診断と治療 112巻11号 (2024年11月発行)

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特集　外来で見逃さない危険な疾患，相談すべき症例―気づくコツ，つなぐヒント―

ねらい三宅　康史 112巻11号 , 2024年11月 , pp.1303-1303

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　長く医者をやっていると，外来で見逃した危険な疾患，専門医にすぐに相談すべきであった症例がいくつも思い浮かんでくる．その数を増やさないよう本特集では，外来に歩いてやってきた患者の見落とすと重大な病態に進む危険なサインや，すぐに専門医に相談すべき訴えを取り上げて，“気づき，つなぐ” を考えていく．一方，日常診療のなかで，こちらの見立ては違っていたけれども相談先の先生に何とかしてもらい事なきを得た経験や，診断名がわからないままに可能性の高い疾患をカバーしつつ治療を続けている間に，なぜか病状が改善してきた経験もする．それをそのままにしないで，結局，病名は何だったのか，その最初のきっかけとなる症状や所見の特徴はどこにあったのか，なぜ診断にたどり着かなかったのか……結果オーライだった症例についても，奏効した治療はどれだったのか，どうやれば見分けられたのか，をうやむやのままにしないで納得するための “コツとヒント” を考えてみる．

扉 112巻11号 , 2024年11月 , pp.1307-1307

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外来で見逃すと重大な病態に進む隠れた危険なサインや最初のサイン，すぐに専門医に相談すべき訴えを取り上げ救急分野での最新の方法論も紹介して “気づくコツ，つなぐヒント” を考えます

送る側の視点：危険な訴え・徴候に気づく

開業医の立場から東岡　宏明 112巻11号 , 2024年11月 , pp.1308-1312

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・人的・設備的・時間的な制限のある開業医にとって，問診のテクニックと診察手技の適切な実践が必須である．

・アンダートリアージを避け，オーバートリアージの精度を上げる努力が必要となる．

・診療守備範囲を広げ，国民のニーズに応える．

大学病院総合診療科の立場から立澤　直子 , 佐川　俊世 112巻11号 , 2024年11月 , pp.1313-1317

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・妊娠可能な年齢の女性の腹痛をみたら，産婦人科疾患の可能性を必ず鑑別に入れる．

・失神の原因は多岐にわたり，心血管疾患だけでなく，アナフィラキシーや出血性疾患も鑑別に入れる．

・常習大酒家は多種多様な症状を呈し，時に致命的な疾患が隠れているため，注意を要する．

・専門科へのコンサルトは，診断にも治療にも重要な鍵となるので迷ったらためらわずコンサルトする．そのためには他科との良好な関係を築き，該当科がコンサルテーションの必要性や理由が納得できるプレゼンテーションが必要である．

精神科病院の救急医の立場から梅原　祥嗣 112巻11号 , 2024年11月 , pp.1319-1322

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・精神疾患のある患者は症状の表出が困難であることが多く，身体疾患への気づきや対応が遅れることが多々ある．

・高齢化に伴い，入院を要する認知症患者も増え，必然的に基礎疾患を有する入院患者が増えている．また精神疾患に対する薬剤加療により転倒リスクが高くなるのはもちろんだが，もともと転倒リスクが高い入院患者も増えている．

・救急医は内因性疾患だけでなく外傷を含めた外因性の初期対応が可能であり，自施設での対応が可能かの判断も必要なため，なるべく患者本人，家族の負担や不利益が少なくなるよう最善を目指して対応する．

受ける側の視点：診断につながるヒント

脳血管障害（脳卒中）森脇　寛 112巻11号 , 2024年11月 , pp.1323-1329

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・軽症にみえる頭痛患者の問診で危険な頭痛を見極めるコツは，その瞬間を問うことである．例えば，「頭痛が始まった瞬間のこと，覚えていますか，何してましたか」といった質問をする．

・アイサインの異常を見抜いて専門医に伝達すると，専門医は断れない．「共同偏視」の有無と「瞳孔所見」の2つのアイサインを確認する．

・紹介前の腰椎穿刺は再破裂のリスクがあるため不要である．

脳卒中以外の神経内科疾患星山　栄成 112巻11号 , 2024年11月 , pp.1331-1336

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・視力障害をきたし，その後片側あるいは両側の感覚障害があれば，視神経脊髄炎スペクトラム障害（NMOSD）を考える．

