診断と治療 111巻8号 (2023年8月発行)

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特集　原因不明で経過する発熱，不明熱患者のみかた

ねらい柳元　伸太郎 111巻8号 , 2023年8月 , pp.1001-1001

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　原因がわからない発熱を主訴に内科の外来を受診する患者は多数います．そのほとんどは一過性のかぜ症候群などであり，必ずしも確定診断とならずとも医師，患者双方とも想定した範囲内で病状が軽快，治癒し，問題となることはありません．しかしながら，時として，発熱が遷延し，当初の経験的治療にも反応せず，診断に難渋するケースに遭遇することもあります．定義として不明熱にあてはまるものに限らず，また，入院精査を行うような状況でもない，こうした発熱患者の診療をどのように進めるかは外来診療を行う担当医の頭を悩ませる大きなテーマです．いろいろなところで不明熱や発熱患者の診療については議論されていますが，医療・医学の進歩に合わせてアップデートしていくことは重要と考えています．

扉 111巻8号 , 2023年8月 , pp.1005-1005

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総論

発熱，不明熱診療の概要小林　竜也 , 川田　真幹 111巻8号 , 2023年8月 , pp.1006-1008

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1　不明熱の歴史は古く，1960年代に古典的不明熱が定義されて以降，細かい区分や変遷を経て現在に至っている．

2　不明熱の原因となる疾患は地域性や患者背景によって異なるが，先進国では診断技術の進歩に伴い，感染症が不明熱の原因となる割合が低くなる傾向にある．

3　確定診断のつかなかった不明熱の予後は比較的良好であるとされており，全身状態が保たれていれば経過観察も選択肢の1つになり得る．

発熱診療のプロセス井田　弘明 111巻8号 , 2023年8月 , pp.1009-1014

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1　不明熱患者の発熱診療では，問診と診察が重要であり，3大不明熱疾患の感染症，悪性腫瘍，膠原病を最初に確認する．

2　感染症では，深部膿瘍，結核，感染性心内膜炎，悪性腫瘍では，血液悪性疾患（血管内リンパ腫），膠原病では，血管炎に注意する．

3　家族歴や既往歴のある周期熱では，自己炎症性疾患を疑い，遺伝子検査を行う．

そもそも「熱」とは中神　太志 , 楽木　宏実 111巻8号 , 2023年8月 , pp.1015-1017

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1　正常体温の範囲は測定時間帯によって多少の高低差はあるものの，おおむね朝は37.0℃，午後は37.5℃以内と考えられる．

2　体温調節は下垂体前葉の体温調節中枢で行われており，熱を上げる（熱産生）のは肝臓と筋肉，熱を下げる（熱の放散）のは皮膚と肺によって行われている．

3　高体温は体温調節機能の障害によって異常な高体温を維持している状態であり，炎症は関与していない点が発熱と異なる．

原因不明のままの不明熱と診断的治療について髙田　徹 111巻8号 , 2023年8月 , pp.1019-1023

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1　1週間以上発熱が続き，原因の絞り込みができない場合は，不明熱的な病態として捉え，不明熱としての鑑別診断のwork-upを検討する．鑑別診断を意識して原因を特定する手がかりとなり得る病歴，身体所見，検査所見を系統的に収集する．

2　不明熱の管理における基本原則は，熱の原因が特定されるまで，原因診断に影響を与える治療を可能な限り控え，原因判明後に最適な治療を行うことである．特に拙速な抗菌薬やステロイド薬の投与は一部の例外を除き慎むべきである．

3　エンピリックな診断的治療が許容される例として，培養陰性心内膜炎に対する抗菌薬，粟粒結核や肺外結核が疑われる場合の抗結核薬，巨細胞性動脈炎が推定される場合の低用量ステロイド薬，腫瘍熱の疑いがある場合のNSAIDsなどがあげられる．

感染制御の考えかた龍野　桂太 111巻8号 , 2023年8月 , pp.1025-1029

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1　感染症の疑い／確定にかかわらず，医療が提供されるあらゆる環境において，すべての患者に標準予防策（SP）が適応される．

