臨床泌尿器科 65巻1号 (2011年1月発行)

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特集　ワンランク上の泌尿器科エマージェンシー

精索捻転症（小児・思春期）浅沼　宏 , 佐藤　裕之 , 江崎　太佑 , 大家　基嗣 65巻1号 , 2011年1月 , pp.7-13

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要旨　精索捻転症は，陰囊の急激な有痛性腫脹をきたす「急性陰囊症」の中で，診断・処置の遅れが血流障害による精巣の壊死に結びつく最も重要な救急疾患である。付属小体捻転症，精巣上体炎などとの鑑別診断が必要であり，詳細な病歴聴取，理学的所見が重要で，画像検査としては超音波カラードプラ検査が有用である。精索捻転症の疑いが少しでもあれば緊急手術の適応で，捻転の解除により血流が回復すれば精巣固定術を行い，梗塞・壊死が明らかであれば摘除する。また，健側に関しても捻転予防のために同時に固定術を行うことが一般的である。精巣温存率の向上には早期診断・治療のみならず早期受診の啓蒙も重要と考えられる。

フルニエ壊疽井上　啓史 65巻1号 , 2011年1月 , pp.17-20

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要旨　フルニエ壊疽Fournier's gangreneは陰囊を中心とした外陰部に発生する劇症型で致死的な壊死性筋膜炎である。尿路性器感染症の中でも早急かつ的確な治療方針が要求される疾患の1つであり，基礎疾患をも治療対象とする厳重な全身管理のもと，適正な抗菌薬を使用し，徹底的な外科的除去（デブリードマン）を行う集学的治療が救命の鍵となる。

気腫性腎盂腎炎安田　満 65巻1号 , 2011年1月 , pp.23-29

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要旨　気腫性腎盂腎炎は腎実質や腎周囲にガス産生像を認める重篤な壊死性尿路感染症である。糖尿病，免疫不全や尿路閉塞の患者が多く，大腸菌や肺炎桿菌が分離される。臨床症状や検査所見は他の急性腎盂腎炎と同様だが，より炎症反応が強い。診断にはCTが有用で，Wanらの分類やHuangらの分類が知られている。治療はHuangらのアルゴリズムに準じ抗菌剤単独や抗菌剤を併用しつつ経皮的ドレナージや腎摘除術を行う。予後不良因子はWanらの分類のType 1，Huangらの分類のClass 4，血小板減少，低血圧，意識障害さらに腎機能障害である。気腫性腎盂腎炎は今なお致死的であり，患者の状態によっては早急かつ積極的な治療に変更する。

腎動静脈瘻宮地　禎幸 65巻1号 , 2011年1月 , pp.33-37

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要旨　腎動静脈瘻（腎AVF）は，比較的稀な疾患とされていたが，腎温存手術の適応が拡がる中，発生頻度の増加が予想される。腎AVFは先天性と後天性に分けられる。先天性の腎AVFは20～40歳台の女性が多く，肉眼的血尿，膀胱タンポナーデ，側腹部痛などの尿路症状を呈するものが多いが，後天性のものは腎生検，腎部分切除術，腎外傷などで生じた仮性動脈瘤が原因となるものが多く，うっ血性心不全などの循環器症状を呈するものが多い。現在はMDCTで低侵襲に診断できるようになり，治療は腎機能温存，低侵襲性という点で経カテーテル的動脈塞栓術（TAE）が中心となっている。IVRの進歩により，瘻孔の大きな症例に対しても安全にTAEが施行できるようになっている。

腎梗塞阿部　倫明 , 佐藤　寿伸 , 田熊　叔男 , 庵谷　尚正 65巻1号 , 2011年1月 , pp.39-47

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要旨　腎梗塞は，腎動脈の本幹や比較的太い部位における血流の閉塞・虚血によって発症する。同じ部位の虚血でも，閉塞前（狭窄）の場合は腎動脈狭窄症と診断される（狭義の虚血性腎症）。もう少し細い腎内小動脈レベルの虚血性腎症には，コレステリン塞栓症などがある。さらに細い細動脈レベルの狭窄・閉塞によって腎硬化症が発症する。これらの疾患背景には炎症性疾患・動脈硬化・血栓症・解離性疾患などいろいろあり得るが，空間的・時間的に異なる腎動脈の狭窄や閉塞により生じる疾患の総称として，虚血性腎症（広義）と考えることができる。ここでは，腎梗塞を虚血性腎症の1疾患として説明する。

