Pharma Medica 38巻11号 (2020年11月発行)

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特集　基礎と臨床から炎症性腸疾患を診る

特集にあたって仲瀬　裕志 38巻11号 , 2020年11月 , pp.7-7

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炎症性腸疾患(inflammatory bowel disease：IBD)は慢性あるいは寛解・再燃性の腸管の炎症性疾患を総称し，潰瘍性大腸炎とクローン病がIBDの多くを占める。IBDは遺伝的な素因に食事や感染などの環境因子が関与して腸管免疫や腸管内細菌叢の異常をきたして発症すると考えられているが，いまだに原因は解明されていない。ともに複雑な病態を有し，主として腸管を傷害し種々の臨床症状を呈する。そして，日本における患者数は増加傾向にある。IBDは比較的若年に発症し，10歳代後半から30歳代前半に好発することが知られている。しかし，近年高齢者人口の増加に伴い，高齢発症のIBDは決して稀ではないことが明らかとなってきている。また，IBDは生命予後が比較的良好で経過が長く，有病者は次第に高齢層へと移行し，今では高齢のIBD患者を診る機会も増えている。そして，患者数の増加に伴い，IBD専門家以外の一般内科医が日常臨床でマネジメントする機会が増えていることには間違いがない。現在，IBDに関する基本的な治療・管理について多くの医師が学ぶべき時代へと突入したといっても過言ではない。

炎症性腸疾患の疫学　─海外と日本の動向は同じ？それとも違う？西脇　祐司 38巻11号 , 2020年11月 , pp.9-12

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潰瘍性大腸炎(ulcerative colitis：UC)，クローン病(Crohn's disease：CD)といった炎症性腸疾患は，現在のところはっきりと病因がわかっておらず，発症すると長期間の治療が必要になる慢性の病気で，寛解期と再燃期を繰り返すのが特徴とされている。歴史的には西欧諸国に多い疾患との位置付けであったが，近年のデータによれば，アジアの国々での患者数が増加している。これについての原因は明らかではないが，アジアでの増加の原因を解明することは，この疾患の発症と進展に迫るヒントを提供する可能性がある。本稿では，UCおよびCDの基礎疫学的情報について，特に西欧諸国とアジアとの比較を念頭に置いて記述したい。「KEY WORDS」疫学，有病率，罹患率，性比，UC/CD比

炎症性腸疾患の発症機序を知る　①環境因子：発症要因となっている環境因子とは？食事？母乳？それとも違う？櫻庭　裕丈 38巻11号 , 2020年11月 , pp.13-16

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狭義の炎症性腸疾患(inflammatory bowel disease：IBD)は，慢性または再燃と寛解を繰り返す特発性炎症性腸疾患である，潰瘍性大腸炎(ulcerative colitis：UC)とクローン病(Crohn’s disease：CD)の両疾患を指す。わが国におけるIBD患者数は，特に1990年代から増加の一途を辿り続けている。1958年に日本内科学会宿題報告として当科初代教授，故松永藤雄名誉教授らにより，わが国におけるUC 259例の報告がなされている¹⁾。その頃から，わが国においても，きわめて稀な疾患から必ずしも稀でない疾患となり，現在では20万例を超えるきわめて重要な難治性疾患の１つとなった。CDについては，1976年に日本消化器病学会クローン病検討委員会で診断基準が定められた。その基準に基づき厚生省特定疾患クローン病調査研究班と炎症性腸管障害調査研究班における２回の集計をまとめ，1983年に当科第２代教授，吉田豊名誉教授らによりCD 498例の報告²⁾がなされて以降，患者数が増え続けている。それから約40年経過し，CDは現在７万例近くまで増加している。IBD発症の原因はいまだ解明されていないが，最近の研究結果からは，疾患感受性遺伝子を代表とする遺伝的要因，食事や衛生などの環境要因，腸管粘膜免疫応答が相互的に作用して発症することが最も有力と考えられている³⁾。遺伝的要因については，人種における差異も重要であり，たとえば欧米で報告された最も有力な疾患感受性遺伝子であるNOD2の変異は，わが国のCD患者では認められない⁴⁾。また，比較的均一な人種である日本人の遺伝背景を考えると，遺伝的要因では現状のIBD患者の増加は説明できない。逆に，わが国でのIBD患者数増加の原因となる環境因子が見つかれば，IBD発症のキーとなる要因が解明できると考えられる。一方，近年数多くの研究の成果により，IBD患者における腸内細菌叢が健常人と異なっていることが明らかとなった⁵⁾。腸内細菌叢の構成の乱れや偏り(dysbiosis)が，宿主の免疫反応に大きな影響を与えることによって，免疫異常による粘膜障害が引き起こされる。細菌の認識や粘膜バリア機能を司る一定の疾患感受性遺伝子を背景として，食事や生活習慣などの環境要因が加わり，IBD発症に関連する腸内細菌叢dysbiosisが起こる(図１)。腸内細菌叢は，IBD発症における遺伝的要因と環境要因を結びつけるキープレイヤーであることがわかる。では，どのような環境要因がIBD発症の過程に関与しているのだろうか。免疫担当細胞に直接影響を与える因子(喫煙，経口避妊薬，食事，衛生)，腸管粘膜バリア機能に影響する因子(母乳，食事)，腸内細菌叢dysbiosisに影響する因子(母乳，抗菌薬，衛生，食事)に分類し，考えてみる。「KEY WORDS」環境因子，免疫担当細胞，腸管バリア機能，腸内細菌叢

