麻酔 73巻1号 (2024年1月発行)

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巻頭言

教育について再考する川越　いづみ 73巻1号 , 2024年1月 , pp.1-1

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特集　麻酔科医にとっての悪心・嘔吐：その起源から治療まで

緒言とまとめ川真田　樹人 73巻1号 , 2024年1月 , pp.2-4

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　映画やTVドラマでは，新米刑事が死体を発見して嘔吐し，戦場に向かう兵士が上陸用船艇の中で嘔吐する。視聴者は自分も同じ場面に遭遇すれば，きっと嘔吐するだろうと共感しながら画面に見入る。しかし，衝撃的な場面に出会い，不快な匂いを嗅ぎ，敵の銃弾による死を予感して，ヒトはなぜ悪心・嘔吐をするのだろうか。私たちは日々，食中毒や乗り物酔いで悪心・嘔吐し，妊娠した女性はつわりを経験する。電車や飛行機の座席ポケットには嘔吐用の紙袋が常備されており，悪心・嘔吐は日常的な現象である。臨床においても，低血圧，オピオイド・麻酔薬・麻酔関連薬，化学療法（田口奈津子先生 “緩和ケア領域における悪心・嘔吐と治療” の項参照），頭蓋内圧亢進症，術後など，悪心・嘔吐に遭遇する場面は多い。特に術後悪心・嘔吐（postoperative nausea and vomiting：PONV）は術直後の10％の患者で見られ，術後24時間では30％の患者が経験する^1）（城戸健士郎先生ほか “術後悪心・嘔吐のメカニズムと治療総論” 参照）。近年，PONVに使用できる薬物が増えたがその発症率は変わらず^2），頻度が多い麻酔関連有害事象の一つである^3）（関　博志先生 “術後悪心・嘔吐の危険因子と予防・治療” の項参照）。

悪心・嘔吐の細胞レベルでの起源佐和　貞治 73巻1号 , 2024年1月 , pp.5-10

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はじめに

　吐き気や嘔吐などの生体での防御反応のメカニズムには，細胞レベルので細胞性ストレス応答が関与している。真核細胞が生体異物にさらされ，ミトコンドリアにストレスが発生すると細胞監視機構起動型の解毒防御システム（cellular surveillance activated detoxification and defense system：cSADD）と呼ばれる細胞内シグナル伝達システムがミトコンドリアの救済反応を開始する。さらに，統合ストレス応答（integrated stress response：ISR）では，さまざまなストレスが真核細胞翻訳開始因子2α（eukaryotic translation initiation factor 2α：eIF2α）キナーゼファミリーによるeIF2αのリン酸化を誘導し，転写因子4（activating transcription factor 4：ATF4）の活性を通じて細胞の生存と回復が促進される。一方，過剰なストレスは，プログラムされた細胞死を誘導する。このように最新の細胞生物学の発見は，吐き気と嘔吐に関連する細胞性ストレス応答のメカニズムを説明している。

さまざまな悪心・嘔吐の病態生理学丸山　友紀 , 川真田　樹人 73巻1号 , 2024年1月 , pp.11-18

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はじめに

　悪心・嘔吐（nausea and vomiting：N&V）はさまざまな病態・疾患の一症状で，催吐刺激により神経ネットワークを介して生じる生理学的応答である。われわれ麻酔科医にとっては，術後のN&V（postoperative N&V：PONV）の発生率が高く，手術患者の生活の質（quality of life：QOL）を低下させるため，その予防と治療が大きな課題である。

　一方，本来，N&Vは生体に有害な毒素や病原体が経口または非経口経路（血液，皮膚，呼吸器系など）で体内に侵入するのを防ぐために，進化の過程で獲得されたシステムである^1）。そのためN&Vは脊椎動物（魚類，両生類，爬虫類，鳥類，哺乳類）だけでなく^1），原始的な線虫^2）や単一細胞レベル^3）（本特集 “悪心・嘔吐の細胞レベルでの起源” 参照）でもその起源となる応答が見られる。日常臨床においては速やかなN&Vの緩和が求められる^4）が，生体に必須の防御機構であることから，盲目的な治療はむしろ生体に不利益をもたらす可能性もある。

