診断と治療 111巻6号 (2023年6月発行)

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特集　知っておきたい関節痛のみかた・考えかた

ねらい仲村　一郎 , 田中　栄 111巻6号 , 2023年6月 , pp.715-715

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　整形外科医に限らず内科医であっても，日常診療のなかで関節痛を訴える患者を診察する機会は少なくない．関節痛は文字通り「関節の痛み」ではあるが，変形性関節症に代表されるように関節そのものに起因する痛みもあれば，靭帯付着部炎など関節周囲の軟部組織に由来する痛みもある．さらに関節リウマチや乾癬性関節炎のように，関節痛が全身性疾患の症状の1つである場合も少なくない．

扉 111巻6号 , 2023年6月 , pp.719-719

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関節痛から疾患を考える

関節痛の診断学廣瀬　旬 111巻6号 , 2023年6月 , pp.720-724

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1　関節痛の診断には現病歴や既往歴の詳細な問診と注意深い診察が重要であり，画像検査や血液検査などはそれを補助するものと考える．

2　多関節痛を訴える患者では常に関節リウマチは鑑別診断として念頭におき，関節の破壊が進行する前に診断して早期に治療を開始することが重要である．

3　関節外に特徴的症状があれば診断に大きく近づける可能性があるので，関節痛とは無関係と思われる症状でも注意深く聴取し，全身をくまなく診察する．

膝関節痛で考えるべき疾患とその鑑別法乾　洋 111巻6号 , 2023年6月 , pp.725-731

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1　膝関節痛は小児から高齢者まで幅広い年齢層にみられる．

2　特に小児期や青年期の膝関節痛では早期の適切な介入の有無が予後を決める可能性もあり，専門医への紹介をためらってはならない．

3　中高年以降では変形性膝関節症や膝骨壊死症などの患者が多くみられる．

股関節痛で考えるべき疾患とその鑑別法中村　正樹 111巻6号 , 2023年6月 , pp.733-736

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1　股関節は体内の深部に位置する関節のため，「股関節が痛い」という主訴でない場合もある．

2　画像所見だけでなく，病歴と股関節の運動時痛などの診察所見が診断の鍵となる．

3　それぞれの年代に特有の股関節疾患を知っておくことが重要である．特に幼小児期の股関節疾患で遺残変形を残すと，将来の変形性関節症のリスクとなるため注意が必要である．

足関節痛で考えるべき疾患とその鑑別法松本　卓巳 111巻6号 , 2023年6月 , pp.737-741

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1　足首の痛みとして来院するなかには，狭義の足関節（距腿関節）そのものに由来する痛みのほか，隣接する関節や周囲の軟部組織に由来する痛みがある．

2　体表解剖の熟知とていねいな触診が診断の鍵となる．

3　外見観察や単純X線による足部変形の判断は，可能な限り立位で行う．

足趾の痛みで考えるべき疾患とその鑑別法安井　哲郎 111巻6号 , 2023年6月 , pp.743-747

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1　胼胝は過剰な圧がかかっている異常部位を映し出す鏡である．

2　第1MTP関節（母趾の付け根の関節）の背側の疼痛を訴える場合，外反母趾ではなく強剛母趾を考える．

3　比較的短期間で足趾の変形が生じてきた場合は関節リウマチ発症の可能性を考える．

肩関節痛で考えるべき疾患とその鑑別法永瀬　雄一 111巻6号 , 2023年6月 , pp.749-754

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1　急性期痛なのか，慢性期痛なのかを区別をする．

2　急性期痛で自動運動不可能な場合には石灰沈着性腱板炎を考慮する．

3　夜間痛は腱板疎部や腋窩囊部の下関節上腕靱帯の滑膜炎を考慮する．

4　empty can testは棘上筋断裂における感度が高い．

肘関節痛で考えるべき疾患とその鑑別法仲村　一郎 111巻6号 , 2023年6月 , pp.755-759

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1　肘関節痛は関節そのものに起因する痛みもあれば，関節周囲の軟部組織に由来する痛みもある．

2　症状発現の時間経過を問診することが大切である．

3　触診し，痛みの部位を正確に把握することが大切である．

手関節痛で考えるべき疾患とその鑑別法三浦　俊樹 111巻6号 , 2023年6月 , pp.761-765

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1　手関節痛の原因は骨折，変形性関節症，腱鞘炎など多彩である．

