Pharma Medica 37巻9号 (2019年9月発行)

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特集　NAFLD/NASH診療の現況と展望

特集にあたって小池　和彦 37巻9号 , 2019年9月 , pp.7-7

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1964年にB型肝炎ウイルス（HBV），1989年にC型肝炎ウイルス（HCV）が発見されてから，肝臓病の主体はウイルス肝炎による慢性肝炎，肝硬変，肝がんであった。しかし，抗ウイルス薬開発は急速に進み，C型肝炎はインターフェロンフリーDAA（direct-acting antiviral）の時代に入った。95％以上でHCV駆除が達成できる時代である。しかし，C型肝炎を克服したと気を緩めてはいられない。すでに新たな敵が現れている。HCVもHBVもいない「非B非C型肝細胞がん（肝がん）」が増えており，わが国の初発肝がんにおいて非B非C型肝がんが占める割合は50％に近づいている。非B非C型肝がんは単一な疾患ではなく，いくつかの疾患の集合と考えられるが，そのメインとなる原因肝疾患は脂肪肝［非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）］である。NAFLDの中には，進行性脂肪性肝疾患である非アルコール性脂肪肝炎（NASH）が２割程存在すると推定されている。NASHは肝硬変へと進展し，肝がんも発生し，肝臓死の原因となる。すなわち，肝臓病は，肝炎ウイルスによる「外因性肝疾患」の時代から，肝炎ウイルス不在の「内因性肝疾患」の時代へと移ってきたのである。

NAFLD/NASHの疫学小野　正文 37巻9号 , 2019年9月 , pp.9-13

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肥満や糖尿病，高血圧，脂質異常症などのいわゆるメタボリックシンドロームを有する人の割合はわが国においても増加しており，それと同時に脂肪肝を有する患者の割合も増加している。近年のC型肝炎治療の進歩に伴って，今後は脂肪肝が一番重要な慢性肝疾患の１つとなることは確実である。このため本稿では，非アルコール性脂肪性肝疾患(non-alcoholic fatty liver disease：NAFLD)や非アルコール性脂肪肝炎(non-alcoholic steatohepatitis：NASH)の疫学について，わが国の有病率，肥満や糖尿病の有病率との関連，有病率の国際比較，非肥満患者の有病率，小児の有病率に分けて概説する。「KEY WORDS」NAFLD/NASHの有病率，NAFLD/NASHの有病率の国際比較，非肥満者の有病率，小児の有病率

NAFLD/NASHの疾患概念と問題点徳重　克年 37巻9号 , 2019年9月 , pp.15-18

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1980年Ludwig1)は，肝組織所見がアルコール性肝炎類似のsteatohepatitisを呈し，２型糖尿病，高脂血症を合併し，慢性に経過して一部は肝硬変に進行する病態として疾患概念をまとめ，非アルコール性脂肪肝炎(non-alcoholic steatohepatitis：NASH)として報告した(図１)。しかし，この論文は，メジャーな雑誌には飲酒を隠しているものと推定されrejectされ，その後さまざまな議論が積み重ねられた。1985年にSchaffnerらがもっと広い概念として，アルコールが関与しない脂肪性肝疾患全体を取り扱う疾患概念として，非アルコール性脂肪性肝疾患(non-alcoholic fatty liver disease：NAFLD)を提唱した2)。1990年になると，NAFLDの一部が，steatohepatitisそして肝硬変・肝臓がんに進展することが肝臓専門医の認知するところとなった。そして，NAFLDは，病態がほとんど進行しないと考えられる以前の単純性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver：NAFL)と進行性で肝硬変や肝がんの発症母地にもなるNASHに分類されるようになった。「KEY WORDS」NASH（非アルコール性脂肪肝炎），NAFLD（非アルコール性脂肪性肝疾患），NAFL（非アルコール性脂肪肝）