炎症性腸疾患の発症機序を知る　②遺伝学的要因：成人におけるmonogenic IBDを見出すための工夫とは？角田　洋一 38巻11号 , 2020年11月 , pp.17-20

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炎症性腸疾患(inflammatory bowel disease：IBD)の発症には遺伝的要因が関与していることはよく知られているが，これまで主に内科が診療する症例(非小児例)では，通常の診療で遺伝子異常を意識することはあまりなかった。近年の遺伝子解析技術や研究の進歩によって，内科でも遺伝的素因が強い症例を意識していくことが求められつつある。本稿では，一般的なIBDの発症に関連する遺伝的素因に関する解説ではなく，成人例にも混在している臨床医が知っておくべき遺伝性疾患の可能性などについて述べたい。「KEY WORDS」家族性地中海熱関連腸炎，CEAS，monogenic IBD，疾患感受性遺伝子

炎症性腸疾患の発症機序を知る　③腸内細菌：dysbiosisは炎症性腸疾患の病態において原因か？結果か？岡　明彦 38巻11号 , 2020年11月 , pp.21-26

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腸内細菌は1,000種類以上，100兆個存在し，その遺伝子の数は宿主であるわれわれの100倍以上であり，「忘れられた臓器」とも呼ばれている^1)-5)。何らかの原因で，この腸内細菌の構成菌種に偏りがみられる現象をdysbiosisと呼び，近年，炎症性腸疾患(inflammatory bowel syndrome：IBD)をはじめアレルギー疾患やメタボリックシンドローム，悪性腫瘍，精神疾患など，さまざまな疾患との関連が注目されている⁶⁾。なかでもIBDは腸内細菌をターゲットとした新規治療薬が開発進行中であり⁵⁾，腸内細菌を理解することは疾患の病態のみならず治療においても必要不可欠となった^5)-7)。本稿では，IBDの病態における腸内細菌の関与について，最新の知見を交えて概説する。「KEY WORDS」プロバイオティクス，Live Biotherapeutic Product（LBP），糞便移植，潰瘍性大腸炎，クローン病

炎症性腸疾患の発症機序を知る　④免疫学的要因：潰瘍性大腸炎とクローン病はどう違う？溝口　充志 38巻11号 , 2020年11月 , pp.27-30

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潰瘍性大腸炎(ulcerative colitis：UC)とクローン病(Crohn's disease：CD)に大別される炎症性腸疾患(inflammatory bowel disease：IBD)の患者数は，わが国で右肩上がりの増加が認められている。一方，欧米では患者数は頭打ちと思われていた。しかし，リアルワールドデータすなわちレセプト解析により，カナダでさえIBD患者数は増加を続けていることがわかり，2030年には100人に１人がIBDの時代に突入すると試算されている¹⁾。また，このような自然増加に加えて，最新治療法の導入がIBD患者数増加に拍車をかけることも容易に想定できる。事実，がん治療の最先端である免疫チェックポイント阻害薬(特にCTLA-4阻害)やPI3K阻害薬では，副作用として腸炎を高頻度に発症してしまう²⁾。IBD患者の増加が続くことは患者にとっても，医療経済においても大きな問題であり，「寛解導入/drug-free寛解永遠維持」さらには「予防法」の開発にも挑戦する時代に突入するのかもしれない。このような時代を可能にするためにも，UCとCDの機序の違いを正確に把握することは重要であり，本稿では，明らかに異なるUCとCDの特徴を簡潔に紹介する。「KEY WORDS」IL-4，IL-22，喫煙，虫垂切除，ヤヌスキナーゼ