2　SPで防ぎきれない感染症の疑い／確定患者にのみ，その感染経路に合わせた感染経路別予防策（TP）を追加するが，鑑別診断に従って追加／解除されるべきで，過剰なTPや普遍的予防策（UP）は感染のリスクを逆に上げる．

3　不明熱の代表疾患である肺結核は空気予防策（AP）が必要だが，感染性の高低を適切に評価し，低感性でもハイリスク接触や濃厚接触を避け，曝露後も適切な時期に検査・治療をすれば制御可能である．

4　ワクチンで予防可能な疾患も多数あり，少なくとも風疹・麻疹・水痘・ムンプス・B型肝炎は十分なワクチン接種をしておく．

感染症

感染症を疑った場合の診察（問診・身体所見）とスクリーニング検査―この熱，感染症が原因かも？清水　真澄 , 山梨　啓友 111巻8号 , 2023年8月 , pp.1031-1037

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1　不明熱精査の診断のキモは病歴と曝露歴，患者背景などの細かい問診にある．

2　患者背景や既往歴からどのような免疫不全が存在するか判断し，どの微生物に感染しやすいかを推測する．

3　急性HIV感染症を疑う時にはスクリーニング抗原・抗体検査は陰性となり得るため，はじめからHIV-RNA PCR検査・確認抗体検査を提出する．

不明熱としての結核川村　隆之 , 大野　秀明 111巻8号 , 2023年8月 , pp.1039-1044

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1　結核の新規発生者数は年々減少傾向だが，わが国ではいまだに感染症の原因として一般的である．

2　結核を不明熱化しないように詳細な病歴聴取，IGRAの正しい解釈を心がける．

3　病変部の生検が必要な肺外結核は不明熱化してしまうことがある．

感染性心内膜炎山下　駿 , 山下　秀一 111巻8号 , 2023年8月 , pp.1045-1050

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1　感染性心内膜炎（IE）は，臨床症状や身体所見および検査所見が多彩かつ非特異的で，診断にも多数の高度医療機器を要することから，不明熱になり得る疾患である．

2　血液培養はIEの診断に重要であるが，事前に抗菌薬が投与されている場合は，原因菌を検出できない可能性がある．

3　IEのうち40%で心雑音を，30%で逆流性弁膜症を認めない可能性があり，それらの所見がないことだけでIEを否定することはできない．

4　合併症からIEの診断につながることも多いが，無症候性であることもあり，IEを疑う場合は全例で頭部CTや頭部MRIおよび胸腹部造影CT検査を行うことを検討する．

5　不適切な抗菌薬投与を防止し，IEの精査を行うべき症例に選択的に検査を行うためには，診断予測モデルの開発が必要である．

骨髄炎高原　俊介 , 圓尾　明弘 111巻8号 , 2023年8月 , pp.1051-1054

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1　骨髄炎は先行する外傷や，局所の症状から想起して診断することは容易である．

2　一部の病態や患者背景，診察環境においては不明熱の原因となり得る．

3　特に局所の症状が不明瞭となる部位，症状を訴えることのできない患者，複数の傷病や感染源を有する患者の不明熱診療においては，骨髄炎を鑑別の1つとして診療にあたることが重要である．

自己炎症性疾患・自己免疫疾患

自己炎症性疾患と不明熱五十嵐　徹 , 伊藤　保彦 111巻8号 , 2023年8月 , pp.1055-1062

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1　不明熱の鑑別には，先天性免疫異常があり，自己炎症性疾患も含まれる．

2　自己炎症性疾患の一部は，保険診療による遺伝子検査により診断可能である．

3　治療薬には保険適用薬と未承認薬があり，病態を考えた薬剤の選択が必要である．

膠原病を疑った場合の診察（問診・身体所見）とスクリーニング検査―この熱，膠原病が原因かも？朝倉　啓友 , 田中　住明 , 山岡　邦宏 111巻8号 , 2023年8月 , pp.1063-1068

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1　不明熱の原因には，古くから感染症，悪性腫瘍，膠原病がある．画像診断が普及した近年においては，感染症や悪性腫瘍の割合が減少した一方で膠原病疾患の占める割合が増加傾向にある．