NAFLD/NASHの病理所見辻川　華子 37巻9号 , 2019年9月 , pp.19-22

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近年，世界的に非アルコール性脂肪性肝疾患(non-alcoholic fatty liver disease：NAFLD)は増加傾向にある1)。NAFLDは非アルコール性脂肪肝炎(non-alcoholic steatohepatitis：NASH)と非アルコール性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver：NAFL)からなり，日常の病理診断でNASHに遭遇することも増えている。NASHは，1980年にLudwigらに命名された疾患であり2)，確定診断には切除検体や生検検体での病理学的検討が必要である。主だった組織所見として，炎症，脂肪化，ballooning，Mallory-Denk体，線維化が挙げられる。炎症細胞浸潤がないと“肝炎”とはいえず，炎症があっても脂肪化が全くない場合は“脂肪性肝炎”と組織で診断するのは難しい。BallooningやMallory-Denk体の有無，主にBruntやKleinerらの分類で評価される線維化もNASHの予後や確定診断に関わる重要な評価項目である。ただし，肝生検の症例数は施設によって大きな差があり，あまり見慣れていない場合は評価が難しいこともある。また病理医間でも評価の差異があることも否めない。今回は診断の助けとなるようなポイントを含め，NAFLD/NASHの病理所見を記載する。「KEY WORDS」炎症，脂肪化，Ballooning，Mallory-Denk体，線維化

NAFLD/NASHの画像による評価小林　奈津子 37巻9号 , 2019年9月 , pp.23-27

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非アルコール性脂肪性肝疾患(non-alcoholic fatty liver disease：NAFLD)の患者数は近年増加の一途をたどっており，その数はわが国で1,000万人以上とされている。NAFLDの約10～20％が非アルコール性脂肪肝炎(non-alcoholic steatohepatitis：NASH)であり，NASHは肝硬変や肝がんの発症母地となるため積極的な診断・治療の介入が必要である。NASHの診断は肝生検による組織診断が必須であるが，侵襲性の高い肝生検をNAFLD患者全例に施行することは非現実的であり，肝生検に替わる非侵襲的な画像診断の確立が望まれている。近年，Anguloらは，肝生検を施行したNAFLD患者のさまざまな病理学的所見と予後を比較した結果，肝線維化の程度のみが予後と関連したと報告した1)。つまりNAFLDの予後予測には肝線維化の程度が重要であると考えられ，今後はNAFLDの画像診断においても，肝脂肪化と肝線維化の両方の評価が必要である。超音波検査は簡便で非侵襲的であり以前より脂肪肝の診断に広く用いられてきた。最近では超音波の減衰法を利用して脂肪化の定量評価が行えるようになった。また非侵襲的な肝線維化の診断法として超音波やMRIを用いたエラストグラフィが開発され，NASH診断における有用性が注目されている。「KEY WORDS」NAFLD/NASH，腹部超音波，MRI，肝線維化

NAFLD/NASHの診断とバイオマーカー角田　圭雄 37巻9号 , 2019年9月 , pp.29-33

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非アルコール性脂肪性肝疾患(non-alcoholic fatty liver disease：NAFLD)の一部に肝細胞の風船様変性を伴う非アルコール性脂肪肝炎(non-alcoholic steatohepatitis：NASH)が存在し，NASHの一部が肝硬変，肝細胞がん(hepatocellular carcinoma：HCC)へ至る。一方，NAFLDの死因は心血管イベント，他臓器がん，肝疾患関連死の順であり，NAFLD診療では非肝疾患関連死にも注意を払う。米国のメタ解析から，NAFLDの予後に寄与する要因として，肝線維化が最重要であることが示された1)。侵襲のある肝生検の代替となる血清バイオマーカー，スコアリングシステム[NAFLD fibrosis score(NFS)，fibrosis-4(FIB-4)index]，エラストグラフィなどの画像診断の開発が進歩してきた。本稿ではNAFLD/NASH診断におけるバイオマーカーの現況について概説したい。「KEY WORDS」FIB-4 index，４型コラーゲン7S，肝線維化，肝細胞がん

NAFLD/NASHと糖尿病加藤　正樹 37巻9号 , 2019年9月 , pp.35-40

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非アルコール性脂肪性肝疾患(non-alcoholic fatty liver disease：NAFLD)およびその進行性の病態である非アルコール性脂肪肝炎(non-alcoholic steatohepatitis：NASH)の発症・進展過程には，肥満とそれに由来するインスリン抵抗性が根幹として関与している。同様な背景を有する２型糖尿病の合併率は高く，その場合には肝線維化の進行や発がんリスクに影響する可能性がある。NAFLD/NASHの病態に糖尿病がどのように関連しているのか，疫学や基礎研究の知見も含めて概説する。「KEY WORDS」２型糖尿病，インスリン抵抗性，肝王冠様構造，組織リモデリング