非虚血性持続勃起症と虚血性持続勃起症佐々木　春明 65巻1号 , 2011年1月 , pp.49-56

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要旨　持続勃起症の定義は，「性的刺激・性的興奮と無関係である勃起が4時間を超えて持続している状態」である。持続勃起症は，①虚血性持続勃起症，②非虚血性持続勃起症，③stutteringに分類される。

　虚血性持続勃起症の場合，陰茎海綿体内が低酸素状態にあるため4時間を超える場合は緊急処置が必要である。非虚血性持続勃起症と虚血性持続勃起症では，その原因や病態が異なるため治療法も異なり，その緊急度も異なっていることから，両者を鑑別することが大切である。両者の鑑別には，陰茎海綿体内血液ガス分析およびカラードプラ検査が有用である。

書評

「解剖を実践に生かす図解泌尿器科手術」―影山幸雄　著冨田　善彦 65巻1号 , 2011年1月 , pp.14

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　これまで，特に和文で書かれた手術書については個人的に苦い経験がある。あまりに自信たっぷりで思い入れが強すぎ，アートのみが先行して論理的な思考が欠落した，科学的でないものや，現場で場数を踏んでいない医師の執筆による，お話にならないものが多く，大枚をはたいて入手しても使い物にならないという経験をした。英語で書かれたものにも良書はあるが，なにせ白人や黒人を主な手術対象として書かれているわけで，われわれ東アジア人の解剖にはマッチしない面も少なくない。ために筆者は，とかく学会のビデオ演題，DVD，ネット配信画像，AVソースを利用したり，手術後は囲碁将棋のごとく，検討会において手術後の「感想戦」を行ったり，あるいは場所を変えて（居酒屋などで）の「雑談学」により手術のスキルアップを図るほうが合理的と考えてきた。

「ティアニー先生の臨床入門」―ローレンス・ティアニー，松村正巳　著岸田　直樹 65巻1号 , 2011年1月 , pp.21

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　幸せにもティアニー先生のケース・カンファレンスへ幾度となく参加し，ケース・プレゼンテーションもさせていただくことができた。そんな自分が回を重ねていくうちに，その真の魅力として感じはじめていることがある。「鑑別診断学の神様」として名高いティアニー先生のすごさを皆で語ると，“網羅的な鑑別疾患”や“稀な疾患の知識”となることがやはり多い。しかし，それは真の魅力ではないのであろうと…。ティアニー先生のすごさは，鑑別疾患を網羅的に挙げるマシーンとしてのすごさ，重箱の隅まで行き届いたサイボーグのような知識量，そんなものではまったくないと回を重ねるごとに感じている自分がある。「いくつもあるプロブレムリストから，鑑別疾患を挙げるに値するプロブレムのみを抽出し，優先順位を付けて鑑別疾患を挙げていく時間的空間的アプローチ」そのすごさである。

　自分では言葉にできなかった，瞬時に判断するその眼力が，なんと本書では単なるセンスとして語られるのではなく，的確に文章化されている。読者には，症例によってどの陽性所見を組み合わせたかや，鑑別疾患に優先順位を与えうるclinical pearlの使い方にぜひ注目してほしい。そして，結局はティアニー先生の鑑別は2つか3つとなっている（が，2つ目以降にも，もはや重みはそれほどない）ことに気がつく。診断がつかないときは，多くの微妙な陽性所見に振り回されているのであるが，ティアニー先生にはそのブレがない。最近では，なんとかティアニー先生を振り回してやろうとケースプレゼンテーションで仕掛けている自分がいるが，敗北する。

「医学生の基本薬」―渡邉裕司　編福井　次矢 65巻1号 , 2011年1月 , pp.30

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　本書は，医学生が臨床実習や卒業直後の研修開始時に困らないよう，数ある医薬品のうち重要かつ必須の医薬品のエッセンスをわかりやすくまとめたものである。

　構成は，主として臓器系統ごとに10章に分けられていて，カルシウム拮抗薬から皮膚用内服薬（エトレチナート）まで，厳選された164種類の医薬品（＝基本薬）につき，適用される病気の概説，薬理作用，注意事項，エビデンスなどが記述されている。

