,白壁,市川,熊倉氏らにより開発された二重造影法3)によるX線診断学の進歩は,その後のわが国の消化器病診断学の飛躍的な進歩をうながした.

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 市川(司会)本号は“早期胃癌は変貌したか”が主題ですが,早期胃癌そのものは,見つかる見つからないは別として,昔からあるわけで,変貌するはずはない.けれども,われわれ医者の前へ出てきた早期胃癌の姿としては,変わっているという面はあるだろう.そういうことで,本号では,主題論文として病理,X線内視鏡そのほかの立場から,別にお書きいただいております.

 端的に言うと,大病院では早期胃癌は,まず数が減っている.昭和40年より前は,国立がんセンターで1年間に見つける数は日本一多かった.ということは世界一だったわけですが,今では,むしろ,地方の国立病院とか地方のがんセンターなどでも非常に数が増えています.ところが,今日お集まりいただいた実地医家の先生方の発見されている数を集めたら,全国の統計としては把握し難いけれども,きっとそれよりも多いのではなかろうか.今日は,そういうことを裏づけるようなお話もあるかと思います.

Coffee Break

カルシウムによる胃酸分泌抑制
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 Systemic hypercalcemiaをイヌに作ってやるとヒスタミン,ガストリン,迷走神経刺激による胃酸分泌を抑制する.Graazら(1976)やGrantら(1940)の報告である.

 カルシウムは幽門前庭部からガストリンを放出させ胃酸分泌を刺激するとされている.ヒトの生理から考えると,上記のイヌの実験成績はちょっとしたオドロキである.

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 膵炎の治療としてよく用いられるTrasylolとVasopressinの効果は,なるべく速やかに用いることによって死亡率を減らすことであるとされている.

 実験的に急性膵炎を発生させると,血圧や膵血流の急激な低下がみられる.この現象に対して上記薬物はどう効くのであろうか.

研究会だより

旭川消化器病談話会 吉田 清
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 1966年4月に“旭川胃癌集談会”が発足し,早期胃癌の診断を目標にして,毎月1回第3火曜日の午後6時より行われてきた.

 症例検討会に加えて,道の内外より講師として多数の先生方に御来旭をいただき講演をしていただいた.特に中央からは,市川平三郎先生,西沢護先生,熊倉賢二先生,佐野量造先生,堀越寛先生の御講演をいただき裨益することが絶大であった.

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 福岡空港を飛び立ったジェット機DC-9が,雲間から桜島の噴煙をみて,台地にある鹿児島空港に接近すると,いつも心のなかにジンとするような情感がわき起こってくる.一体,鹿児島にはなんど行ったのだろう.そのたびに味わう心のときめきといったものが不思議でならない.

 広辞苑の「薩摩」の項をみても,そこには薩摩揚,薩摩糸雛,薩摩芋,薩摩炒,薩摩馬,薩摩絣,薩摩潟,薩摩ガラス,薩摩菊,薩摩櫛,薩摩黒,薩摩下駄,薩摩拳,薩摩国分,薩摩暦,薩摩辞書,薩摩上布,薩摩汁,薩摩杉,薩摩煙草,薩摩人形,薩摩守,薩摩の瀬戸,薩摩隼人,薩摩版,薩摩飛脚,薩摩琵琶,薩摩節,薩摩者,薩摩物,薩摩焼,薩摩蠟濁と,九州地方南部の一国の名前を冠した言葉が,じつに32も載っている.詳しく調べたわけではないが,こんなに数多くの幕藩時代の言葉が受け継がれていて,辞書にも載っている国は,おそらくほかにはないだろう.鹿児島空港に近づくと,うんざりするほど広辞苑から引用した「薩摩」という言葉が語るような,薩摩藩の歩み続けた特異な歴史への思いが,感動をおぼえさせるのである.

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 虫垂切除後45日目の注腸X線検査で,巨大な潰瘍を回盲部に認めた.回盲部切除標本には2個の開放性潰瘍(A,B)が存在した.組織学的には,いずれも単純性潰瘍であったが,潰瘍(A)辺縁部の固有筋層内に小さな縫合糸が見られた.改ためて全割切片を作製し,その組織学的再構築像から,本症例は縫合糸とは関係なく発生した単純性潰瘍であると診断したので報告する.