NAFLD/NASHと遺伝学的素因澤田　保彦 37巻9号 , 2019年9月 , pp.41-45

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非アルコール性脂肪性肝疾患(non-alcoholic fatty liver disease：NAFLD)の一部が非アルコール性脂肪肝炎(non-alcoholic steatohepatitis：NASH)に進展する機序として２段階説(two hits theory)が提唱されたが1)，その後の研究からNASH発症には遺伝的素因も含む種々の因子が関与していることが判明し，最近はmultiple parallel hits hypothesis2)が広く受け入れられている。NAFLDの約20％がNASHに進展するといわれているが，NASHの原因遺伝子に関する研究でgenome-wide association study(GWAS)により原因遺伝子の解析がなされている。NASH増加の背景には，遺伝的背景に加えて，生活習慣の変化に伴う肥満人口の増加が関与しており，肝炎ウイルスの持続感染を伴わない肝細胞がんの増加の１つの誘因と考えられる。肝病変の改善には体重の減量や生活習慣の改善が有用であるので環境要因がNASHの発症に重要な役割を果たすことは明らかであるが，家族性発症や一卵性双生児研究から遺伝的素因の関与も重要と考えられている。本稿ではNAFLD/NASHの遺伝学的素因を中心に述べる。「KEY WORDS」非アルコール性脂肪肝炎(NASH)，ゲノムワイド関連解析(GWAS)，PNPLA3，TM6SF2

増加する非B非C型肝がんとNASH 建石　良介 37巻9号 , 2019年9月 , pp.47-50

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20年前には，わが国の肝細胞がんのほとんどがウイルス肝炎から発生していた。近年，ウイルス肝炎を背景としない「非B非C型肝がん」が増加の一途を辿っている(図１)1)。これまでの調査から，非B非C型肝がんは糖尿病などの生活習慣病の合併が多いことがわかっているが，依然効率的なサーベイランスが行われておらず，半数以上が進行した状態で診断されている。非B非C型肝がんの背景疾患として，飲酒を伴わない脂肪肝(non-alcoholic fatty liver disease：NAFLD)，特にそのなかでも進行性の非アルコール性脂肪肝炎(non-alcoholic steatohepatitis：NASH)が注目されている。本稿では増加する非B非C型肝がんとその重要な背景肝疾患であるNASHについて概説する。「KEY WORDS」肥満，メタボリックシンドローム，糖尿病，脂肪肝

NAFLD/NASHへの栄養・運動指導佐藤　雅哉 37巻9号 , 2019年9月 , pp.51-53

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食生活の欧米化や運動不足に伴い，肥満を背景とする非アルコール性脂肪性肝疾患(non-alcoholic fatty liver disease：NAFLD)の患者が増加している。NAFLDのなかに肝臓の炎症を伴い肝硬変や肝がんに移行しうる非アルコール性脂肪肝炎(non-alcoholic steatohepatitis：NASH)と進行せずに良性の経過をたどる単純性脂肪肝が存在する。わが国で行われた11,714人(男性5,811人，女性5,903人)の検診受診者を対象とした疫学研究においては男性の32％，女性の９％がNAFLDと診断され，NAFLDと診断された受診者のうちメタボリックシンドロームの基準を満たすものが約85％であった1)。NASHに対しては現状確立された薬物療法は存在せず，栄養・運動療法などの減量を目的とした生活習慣改善が治療の第一選択となる。本稿ではNAFLD/NASHへの栄養・運動療法につき概説する。「KEY WORDS」非アルコール性脂肪性肝疾患(NAFLD)，非アルコール性脂肪肝炎(NASH)，治療

NAFLD/NASHの薬物療法の現状と展望川口　巧 37巻9号 , 2019年9月 , pp.55-59

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非アルコール性脂肪性肝疾患(non-alcoholic fatty liver disease：NAFLD)／非アルコール性脂肪肝炎(non-alcoholic steatohepatitis：NASH)は，肝硬変，肝がん，心血管疾患のリスク因子である。これまでに糖尿病治療薬(ピオグリタゾン，glucagon-like peptide-1受容体作動薬，sodium glucose cotransporter 2阻害薬)やビタミンE製剤のNAFLD/NASHに対する有効性が報告されているが(表１)1)-7)，その適応は２型糖尿病や末梢循環障害などの合併症を有する患者に限られており，いまだNAFLD/NASHに適応を有する薬剤はない。現在，NAFLD/NASHに対して多数の臨床試験が進行中であり(図)，本稿では第Ⅲ相臨床試験が進行中の薬物を中心にNAFLD/NASHの薬物療法の現状と展望を概説する。「KEY WORDS」オベチコール酸，C-Cケモカイン受容体2/5阻害薬，デュアルPPARα/δアゴニスト，甲状腺ホルモン受容体β受容体アゴニスト