「地域医療は再生する病院総合医の可能性とその教育・研修」―松村理司　編著邉見　公雄 65巻1号 , 2011年1月 , pp.72

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　「地域医療は再生する」のだろうか？　この本のタイトルを見たときに，再生してほしいという当事者としての強い願望と，どんどん悪い方向に流れる現実との狭間で，少しわだかまりのようなものがあった。それを可能にするのは総合医である，というのが著者松村理司氏の持論である。総合医を“間口を広く，かつ深い”領域と述べているが，この本もそれを地でいっている内容である。

　かつて小生も，大学病院研究室から片道3時間をかけ毎週水曜日に手術応援に通っていた舞鶴市民病院での氏の総合医としてのご経験，音羽病院での院長としての御苦労がこの本のレベルを高め，広くて深いバイブル的地域医療の解説書に仕上げられている。森鷗外と高木兼寛の論争が専門医と総合医のルーツ的なものというのも目から鱗，大学と市中病院に置き換えるのも可能であろう。スキル・ミックスやメディカル・アシスタントも，米国での経験から説得力がある。50年，半世紀遅れになってしまっても，まだ追いつくチャンスはわずかに残っているとはかない希望も抱かせてくれる優しさもある。

症例

放射線治療が奏効した再発を繰り返す後腹膜脂肪肉腫川添　久 , ウラジミル　ビリーム , 加藤　智幸 , 長岡　明 , 本山　悌一 , 冨田　善彦 65巻1号 , 2011年1月 , pp.61-64

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58歳，女性。近医にて右腎後方の後腹膜腫瘍に対し摘出術施行。病理組織診断は悪性線維性組織球症（MFH）であった。3年後，腹部CTにて再発を認めたため，当科を紹介され腫瘍と右腎摘出術を施行した。病理結果は脂肪肉腫であり，以前の病理をみかえすと脂肪肉腫と考えられた。1年後再発したため放射線治療を行った。治療に奏効し病巣は縮小，4年間増大傾向はなかった。しかし，その後再発したため放射線治療を追加し，現在外来通院中である。

高線量率腔内照射が有効であった女性尿道悪性黒色腫鈴木　康之 , 古田　昭 , 成岡　健人 , 本田　真理子 , 頴川　晋 , 兼平　千裕 65巻1号 , 2011年1月 , pp.65-68

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症例は83歳女性，尿道出血と会陰部腫瘤を主訴に2005年7月当科を受診。尿道から腟にかけて拇指頭大腫瘤が判明し，切除した。病理診断で悪性黒色腫と判明し断端陽性のため根治手術を予定したが，本人希望と年齢を考慮し放射線治療を選択した。経過は良好であったが，2010年5月CTで左外腸骨リンパ節に腫大が指摘された。しかし腫瘍による臨床症状はなく初診より5年間経過した現在，受診前と同じ生活の質を維持している。

陰囊内に発生した神経鞘腫症佐藤　健介 , 島谷　蘭子 , 小原　航 , 藤岡　知昭 , 小谷　康慈 , 増田　友之 65巻1号 , 2011年1月 , pp.69-71

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症例は64歳，男性。陰囊右側に無痛性腫瘤を自覚し来院した。陰囊内腫瘍の診断で陰囊皮下固有漿膜外方の腫瘤摘除術を施行，組織診断は神経鞘腫であった。本症例は，筆者の調べ得た限りでは，本邦10例目であると思われた。

小さな工夫

腎盂バルーンカテーテルを用いた膀胱憩室切除術の工夫横西　哲広 , 田中　克幸 65巻1号 , 2011年1月 , pp.73

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　膀胱憩室に対して，一般的には経尿道的手術が行われている。しかし，憩室が大きな場合などは開放手術の適応となる。経膀胱到達手術の場合，手術書では湿ったガーゼを憩室内に入れる方法が記載されているが，当施設ではガーゼの代わりに腎盂バルーンカテーテルを用いて憩室周囲の剝離を行っている。

　カテーテルは，バルーンからカテーテル先端までの長さが短い腎盂バルーンカテーテルが最適である。膀胱前壁を小さく開き，経膀胱的に腎盂バルーンカテーテルを憩室内へ挿入し，憩室の容積に合わせてバルーンを許容範囲内で膨らませる（図1）。