・近年，抗NMDA受容体脳炎をはじめとする自己免疫性脳炎は，誤診が多いと報告されている．そのため，臨床経過と診断基準を理解する必要がある．

・Guillain-Barré症候群は病歴・臨床症候に基づいて診断するため，迅速かつ適切な病歴聴取と神経診察が求められる．

循環器疾患（心・大血管系）山本　裕子 112巻11号 , 2024年11月 , pp.1337-1341

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・心ポンプ機能とは，適切な刺激伝導により，適切な心筋収縮がなされ，心腔が適切に拡張し，後方に血液うっ滞を生じることなく，血液が適切に前方駆出されることである．

・心臓は代償機転が働く臓器であるため心ポンプ機能のどこかに障害が生じても即座に循環破綻に至らない場合も多いが，代償機転の破綻に至る疾患を見逃さないことが重要である．

・検査機器などの医療資源が限られた一般内科の現場において，心ポンプ機能のどの要素に障害が起きているかを症候から捉えることで緊急度・重症度評価の一助になる．

胸部疾患早川　桂 112巻11号 , 2024年11月 , pp.1342-1347

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・危険な疾患（critical）に気づくためには，よくある疾患（common）の特徴を知っておく．

・上気道閉塞や緊張性気胸は重症度は高くないが，緊急性を要する疾患であり，見逃すと死亡するリスクがある．

・縦隔疾患や侵襲性の高い肺炎は緊急性よりも重症度が高く，早期の診断および治療介入が予後を左右することがある．

急性腹症北村　真樹 , 角山　泰一朗 112巻11号 , 2024年11月 , pp.1348-1352

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・急性腹症とは，発症1週間以内の急性発症で，手術などの迅速な対応が必要な腹部（胸部なども含む）疾患である．

・一般内科外来や救急外来を受診する患者の主訴で腹痛の頻度は高い．

・腹痛の原因は軽症から重症，腹腔内臓器からそれ以外の臓器と多岐にわたり，迅速な処置が必要にもかかわらず診断が遅れてしまうこともある．

感染症田口　茂正 112巻11号 , 2024年11月 , pp.1353-1359

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・日常診療に潜む緊急度・重症度の高い感染症を見極めるには，基本的な身体診察が重要である．

・レンサ球菌感染症は日常的な感染症だが，重症化すると不幸な転帰となる．

・COVID-19パンデミックで変化した診療体制のなかで，注意すべき感染症が潜んでいることがある．

内分泌代謝疾患小島　雄一 112巻11号 , 2024年11月 , pp.1361-1366

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・内分泌代謝領域における危険な疾患として，高血糖〔糖尿病性ケトアシドーシス（DKA），高浸透圧高血糖症候群（HHS）〕，低血糖（昏睡），甲状腺クリーゼ，副腎クリーゼなどが考えられる．

・ある程度検査が迅速にできる環境であれば問題にはならないことが多いが，そうでない場合は臨床所見が重要となり，外来で見落とさないよう病態生理をよく知る必要がある．

小児救急宮城　隆志 112巻11号 , 2024年11月 , pp.1367-1372

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・小児敗血症が2024年に新たに定義された．

・異物の誤飲は，種類により緊急での摘出が必要か，待機的な摘出か，経過観察可能か判断する．

・どのような主訴でも虐待の可能性は考慮し，必要があれば専門医，関係機関との連携をする．

皮膚疾患松井　恒太郎 112巻11号 , 2024年11月 , pp.1373-1379

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・マダニ刺咬傷では，虫体がついたまま来院したときの注意点と，その後に起こり得る第4類感染症への注意点がある．

・皮膚軟部組織感染症のなかでも重症とされる壊死性軟部組織感染症では初期の見極めが重要であり，レッドフラッグ所見がみられた場合はすぐに専門医へ紹介されたい．

・重症薬疹が疑われたら，起こしやすい薬剤の服薬歴の聴取と発熱・全身性皮疹に加え粘膜疹が伴うかチェックする．

・common diseaseである帯状疱疹でも，状態によっては入院での治療が望ましい．

四肢外傷松井　健太郎 112巻11号 , 2024年11月 , pp.1380-1384

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・受傷機転から，その外傷の重症度，骨の脆弱性を推察する．