連載　Medical Scope

1型糖尿病患者における移行期医療の現状広瀬　正和 37巻9号 , 2019年9月 , pp.61-64

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日本は1型糖尿病の発症率が低いために治療に慣れている小児科医は少ない。一方，成人領域でも大部分の糖尿病患者は2型糖尿病であるため1型糖尿病患者の治療に十分な時間を割くことができない現状がある。思春期患者は血糖コントロールが悪化することも多く，特有の心理的な問題に対応するのは小児科医のほうが合うことも多い。欧米では小児科と内科とを併診する期間を設けてトランジションすることを提唱している。小児科医と糖尿病内科医とが患者会や糖尿病キャンプなどで普段から“顔のみえる連携”を築き，スムーズに小児科から内科へ移行できる関係を作っておくことが重要である。

ACO（Asthma and COPD Overlap）の疾患概念と診療藤田　幸男 37巻9号 , 2019年9月 , pp.65-68

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気管支喘息（以下，喘息），COPDは，閉塞性換気障害を呈する代表的な呼吸器疾患である。ともに，慢性の気道炎症を特徴とするが，喘息では好酸球主体，COPDでは好中球主体の気道炎症がみられることが多い。しかし，共通の臨床症状（咳，喘鳴，呼吸困難など）を認めることも多く，臨床の現場では，両者の鑑別が困難な症例も珍しくない。さらには，高い喫煙率や高齢化を背景に，喘息とCOPDのそれぞれの特徴を併せ持つ疾患であるACOにもしばしば遭遇する。ACOはそれぞれの疾患に比べて，症状が重篤化しやすいとの報告も多く，ACOを見逃さないことが必要である。そこで，本稿では，ACOの疾患概念やACOを診療するにあたり注意するべき点について概説する。

その他

慢性リンパ性白血病治療の現状と展望鈴宮　淳司 37巻9号 , 2019年9月 , pp.69-75

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連載　一目でわかるクリニカルレシピ

NAFLD/NASHの食事仁科　惣治 37巻9号 , 2019年9月 , pp.76-79

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NAFLDは肥満、耐糖能異常、脂質異常症、高血圧など生活習慣病の合併率が高く、それらの増悪の要因となっています。男性ではBMI (body mass index) が25㎏/㎡以上であれば高い割合で脂肪肝が認められるといわれており、女性では閉経期である45歳前後より徐々に増加します。NAFLはNAFLDの約8割と大部分を占めており、肝硬変への進行や肝がんの発症は少ないとされています。その一方で、NASHはNAFLDの約2割程度と少数ですが、放置すると無症状ながら長い年月を経て肝硬変への進行や肝がんを発症する危険性が高いため、初期の段階から積極的に治療を行う必要があります。治療の原則は食事療法、運動療法などの生活習慣の改善により、背景にある肥満、糖尿病、脂質異常症、高血圧を是正することです。肥満がある場合は減量が有効であることが証明されており、まずは体重の7%を目標に減量を目指し、徐々に標準体重に近づけます。過剰摂取がNAFLD発症（進展）の危険因子と想定されているのは、総エネルギー、糖質（炭水化物）、ソフトドリンク（糖質、果糖）、肉類、脂質（特に飽和脂肪酸、ω-6脂肪酸、コレステロール）で、摂取不足が発症の危険因子と想定されているのは、魚類、ω-3脂肪酸、食物繊維です。また生活リズムの乱れも肥満の原因となります。朝食欠食者は摂取者の約5倍肥満しやすいことや、昼夜交代勤務の人は肥満になりやすいことが明らかになっており、食べる内容だけでなく、時間も考慮する必要があります。

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目次 37巻9号 , 2019年9月 , pp.2-3

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奥付 37巻9号 , 2019年9月 , pp.96-96

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基本情報

Pharma Medica
37巻9号
(2019年9月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0289-5803 メディカルレビュー社

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