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 クローン病は医科学国際組織委員会(CIOMS,1973)による“名称と概念”の中にみられるように,消化管のいずれの部位にも発生する慢性の限局性非特異性炎症である1).本邦においてもこの疾患の概念がしだいに明確となり,その診断基準(案)も発表され,全国的に報告例が増加してきている2).このクローン病はいまだ原因が不明で,保存的治療による効果が少なく,外科的治療も術後の再発が高率にみられるなど,難治性の疾患とされており,その本態の究明が期待されている.

 Morson(1971)によれば,クローン病の早期病変は肉眼的にアフタ様の潰瘍性病変として認められ,組織学的には粘膜に潰瘍を伴ったリンパ濾胞の増殖が特徴的であるとされている3).このような早期病変や更に軽微な変化として認められる初期の病変を解析することは,病因の解明と共にクローン病の治療,手術適応や切除範囲を決定するうえに極めて重要なことである.そこで今回われわれはこのような病変がどのような形態を示しているかを知るため,走査電子顕微鏡(以下,走査電顕と略す)を用い粘膜表面から立体的に観察したので報告する.

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欧文目次

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 Effects of Alcohol on the Pyloric Sphincter: K. Phaosawasdi, R. Tolin, E. Mayer, R. S. Fisher (Digest Dis and Sciences 24: 934~939, 1979)

 アルコールによる胃粘膜傷害はよく知られている.それは摂取アルコールの直接毒作用である.アルコールが,下部食道括約筋の正常機能を障害し,また食道胃境界での逆流防止機転を障害することが示されてきた.もしアルコールが,幽門括約筋をおかすならば,十二指腸液の胃への逆流が過剰に起こるであろう.胆汁が胃粘膜を傷害することは従来示されてきた.アルコール誘発性胃炎は,アルコールの直接毒作用と,十二指腸液の過剰な胃内逆流という二重機転により起こる.この研究は,アルコールの幽門括約筋圧への影響を調べるべく行われた.

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 Vertical Transmission of Acquired Ulcer Susceptibility in the Rat: N. J. Skolnick et al (Science 208: 1161~1163, 1980)

 ラットの仔を早期に母親から離すと拘束潰瘍にかかりやすくなることが知られている.すなわち生後21日(正常離乳期)に母親から離した仔ラット(N)の日齢30日における拘束潰瘍発生率は10~20%であったのに対して,14日で離した仔ラット(E)では80~90%であった.今回は更に以下の実験を行った.

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 Etiology and Pathogenesis of Acute Biliary Pancreatitis: J. M. Acosta et al (Surg 88: 118~125, 1980)

 胆石性膵炎の原因として,乳頭部閉塞に伴う膵管内への胆汁の逆流(共通管説)が言われているが,結石の嵌頓を手術時に観察するのはまれであるため,この説は疑問視されている.著者らは1972年以降,条件が許せば発作後48時間以内に手術を行う方針をとり,本症の初期像を把握した.対象はそれ以前の症例も含む78例である.

編集後記 春日井 達造
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 本号においては“早期胃癌は変貌したか”という主題を掲げ,早期胃癌研究会を代表する3先生と,病理,X線,内視鏡診断,自然歴解明,集検,実地医家および高齢者など,それぞれの立場と対象から,早期胃癌は過去と比較して明らかな変貌を遂げたであろうか?もし変貌が認められるならば,いかなる様相を呈してきたかを,それぞれの成績に基づいて論じてもらった.

 対象と方法にもよるが,早期胃癌は多少なりとも変わりつつあるという集計成績が多いようである.例えばⅢの減少,Ⅱc,特にⅡb様の増加,典型例の減少と胃炎様早期胃癌(Ⅱb)の増加,隆起型の減少,微小癌の増加,高齢者癌の増加,分化型の増加などが比較的目立った動きであろう.また集検においても,より小さな癌がより多く発見されつつあり,上部早期癌も増加している.

基本情報

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胃と腸
16巻1号 (1981年1月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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