・圧痛点をはっきりさせたうえで，そこの単純X線画像をみることが大切．

・緊急対応が必要な血管損傷，開放骨折，コンパートメント症候群を見逃さない．

・特別な対応が必要な神経損傷，病的骨折を見逃さない．

精神科救急日野　耕介 112巻11号 , 2024年11月 , pp.1385-1390

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・内科外来を受診した患者に精神症状が伴っている場合は，精神症状と身体的な状況の関連性について注意深く検討したうえで，精神科医療につないでいく．

・精神科救急医療を要する可能性のある精神医学的な状態像を理解し，それぞれの状態像に対する適切で安全な初期対応の方法と，注意すべき点を理解する．

・緊急性が高い患者を適切かつ迅速に精神科救急医療に紹介できるよう，自身が勤務する自治体における精神科救急医療体制をあらかじめ確認しておく．

薬剤による影響吉川　雅之 , 青木　悟 , 玉造　竜郎 112巻11号 , 2024年11月 , pp.1391-1397

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・高齢者の心房細動治療では，抗凝固薬の適切な使用が課題であり，血栓塞栓症と出血リスクを慎重に評価する必要がある．

・患者の状態に応じた薬剤選択や用量調整が重要であり，定期的な体重や腎機能のモニタリングも必須である．

・高齢者の糖尿病治療では，低血糖に注意が必要である．

方法論　緊急性と重症度を見定める

Advanced Medical Life Support（AMLS）武田　聡 112巻11号 , 2024年11月 , pp.1399-1402

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・AMLSは救急現場での初期診断や初期対応にベストなコースである．

・内因性疾患の救急患者の評価を「AMLS評価パスウェイ」に従って進める．

・見逃しのない臨床推論（鑑別診断）を進め，安定を図りながら適切な対応をする事を目的にしている．

JTAS：症候リストと補足因子奥寺　敬 , 伊井　みず穂 , 坂田　久美子 112巻11号 , 2024年11月 , pp.1403-1406

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・Japan Triage and Acuity Scale（JTAS）とは病院の救急外来において看護師・病院救急救命士らが救急患者の緊急度を客観的に判定する支援ツールである．

・JTASを用いた緊急度の判定には，主たる症候の確認および病歴聴取，自覚症状，他覚症状の評価，そして補足因子の適用を行う．

・電話相談でのJTASの活用には，「第一印象の重症感」がみられないため，主症候の聴取や補足因子の活用が重要である．

内科救急診療指針2022とJMECCプログラム阿部　浩一郎 112巻11号 , 2024年11月 , pp.1407-1410

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・JMECCは内科医が救急患者に対応できる診療技術と知識を獲得するために，日本内科学会によって開発された教育プログラムである．

・JMECCは内科専攻医プログラムの修了，内科専門医資格取得の必須要件であり，受講者数，開催数とも増加傾向にある．

・JMECCは救急患者への迅速かつ的確な系統的アプローチを学修するコースである．

連載　ジェネラリストのための咽頭のみかた

言葉が上手に話せません！藤原　崇志 112巻11号 , 2024年11月 , pp.1297-1300

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症例

4歳男児．本年度から幼稚園に通い始めたが，ほかの子に比べて言葉の滑舌がよくないと思い，両親に連れられて受診した．出生時に異常はなく，これまでに入院歴や手術歴はなし．ワクチン接種は推奨通り行われている．男児の発声を聴いていると，特にラ行，タ行が上手に話せないようであった．

連載　注目の新薬

ビロイ^®（ゾルベツキシマブ）牛山　心平 , 中山　厳馬 , 設樂　紘平 112巻11号 , 2024年11月 , pp.1427-1431

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　2024年6月12日に新薬ゾルベツキシマブ（ビロイ^®）が発売され，未治療HER2陰性CLDN18.2陽性切除不能進行・再発胃/食道胃接合部腺がんに対して，ゾルベツキシマブ＋化学療法が新たな標準治療の選択肢となった．本稿では，注目の新薬として，その特徴や効果，副作用，使用上の注意について紹介する．

連載　弁護士が答えます！　法律相談クリニック

Q　教えて！　ペイシェントハラスメント（医療現場における暴力・ハラスメント対策）～迷惑行為発生時の対応～松村　武志 112巻11号 , 2024年11月 , pp.1432-1434

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Q　患者等による暴言や暴力行為等の迷惑行為が発生した場合の対応について教えてください．