炎症性腸疾患の診断：臨床医が診断時に注意すべきポイントとは？診断に迷ったらどうする？新規modalityをどう使いこなす？今給黎　宗 38巻11号 , 2020年11月 , pp.31-35

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近年，炎症性腸疾患(inflammatory bowel disease：IBD)の治療法は著しく進歩し，臨床的寛解ならびに粘膜治癒を治療目標とするようになった。それに伴い症状だけでなく，粘膜所見を含めた疾患活動性を適確に診断することが必須となった。本稿では，クローン病(Crohn’s disease：CD)および潰瘍性大腸炎(ulcerative colitis：UC)の診断時に注意するポイント，新規modalityの活用方法について解説する。「KEY WORDS」IBDU，バルーン内視鏡，カプセル内視鏡，MRE

炎症性腸疾患の内科治療：新規治療の作用機序を学び，臨床に生かす！安藤　勝祥 38巻11号 , 2020年11月 , pp.37-42

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炎症性腸疾患(inflammatory bowel disease：IBD)の内科的治療は5-アミノサリチル酸(5-ASA)製剤，副腎皮質ステロイド，免疫調節薬といった既存治療に加え，炎症メディエーターであるTNF-α，インターロイキン(IL)-12/23，インテグリンなどを標的とする抗体製剤や，ヤヌスキナーゼ(JAK)を標的とする低分子化合物といった生物学的製剤が次々に開発され(表１)，難治例を中心に治療戦略が多様化した。本稿では，IBDの病態および各種生物学的製剤の作用機序に加え，臨床試験データからその使い分けについて概説する。「KEY WORDS」炎症性腸疾患，生物学的製剤，抗体製剤，低分子化合物

炎症性腸疾患の外科治療：内科と外科のコラボは重要外科医が内科医に望むこととは！内野　基 38巻11号 , 2020年11月 , pp.43-47

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潰瘍性大腸炎(ulcerative colitis：UC)，クローン病(Crohn's disease：CD)に代表される炎症性腸疾患(inflammatory bowel disease：IBD)に対する治療成績は，ガイドラインや診断治療指針の普及，新規治療薬剤の登場により飛躍的に向上している。しかし，難治例は存在し，炎症性発がんの問題もあるため外科治療は切り離せない。外科治療は内科的治療の不成功の結果ではなく，あくまでも薬物治療と同等の治療戦略の１つであり，適応を見極めながら適切な治療方針を考える必要がある。したがって，内科医，外科医の区別なく，IBDに対する診断・治療に関する知識を幅広くもっておくことが重要である。そこで本稿では，IBD外科手術において意識・注意すべき点について解説する。「KEY WORDS」潰瘍性大腸炎，クローン病，外科治療，手術タイミング

高齢者炎症性腸疾患患者マネジメントにおける注意点：感染症？ステロイド使用？それとも？穂苅　量太 38巻11号 , 2020年11月 , pp.49-53

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発症に免疫が関与している炎症性腸疾患(inflammatory bowel disease：IBD)は，高齢化で免疫力が低下しているので軽症化するのではないかという印象を受ける。事実，IBDは若年者に好発する疾患である。しかし，発症後間もない潰瘍性大腸炎(ulcerative colitis：UC)においては，高齢発症UCは若齢発症UCよりも重症であり，罹患範囲も広い。高齢者の内科的治療は感染症，担がん患者，成人病の併存などが一般的に問題になり，強力な免疫抑制療法が使いづらい局面にしばしば遭遇するが，高齢発症UCでは安全性を重視し薬剤を加減して使用することが必ずしもよい結果を生むとは限らない。一方で，緊急手術では術後合併症が多く，在院死の原因になることも報告されており，手術適応についても若齢発症者とは区別する必要がある。「KEY WORDS」サルコペニア，GNRI，感染症，心不全，ワクチン

小児炎症性腸疾患の診断のポイント：monogenic IBDとの鑑別をどのように進めるのか？宇佐美　雅章 38巻11号 , 2020年11月 , pp.55-60