2　膠原病の診断には，発熱＋αの症状・所見をみつけることが重要であり，全身を隅々まで診察する．特に関節痛，皮疹は併存頻度が高いので注意する．

3　「自己抗体陽性なので膠原病である」．これは間違いである．膠原病は臨床症状，身体所見，検査所見を総合的に評価して診断する．

家族性地中海熱八田　和大 111巻8号 , 2023年8月 , pp.1069-1073

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1　家族性地中熱（FMF）は，特徴的な発熱発作と漿膜炎をきたす遺伝性疾患である．

2　自己炎症性疾患の代表疾患であり，その成因はインフラマソームを構成する蛋白の1つのpyrin（パイリン）の異常による．

3　コルヒチンが有効であるが，コルヒチン抵抗性の場合は抗IL1（β）阻害薬を使用する．

不明熱で受診する血管炎症候群針谷　正祥 111巻8号 , 2023年8月 , pp.1075-1078

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1　発熱は血管炎症候群の代表的な全身症状である．

2　血管炎症候群では，発現頻度が高い臓器症状に注意して，全身を診察することが診断につながる．

3　PET-CTは大型血管炎の診断・評価に有用だが，保険適用に注意する．

成人発症Still病玉井　博也 , 金子　祐子 111巻8号 , 2023年8月 , pp.1079-1083

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1　成人発症Still病は発熱，関節炎，サーモンピンク疹などを特徴とする炎症性疾患であり，不明熱を主訴とすることも多い．特徴的な症状や所見に乏しく，除外診断を要する．

2　高齢発症例も報告されており，診断にあたってはその特徴を把握する必要がある．

3　発症時にマクロファージ活性化症候群を合併する症例では白血球増加を伴わないなど，典型的所見を呈さないことに注意が必要である．

悪性新生物

悪性新生物を疑った場合の診察（問診・身体所見）とスクリーニング検査―この熱，がん（腫瘍熱）が原因かも？勝俣　範之 111巻8号 , 2023年8月 , pp.1085-1088

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1　腫瘍熱の診断には感染症やアレルギーの否定が必要である．

2　感染症の否定は，感染症に対する諸検査の結果や抗菌薬加療の結果を確認しなければならない．

3　発熱初診時から腫瘍熱と判断することは困難な場合が多い．

4　ナプロキサンテストやプロカルシトニンが腫瘍熱診断の一助になる可能性がある．

不明熱の原因となる血液疾患池田　大輔 , 末永　孝生 111巻8号 , 2023年8月 , pp.1089-1093

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1　意識障害や呼吸不全を伴う不明熱の症例では血管内大細胞型B細胞性リンパ腫（IVLBCL）を上位の鑑別にあげる．

2　意識障害の有無にかかわらずIVLBCLでは頭部MRIで異常所見を示し得る．

3　ランダム皮膚生検ではパンチ生検よりも切開生検のほうが診断能が向上する．

慢性に発熱をきたし得るその他の疾患・病態

慢性的な発熱の原因となる内分泌疾患大塚　勇輝 , 大國　皓平 , 大塚　文男 111巻8号 , 2023年8月 , pp.1095-1098

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1　内分泌疾患も発熱・不明熱の原因となることがある．

2　典型的な経過・徴候を呈さないことも多く，まずは内分泌疾患の潜在を疑うことが診断への足掛かりとなる．

3　ACTH・コルチゾールや甲状腺ホルモンの測定を行い，必要に応じて専門医紹介をためらわないことが重要である．

心因性発熱（特にCOVID-19関連ストレスによる）と精神疾患患者にみられる微熱岡　孝和 111巻8号 , 2023年8月 , pp.1099-1103

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1　新型コロナウイルス感染症に関連したストレスによる心因性発熱がみられる．

2　うつ病や神経発達症などの精神疾患，起立性調節障害などの身体疾患でも，しばしば微熱程度の機能性高体温が認められる．

3　原因不明の発熱患者をみたとき，詐熱の可能性も念頭においておく．

薬剤熱藤井　元輝 , 大澤　良介 111巻8号 , 2023年8月 , pp.1105-1109

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1　不明熱では医原性疾患である薬剤熱を常に鑑別に入れる．