カラー口絵

カラー口絵 112巻11号 , 2024年11月 , pp.1301-1302

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本誌本文中にモノクロ掲載した図表のうち，カラーで掲示すべきものを並べた．

（「胸部疾患」p.1345 図1参照）

（「皮膚疾患」p.1374 図1参照）

（「皮膚疾患」p.1376 図2参照）

（「皮膚疾患」p.1377 図3参照）

（「皮膚疾患」p.1378 図4参照）

（「皮膚疾患」p.1379 図5参照）

座談会

尿酸と循環器病・腎臓病のかかわり～CVD残余リスクとしての視点から～小室　一成 , 久留　一郎 , 田村　功一 112巻11号 , 2024年11月 , pp.1411-1416

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脳卒中・循環器病対策基本法の成立と高尿酸血症について

小室　わが国の平均寿命は世界でもトップクラスで，男性81歳，女性87歳と，いまも伸び続けています．これは大変よいことなのですが，問題は健康寿命です．男性72歳，女性75歳と，平均寿命との乖離が，男性で9年，女性で12年あります^1）．そのため，わが国では健康寿命を延伸して健康長寿になることを目指しています．平均寿命と健康寿命の乖離の約10年間は，多くは寝たきりか，要介護状態であり，1人で生活できないことになります．

特別掲載

チアマゾール5mg隔日投与と2.5mg錠連日投与によるBasedow病治療―質量分析を用いた血中濃度の評価― 堀口　和彦 , 高橋　健太郎 112巻11号 , 2024年11月 , pp.1419-1421

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背景

　Basedow病の薬物治療には，チアマゾール（MMI），プロピルチオウラシル（PTU），無機ヨウ素の3種類が用いられている．MMIには催奇形性の副作用が報告されているが，重症肝機能障害，抗好中球細胞質抗体（ANCA）関連血管炎などの重症の副作用はPTUのほうが発症頻度が高いため，妊娠初期を除いてはMMIが第一選択となっている^1,2）．このMMIは1940年代に開発されて以降，長らく5mg錠の1剤形しかなく，薬剤が固く半錠とするのは手間がかかるため，MMI 5mg 1錠分1の次の減量方法は5mg隔日内服が行われてきた^1）．2021年2月に新規格であるMMI 2.5mg錠が発売され，MMI 5mg 1錠分1の次の減量方法としてMMI 2.5mg 1錠分1という内服方法が選択可能となっている．しかし，まだMMI 2.5mg錠が発売されて間もないためMMI 5mg隔日内服とMMI 2.5mg毎日内服いずれに減量するのがよいのか，またMMI 5mgから2.5mgへ減量した際の甲状腺機能の変化など不明な点も多い．そこで，Basedow病におけるMMI 5mg，2.5mg内服時の血中濃度と甲状腺機能の関係や，MMI 2.5mg減量時の甲状腺機能の変化を検討した．

Basedow病増悪因子の検討　ストレスと増悪―質量分析による評価― 浅野　麻衣 112巻11号 , 2024年11月 , pp.1423-1426

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Basedow病とは

　Basedow病は自己免疫性甲状腺疾患の1つで，抗TSHレセプター抗体（TRAb）により甲状腺濾胞細胞における甲状腺ホルモンの産生と分泌が増加し，甲状腺中毒症をきたす．基本的には抗甲状腺薬の内服が治療の第一選択となるが，多くの症例で1～2か月以内に甲状腺ホルモン値は正常化し，頻脈，発汗過多，易疲労感，手指振戦などの甲状腺中毒症症状も消失する．

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目次 112巻11号 , 2024年11月 , pp.1304-1306

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本号掲載広告一覧 112巻11号 , 2024年11月 , pp.1322-1322

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おしらせ 112巻11号 , 2024年11月 , pp.1347-1347

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バックナンバー一覧 112巻11号 , 2024年11月 , pp.1438-1438

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投稿規定 112巻11号 , 2024年11月 , pp.1439-1439

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次号予告・奥付 112巻11号 , 2024年11月 , pp.1440-1440

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基本情報

診断と治療
112巻11号
(2024年11月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0370-999X 診断と治療社

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診断と治療 112巻11号 (2024年11月発行)

特集 外来で見逃さない危険な疾患，相談すべき症例―気づくコツ，つなぐヒント―

送る側の視点：危険な訴え・徴候に気づく

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方法論 緊急性と重症度を見定める

連載 ジェネラリストのための咽頭のみかた

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