2　触診での圧痛部位，問診での症状の時間経過聴取が診断の端緒になる．

3　体表解剖を理解しておくことが大切である．

手指の痛みで考えるべき疾患とその鑑別法石川　肇 111巻6号 , 2023年6月 , pp.767-775

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1　急性の手指の痛みには，槌指などの外傷が原因となる．

2　数日から数週間で生じてくる痛みの原因には，ばね指，化膿性炎症，リウマチ性炎症，結晶沈着性炎症などがある．

3　慢性の経過をとる手指の痛みについては，変形性関節症，腫瘍および腫瘍類似性病変，まれに無腐性骨壊死，複合性局所疼痛症候群などを考える．

4　肘および手関節病変由来の絞扼性神経障害が手指のしびれ，痛みとして現れる．

小児の関節痛のみかた滝川　一晴 111巻6号 , 2023年6月 , pp.777-781

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1　小児では関節痛を訴えることができない年齢がある．

2　小児では罹患関節部の疼痛を伴わないことがかなりある．

3　年齢や性別により発症しやすい疾患がある．

4　身体所見（腫脹，発赤，関節可動域制限など）や歩容の評価はとても重要である．

疾患から関節痛を考える

関節リウマチの診断と関節リウマチと間違われやすい疾患浅野　貴大 , 岡田　正人 111巻6号 , 2023年6月 , pp.783-788

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1　関節リウマチ（RA）診療において，骨びらんや関節破壊を防ぐために早期診断・早期治療が求められている．

2　早期診断の点で，米国リウマチ学会（ACR）と欧州リウマチ学会（EULAR）によるRA分類基準2010を診断のガイドとして用いることができるが，RA以外の疾患の除外が重要である．

3　RAのミミックとなる疾患について症例を交えて紹介する．

乾癬性関節炎における関節症状の特徴岸本　暢将 111巻6号 , 2023年6月 , pp.791-797

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1　日常診療で関節との鑑別疾患としてPsAを考える．

2　皮疹の有無を確認する．

3　RAのほか，OAや痛風との鑑別も重要である．

強直性脊椎炎ならびにX線基準を満たさない体軸性脊椎関節炎の関節症状の特徴田村　直人 111巻6号 , 2023年6月 , pp.799-803

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1　体軸性脊椎関節炎の診断に最も重要なのは，主に若年者における非感染性の仙腸関節炎の存在である．

2　仙腸関節炎による症状として炎症性腰背部痛が特徴的であり，画像では仙腸関節のX線での骨変化（びらん，硬化，関節裂隙の変化など），もしくはMRI検査で炎症の存在がみられる．

3　股関節や肩関節の関節炎やアキレス腱や足底の付着部炎，関節外症状としては前部ぶどう膜炎がしばしばみられる．

痛風・偽痛風岩澤　三康 111巻6号 , 2023年6月 , pp.805-809

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1　痛風は壮年期以降の男性に多く，高尿酸血症，関節炎既往，1日以内の単関節の急性発症，関節の発赤，循環器疾患・メタボリックシンドロームの既往などが診断材料として有用である^1）．第1MTP関節（母趾の付け根の関節）が好発部位だが，アキレス腱付着部，足甲部，足関節，膝関節など下肢にも多く，慢性例ではまれに手関節や肘関節にも生じる．

2　偽痛風は60歳以上に多く，高齢者ほど増加する．性差はない．単関節の急性発症が多いが，慢性例や多関節罹患例もある．X線検査で関節軟骨や半月板の石灰化像を認めることが多い．膝関節が好発部位だが，足関節や，上肢大関節（肩・肘・手関節）にも多く，まれに手足の小関節（MCP，MTP関節など）や頸椎にも生じる．

3　両関節炎とも疼痛，発赤，熱感，腫脹を呈し，関節リウマチによる関節炎，感染性関節炎と鑑別は難しい．関節液は炎症による濁りがあり，やはり鑑別が難しい．液中に細菌や結晶を証明し確定診断できるが，みつからないことも多い．

4　痛風では，非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs），コルヒチン，経口ステロイドなどを患者背景にあわせて投薬し，関節炎の沈静化とともに，血清尿酸値を低下する内服薬を開始する．

5　偽痛風では結晶を溶解する薬物はない．急性期は患部の保冷，安静に加え，関節穿刺とステロイド関節内注射が有効である．また，NSAIDs，コルヒチンなどの内服も検討される．ステロイド関節内注射は感染性関節炎を否定して行うべきである．

高齢発症の関節リウマチ亀田　秀人 111巻6号 , 2023年6月 , pp.811-814

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1　超高齢社会を反映して，高齢発症関節リウマチ（RA）の割合は特に日本では増加の一途である．

2　高齢発症RAの臨床的特徴は比較的急性の発症で，初期から大関節罹患が多く，上下肢近位部の筋痛を合併しやすいことである．

3　リウマチ性多発筋痛症との鑑別が最も重要であり，そのためには関節超音波検査が有用であることが報告されている．

4　RA患者全般と同様に目標達成型の治療を行うが，加齢に伴う臨床評価の難しさや有害事象の発現リスク増加には十分な留意が必要である．

実際の診察室で困ること

抗CCP抗体陰性の単関節炎をどうみるか田巻　弘道 111巻6号 , 2023年6月 , pp.815-821

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1　単関節炎においては急性と慢性で大きく考慮すべき疾患が異なってくる．急性では細菌性関節炎，慢性では結核や真菌による関節炎を見逃さないようにする．