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炎症性腸疾患(inflammatory bowel disease：IBD)の患者数は増加傾向にあるが，その傾向は小児期発症の患者数においても同様である。IBDの詳細な発症メカニズムは不明であるが，遺伝的要因と環境的要因の相互作用により発症する多因子疾患と考えられている。一方で，小児期発症のIBD，なかでも６歳未満で発症・診断される超早期発症型IBD(very early onset IBD：VEOIBD)の患者では，潰瘍性大腸炎(ulcerative colitis：UC)やクローン病(Crohn's disease：CD)の診断基準に当てはまらない非典型的な症例が存在し，遺伝的要因の関与が大きいことが指摘されていた。昨今，遺伝学分野の進歩に伴い，単一遺伝子の異常によって発症するmonogenic IBDの存在が明らかになり，これまでに約60の原因遺伝子が報告されている^1)-3)。それらのなかには，通常のIBD治療薬への反応が乏しい一方で，造血幹細胞移植により腸炎の治癒が見込める疾患が含まれる。適切に診断されることで疾患特異的な治療法や合併症のマネジメントが可能となるため，monogenic IBDを疑うべき症例には遺伝学的検査の実施を検討すべきである。「KEY WORDS」小児炎症性腸疾患，monogenic IBD，超早期発症型IBD，Revised Porto Criteria，遺伝学的検査

炎症性腸疾患のマネジメントにおけるバイオマーカーの意義：便中カルプロテクチンや血清LRGをどう使いこなす？飯島　英樹 38巻11号 , 2020年11月 , pp.61-65

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炎症性腸疾患(inflammatory bowel disease：IBD)は，クローン病(Crohn's disease：CD)と潰瘍性大腸炎(ulcerative colitis：UC)を含む，主に若年者に発症する腸管の難治性・再発性・炎症性疾患であり，わが国のIBD患者数は増加の一途をたどっている。一方，IBDの病態解明が進み，腸管の粘膜免疫系の異常な活性化が腸管炎症に関与すると考えられている。それらの研究成果をもとに抗tumor necrosis factor(TNF)α抗体製剤などの新規治療法が開発され，臨床の場でさまざまな作用機序をもつ薬剤が使用できるようになった。IBDの診断や治療効果の判定には内視鏡検査やX線検査などを用いた画像検査が必要であるが，これらは患者への侵襲も大きくコストも高いため，それらを代替できる簡便で非侵襲的なバイオマーカーの探索が続けられている。バイオマーカーとは，客観的に測定され評価される特性値であり，正常な生物学的なプロセス，病理学的プロセスまたは治療的処置に対する薬理学的反応の指標とされており¹⁾，特にIBD領域においては治療反応性の評価，治療開始・継続の可否の評価，予後予測などに用いられる(図１)²⁾。現在，IBDの疾患活動性モニタリングマーカーとして，C反応性蛋白(C-reactive protein：CRP)が腸管炎症に伴って血清中で検出しうる簡便なバイオマーカーとして広く使用されている。また，ヘモグロビン，赤血球沈降速度(ESR)，アルブミンなどの血液検査値も，腸管炎症およびそれに伴って生じる貧血や栄養障害によるIBDの疾患活動性の指標として使われている。2017年には，腸管炎症に伴って糞便中に放出される炎症性物質である便中カルプロテクチンが，UCの病態補助のためのバイオマーカーとして保険収載された。さらに，2020年６月１日に，ロイシンリッチα2グリコプロテイン(leucine-rich α2 glycoprotein：LRG)がIBDの疾患活動性把握の補助のためのバイオマーカーとして保険収載された。本稿では，IBDの疾患活動性モニタリングのために用いられる主なバイオマーカーの特徴について概説する。「KEY WORDS」粘膜治癒，モニタリングマーカー，便中カルプロテクチン，血清LRG

炎症性腸疾患患者管理におけるmultidisciplinary approach（MDA）の実践：MDAの取り組みからみえてきた今後の課題前本　篤男 38巻11号 , 2020年11月 , pp.67-71

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近年，炎症性腸疾患(inflammatory bowel disease：IBD)の患者数は増加傾向にある。幼少時期から高齢まで発症の時期は拡がりをみせ，特に高齢者ではさまざまな疾患を抱えて多剤の薬剤管理が必要になることも多い。さらに近年，新たな検査法や治療法が開発され，長期の疾患管理の考え方が変わりつつあり，きめ細やかな管理が求められている。そのため，さまざまな職種のメディカルスタッフの協力や，多科あるいは地域医療機関における連携は，ますます重要になってきている。本稿では，IBDのチーム医療の現状と課題について述べたい。「KEY WORDS」チーム医療，treat to target，shared decision making，multidisciplinary team