2　薬剤熱における感度・特異度の高い所見はないが，発熱の程度と比較して元気，比較的徐脈，皮疹，好酸球増多，異型リンパ球，肝逸脱酵素の上昇は薬剤熱を疑う手がかりとなる．

3　すべての薬剤がどのタイミングでも薬剤熱を起こし得るが，1～2週間以内に開始された抗菌薬，抗痙攣薬は頻度が高い．

4　被疑薬の中止に伴う解熱でしか診断できない．一般的に，中止後72時間以内に解熱することが多い．

連載　視診で見抜く！　皮膚疾患の診かた

アトピー性皮膚炎に合併しやすいのはどれか？梅林　芳弘 111巻8号 , 2023年8月 , pp.993-996

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解説

　アトピー性皮膚炎は，（わが国の20歳台で）有症率10%程度のcommon diseaseであり，一般医も診る機会が少なくないと思われる．診断には，日本皮膚科学会の診断基準^1）を参考にしてもらえばよいが，紙幅の都合により要点のみ抜粋すると，（1）瘙痒，（2）特徴的皮疹，（3）慢性・再発性の経過，の3項目を満たすものを，「症状の軽重を問わずアトピー性皮膚炎と診断する」としている．必須項目ではないが「診断の参考項目」として，（4）アトピー素因，があげられている．

連載　注目の新薬

ゾコーバ^®（エンシトレルビルフマル酸錠）小宮　幸作 , 門田　淳一 111巻8号 , 2023年8月 , pp.1110-1115

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COVID-19の治療における抗ウイルス薬の位置づけ

　初めて新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の第1例目の感染者が中国で報告された2019年12月から3年以上が経過した．この間，COVID-19の病態が明らかになると同時に，様々な治療法が開発または発見されてきた．ウイルスの増殖速度は流行株によって異なるものの，初期には共通してウイルスの増殖が中心となり，その後宿主によっては過剰な免疫反応，すなわちサイトカインストームが生じ得ることが判明した（図1）．そのため，抗ウイルス薬は可能な限り早期に投与する必要がある．比較的パンデミック初期から使用された抗ウイルス薬のレムデシビルは，当初は酸素を必要とする患者にのみ適応とされた．しかし，酸素投与を必要とする時点では，すでにサイトカインストームが生じているため，最も重要なアウトカムである死亡抑制効果はみられず，改善までの日数を短縮する効果のみ確認された^1）．その後，酸素投与を必要としない重症化因子を有する軽症例を対象にレムデシビルを投与することで，入院または死亡を強力に抑制することが判明した^2）．この2つの臨床試験は，重症化因子を有するCOVID-19患者に対し，抗ウイルス薬を早期に投与することが重要であることを証明した．

カラー口絵

カラー口絵 111巻8号 , 2023年8月 , pp.997-998

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・本誌本文中にモノクロ掲載した図表のうち，カラーで掲示すべきものを並べた．

（「膠原病を疑った場合の診察（問診・身体所見）とスクリーニング検査−この熱，膠原病が原因かも？」p.1065　図1参照）

（「膠原病を疑った場合の診察（問診・身体所見）とスクリーニング検査−この熱，膠原病が原因かも？」p.1066　図2参照）

（「不明熱で受診する血管炎症候群」p.1077　図1参照）

（「成人発症Still病」p.1080　図1参照）

（「不明熱の原因となる血液疾患」p.1090　図2参照）

（「不明熱の原因となる血液疾患」p.1090　図3参照）

（「不明熱の原因となる血液疾患」p.1092　図6参照）

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目次 111巻8号 , 2023年8月 , pp.1002-1003

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おしらせ 111巻8号 , 2023年8月 , pp.1029-1029

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本号掲載広告一覧 111巻8号 , 2023年8月 , pp.1044-1044

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バックナンバー一覧 111巻8号 , 2023年8月 , pp.1118-1118

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投稿規定 111巻8号 , 2023年8月 , pp.1119-1119

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次号予告・奥付 111巻8号 , 2023年8月 , pp.1120-1120

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基本情報

診断と治療
111巻8号
(2023年8月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0370-999X 診断と治療社

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