学会印象記

「第1回世界小児泌尿器科学会議」に参加して寺島　和光 65巻1号 , 2011年1月 , pp.74-75

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　2010年5月27日から31日まで，World Congress of Pediatric Urologyという学術集会が米国サンフランシスコで開催された。本会には世界の各地域にある小児泌尿器科関連学会のうちの11学会が参加したが，アジアからは私もその設立に関わったAsia Pacific Association of Pediatric Urologyも名前を連ねた。参加者は57か国から600名以上とのことであり，演題数は口演・ポスター・ビデオが231題，講演・パネルディスカッションなどが13題，一部は直後に行われた米国泌尿器科学会とのjoint meetingであった。米国からの発表が多く，なかなかの盛況であった。全体としてはlaparoscopic surgeryの演題が多いのが目立ち，robotic surgeryの報告も少なくなかった。ここでは次の3点について，日本の現況と対比しつつ学会の印象を簡単に述べたい。

交見室

無輸血治療を忌避することなかれ勝岡　洋治 65巻1号 , 2011年1月 , pp.77

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　「この度，貴病院での手術を受け，本日退院させていただくことになり一言感謝とお礼の気持ちをお伝えしたくペンを取りました。私は宗教上の理由で絶対的無輸血での手術を希望して3つの病院で方針のちがいにより受け入れられず，受け入れ先をさがしておりました。貴病院の泌尿器科のK先生が同意を表明して下ったおかげで本当に救われたのです。私はエホバの証人の信者で，広い心でこの意思を尊重して下さったことに対して大変感謝しております。無事手術も無輸血ですが経過もよく退院となり，本当に喜んでいます。貴病院の寛容な方針に敬意を表し，感謝致します。ありがとうございました」。

　以上の手紙はごく最近病院長宛に届いたもので，関係部署に回覧された。文中のK先生とは実名で書かれていたが小生のことである。これまでにも無輸血手術希望のエホバの証人の患者から同様の感謝とお礼の手紙をいただいているが，その中には輸血を必要不可欠とする場面が十分に想定される症例が少なからず含まれていた。しかし，冒頭に紹介した手紙の主は精巣腫瘍の患者で精巣摘出に際しては輸血の可能性は皆無といってよい状況にもかかわらず，前医で治療を受けられなかったのは気の毒であった。

病院めぐり

JA厚生連広島総合病院泌尿器科小深田　義勝 65巻1号 , 2011年1月 , pp.79

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　当院がある広島県廿日市市（人口12万人）は，広島県の西部，世界遺産，日本三景の1つである宮島を対岸に望む海沿いにあります。また，プロ野球広島カープの黄金時代を支えた山本浩二氏が高校まで暮らした町でもあります。

　JA厚生連広島総合病院は，昭和22年（1947年）に開設され60年以上の歴史を持ち，現在，560床の急性期総合病院です。廿日市市には公立病院はなく，このため市民病院としての役割も積極的に担っています。

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欧文目次 65巻1号 , 2011年1月 , pp.5

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バックナンバーのご案内 65巻1号 , 2011年1月 , pp.83

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読者アンケートのお願い 65巻1号 , 2011年1月 , pp.84

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次号予告 65巻1号 , 2011年1月 , pp.85

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投稿規定 65巻1号 , 2011年1月 , pp.86

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著作権譲渡同意書 65巻1号 , 2011年1月 , pp.87

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編集後記藤岡　知昭 65巻1号 , 2011年1月 , pp.88

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　2006年8月，東京大学医科学研究所・ヒトゲノム解析センターの中村祐輔教授と，共同研究を実践している研究者により，癌ペプチドワクチンの臨床研究のネットワーク組織・Cancer Peptide Vaccine Translational Networkを設立しました。この頭文字を組み合わせて【慈悲，思いやり】という意味のCAPTIVATION Network（CN）と呼ぶこととし，患者さんに「希望の光の提供」という熱意をこめました。本年11月までに4回の進捗報告会が開催されており，当初は消化器癌，肺癌，泌尿器癌が対象でしたが，現在では婦人科癌や眼科領域の疾患へと研究は広まっており，成果の集積を実感しています。2007年以降，私どもは膀胱癌，腎癌および前立腺癌に対するペプチドワクチン療法の臨床研究を開始しています。

基本情報

臨床泌尿器科
65巻1号
(2011年1月発行)

電子版ISSN：1882-1332 印刷版ISSN：0385-2393 医学書院

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