COVID-19パンデミック状況での炎症性腸疾患のマネジメントとは！　久松　理一 38巻11号 , 2020年11月 , pp.73-78

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新型コロナウイルス感染症が世界中に拡大し，パンデミックの状況となっている。わが国も例外ではなく，2020年４月７日に７都府県に緊急事態宣言が発令され，４月16日には対象地域が全国に拡大された。その後，緊急事態宣言は解除されたが，７月頃より患者数の再増加傾向が認められ，第２波も懸念されている(８月30日現在)。炎症性腸疾患(inflammatory bowel disease：IBD)の診療においては副腎皮質ステロイド，生物学的製剤，免疫調節薬などの免疫制御療法が主体であり，また診断やモニタリングとしての内視鏡の役割も大きいことから，新型コロナウイルス感染パンデミック状況下での患者マネジメントが大きな課題となっている。国内外においてレジストリ構築，診療に関するコンセンサスやガイドラインの作成が進んでおり，本稿ではこれらを踏まえて，新型コロナウイルス感染パンデミック状況下でのIBD診療について概説する。「KEY WORDS」SARS-Cov-2，COVID-19，SECURE-IBD，JAPAN IBD COVID-19 Taskforce

連載　Medical Scope

関節リウマチ診療におけるAI技術応用の展望川尻　真也 38巻11号 , 2020年11月 , pp.79-84

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近年，人工知能（AI），特に機械学習の医療への応用はめざましい進歩を遂げている。リウマチ分野においても，画像診断支援，電子診断，疾患検出，疾患の進行予測，ゲノムデータ解析など多岐にわたってAIの臨床的な応用が検討されている。近い将来，AIは関節リウマチ患者の個別化医療の実現において重要な役割を果たす可能性を秘めている。本稿では，機械学習を中心としたAIの概要を説明するとともに，現在あるいは将来のリウマチ診療におけるAIの応用に関して概説する。

投稿

トランスサイレチン型家族性アミロイドポリニューロパチー患者を対象としたパチシランナトリウム（オンパットロ®点滴静注2mg/mL）の市販直後調査 38巻11号 , 2020年11月 , pp.85-92

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連載　症例紹介～乾癬編～

非常にまれな乾癬：疣状乾癬佐野　栄紀 38巻11号 , 2020年11月 , pp.93-93

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連載　一目でわかるクリニカルレシピ

クローン病の食事療法松本　啓志 38巻11号 , 2020年11月 , pp.94-97

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大腸および小腸の粘膜に慢性の炎症または潰瘍を引き起こす原因不明の疾患の総称を炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease：IBD）といいます。クローン病もこの炎症性腸疾患の１つです。クローン病は主に若年者にみられ、口腔から肛門に至るまでの消化管のどの部位にも炎症や潰瘍が起こりえますが、小腸と大腸を中心として特に小腸末端部が好発部位です。非連続性の病変を特徴とします。症状としてそれらの病変により腹痛や下痢、血便、体重減少などが起こります。クローン病の原因として、何らかの遺伝的な素因を背景に、食事や腸内細菌に対して腸に潜んでいるリンパ球などの免疫を担当する細胞が過剰に反応し、病気の発症、増悪に至ると考えられています。10～20歳代の若年者に好発し、発症年齢は男性で20～24歳、女性で15～19歳が最も多く、男性と女性の比は約２：１と、男性に多くみられます。クローン病治療の目的は、疾患による身体症状（下痢、腹痛などの腹部症状や発熱、低栄養などの全身症状）を改善させて患者の生活の質（QOL）を高め、自立や社会復帰を図り、寛解状態を維持することにあります。クローン病の治療は症状や受容性により栄養療法、薬物療法、あるいは両者を組み合わせて行います。活動度が高い状態では頻回の下痢や高度の腹痛を伴うため、基本的な考え方は「腸を休める」ことです。絶食で経静脈的に栄養補給を行いますが、炎症により必要エネルギーは増加しているため、中心静脈カテーテル留置による高カロリー輸液（完全静脈栄養）が望ましいです。活動度が低い場合には経口摂取が可能ですが、日々の脂肪摂取量が20gを超えてくると再燃率が急激に増加するといわれており（図）、低脂肪の食事が基本となります。今回は活動期（軽症～中等症）もしくは寛解期で経口摂取が可能な場合のクローン病の栄養療法について紹介します。

その他

第20回日本肝がん分子標的治療研究会記録集/第9回沖田賞受賞論文 38巻11号 , 2020年11月 , pp.101-126

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目次 38巻11号 , 2020年11月 , pp.2-3

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奥付 38巻11号 , 2020年11月 , pp.140-140

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Pharma Medica
38巻11号
(2020年11月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0289-5803 メディカルレビュー社

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