2　診断に迫る際には，関節外の症状が重要となってくるため，鑑別診断にあがる疾患の関節外症状を丁寧に問診・診察していくことが大切である．

3　関節液の検査は，炎症性か非炎症性か，培養検査による原因微生物の同定，血性か非血性かなど様々な診断のヒントとなる情報を与えてくれる．

4　腫瘍性病変は，画像検査が診断のヒントとなることが多く，単純X線やMRIが診断の重要である．

5　比較的非侵襲的な検査で診断がつかないような場合は，滑膜生検も考慮する．

関節痛をきたす患者をいつ外科医へコンサルトすべきか那須　義久 , 西田　圭一郎 111巻6号 , 2023年6月 , pp.823-828

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1　関節リウマチでは，薬物療法が適切に行われたうえで，残存する関節症状に対する非薬物療法が検討される．関節注射やリハビリテーション，装具療法などの保存療法が無効な場合は手術治療が検討される．

2　関節破壊・変形が軽度な段階から高度に進行した段階まで，様々な手術方法の適応があるが，関節構造を温存し，より高度な機能再建を求めるならば早期に手術治療を行ったほうがよい．

3　合併する腱断裂，絞扼性神経障害や脊椎脊髄障害などの進行にも注意する必要があり，発症・進行が疑われる場合は整形外科へのコンサルトが必要である．

4　手術治療のタイミングを逸さないためには，手術適応の判断だけではなく保存的治療や経過観察も含めた内科・整形外科の連携体制がとられていることが望ましい．

連載　注目の新薬

エディロール^®錠（エルデカルシトール）竹内　靖博 111巻6号 , 2023年6月 , pp.831-835

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栄養素としてのビタミンDと薬剤としての活性型ビタミンD

　ビタミンD（VD）は実はビタミンとよばれる他の栄養素とはかなり異なる性質をもつ．そもそも，ビタミンと呼称されるにもかかわらず，紫外線による光化学反応により皮膚で生成される．また，他のビタミンと異なり，栄養素としてのVDそのものは生理作用をもたない．VDは体内で代謝されて活性型となることで初めてその作用を発揮する．その過程は，まず肝臓においてVD分子の25位が水酸化され，次に腎臓において1位が水酸化されることであり，最終的に1,25ジヒドロキシビタミンD［1,25（OH）₂D，カルシトリオール］が活性を有する分子としてVD作用を発揮する（図1）．1,25（OH）₂Dはステロイドホルモン・スーパーファミリーに含まれるホルモンとして，腸管，骨および腎臓などの標的組織に作用する．つまり，栄養素のVDはホルモンである活性型VDの材料とみなすことができる．

カラー口絵

カラー口絵 111巻6号 , 2023年6月 , pp.707-713

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・本誌本文中にモノクロ掲載した図表のうち，カラーで掲示すべきものを並べた．

（「手指の痛みで考えるべき疾患とその鑑別法」p.768　図1）

（「手指の痛みで考えるべき疾患とその鑑別法」p.768　図2）

（「手指の痛みで考えるべき疾患とその鑑別法」p.769　図3）

（「手指の痛みで考えるべき疾患とその鑑別法」p.770　図4）

（「手指の痛みで考えるべき疾患とその鑑別法」p.770　図5）

（「手指の痛みで考えるべき疾患とその鑑別法」p.770　図6）

（「手指の痛みで考えるべき疾患とその鑑別法」p.771　図7）

（「手指の痛みで考えるべき疾患とその鑑別法」p.771　図8）

（「手指の痛みで考えるべき疾患とその鑑別法」p.771　図9）

（「手指の痛みで考えるべき疾患とその鑑別法」p.772　図10）

（「手指の痛みで考えるべき疾患とその鑑別法」p.772　図11）

（「手指の痛みで考えるべき疾患とその鑑別法」p.772　図12）

（「手指の痛みで考えるべき疾患とその鑑別法」p.773　図15）

（「手指の痛みで考えるべき疾患とその鑑別法」p.774　図16）

（「乾癬性関節炎における関節症状の特徴」p.792　図1）

（「乾癬性関節炎における関節症状の特徴」p.793　図4）

臨床例

腹膜癌と鑑別が困難であった結核性腹膜炎・胸膜炎の1例田中　陽子 , 津田　誉至 , 阪上　和樹 , 緒方　正史 , 吉田　康之 , 田中　稔恵 , 筒井　建紀 , 鴨井　博 111巻6号 , 2023年6月 , pp.837-841

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　結核性腹膜炎は，腹腔内に形成された病巣からの再燃や進展，肺結核からの血行性散布，隣接臓器からの浸潤などで発症するといわれている．一方腹膜癌は腹膜から生じた癌と考えられ，大量の腹水や糖鎖抗原125（cancer antigen 125：CA125）の上昇を伴う．両者とも画像や経過から診断がつかず，開腹や腹腔鏡による生検を要することがある．

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目次 111巻6号 , 2023年6月 , pp.716-717

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本号掲載広告一覧 111巻6号 , 2023年6月 , pp.724-724

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投稿規定 111巻6号 , 2023年6月 , pp.847-847

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次号予告・奥付 111巻6号 , 2023年6月 , pp.848-848

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基本情報

診断と治療
111巻6号
(2023年6月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0370-999X 診断と治療社

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