　本論文では，日常臨床で遭遇するN&Vの生理学的メカニズムについて概説し，その進化上の意義についても触れてみたい。

術後悪心・嘔吐のメカニズムと治療総論城戸　健士郎 , 三好　寛二 , 堤　保夫 73巻1号 , 2024年1月 , pp.19-26

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はじめに

　術後悪心・嘔吐（postoperative nausea and vomiting：PONV）は手術後24-48時間に生じる吐き気や嘔吐を指す。PONVは全身麻酔の一般的な合併症として認識されており，全身麻酔症例のうち約30％に発症するとされる。発症要因の一つとして麻酔薬の関与もあり，揮発性吸入麻酔薬やオピオイドの使用がPONVの発症を増加させることが知られている。術後創部痛よりもPONVのほうが辛かったと訴える患者も少なくなく，PONVは患者の満足度を著しく低下させる。それに加えPONVは創し開や術後出血，誤嚥性肺炎，頭蓋内圧亢進などさまざまな合併症を惹起する可能性があるため，PONVに対する速やかな対処が重要となる。その治療薬は多岐にわたり，ドパミン受容体拮抗薬やコルチコステロイド，さらには2021年に新たにPONVに対する保険適用が追加されたオンダンセトロンやグラニセトロンといったセロトニン3型（5-hydroxytryptamine：5-HT₃）受容体拮抗薬も注目を集めている。本論文ではPONVの発症機序と治療について，その全体像を解説する。

術後悪心・嘔吐の危険因子と予防・治療関　博志 73巻1号 , 2024年1月 , pp.27-36

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はじめに

　術後悪心・嘔吐（postoperative nausea and vomiting：PONV）はもっとも頻度の高い術後の有害事象の一つであるにもかかわらず，麻酔科医の関心はあまり高くなかったと考えられる。ある研究では，術前外来でPONVのハイリスク患者をスクリーニングし，ハイリスク患者では，麻酔器に搭載された麻酔情報管理システム上に予防的制吐薬の投与を促すメッセージを表示する介入を開始したところ，介入前には38％であった制吐薬の処方率が，介入により73％に上昇した^1）。しかし，介入を中止したところ，処方率は再び37％に低下した。海外では20年前からPONV予防のゴールドスタンダードとされてきたセロトニン3型（5-hydroxytryptamine type 3：5-HT₃）受容体拮抗薬が最近使用できるようになったのを機に，わが国ではPONVに対する麻酔科医の関心が高くなったように思われる。本論文では，成人のPONVの危険因子と予防・治療についてのエビデンスを紹介する。

悪心・嘔吐の遺伝的要因中村　真理子 , 野田　幸裕 73巻1号 , 2024年1月 , pp.37-44

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はじめに

　悪心・嘔吐は大脳皮質，化学受容器引き金帯（chemoreceptor trigger zone：CTZ）や迷走神経を介して嘔吐中枢（vomiting center：VC）を刺激することで発現する。CTZは最後野の第四脳室底部に存在し，さまざまな催吐性刺激を受ける部位であり，VCへ刺激を出力する。VCは延髄毛様体の背側部に存在し，嘔吐を制御する主要な部位である。VCは血液脳関門（blood-brain barrier：BBB）に保護されているが，CTZは保護されていないため，血液や脳脊髄液中の代謝物，薬物，ホルモンや毒素などの刺激を受けやすい。CTZやVCが刺激されると，脊髄神経，横隔神経，あるいは迷走神経を介して腹直筋・肋間筋や横隔膜，あるいは食道・胃・十二指腸の協調運動を促すことで嘔吐を誘発する（図1）。CTZを刺激する要因には抗がん薬など服用薬剤，肝疾患やケトアシドーシスのような代謝異常など，VCを刺激する要因には便秘や感染症などによる胃内容物の停滞や乗り物酔い，頭蓋内圧亢進などがある。悪心・嘔吐は，その原因によって対処方法は異なるが，まずは原因を取り除くことが重要である。原因の除去や疾患の治療が完了するまでは，対処療法として薬物を使用する。一方で，悪心・嘔吐や治療効果の発現の程度や頻度には個人差がある。本論文では悪心・嘔吐や治療の発現の個人差に影響を与える要因について概説する。

緩和ケア領域における悪心・嘔吐と治療田口　奈津子 73巻1号 , 2024年1月 , pp.45-50

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はじめに

　がん患者は，その病気の経過中に多くの症状を経験する。その症状を要因別に分類すると，がんそのものによる症状，治療に伴う早期・晩期の合併症による症状，さらには併存疾患による症状の3つに分類されることが多い。悪心・嘔吐症状もがん患者の経験する比較的頻度の高い症状である。吐きたいと思う自覚症状のみの場合から嘔吐を伴う場合までさまざまな重症度で報告されている。治療経過中のいずれかの時点で経験する症状としての頻度は40-70％^1），死亡前6週間ではその頻度は40％と報告されている^2）。多くのがん患者の症状は終末期に向けて増強していくが，悪心・嘔吐については治療に伴う合併症での頻度が著明に高いため逆転しているのが特徴である。

　悪心・嘔吐は，食指不振といった症状も合併し，食事摂取量の低下，筋力低下，活動性の低下など生活に大きく影響し，さらに食べる楽しみという患者の生活の質（quality of life：QOL）を著しく低下させるものであり対策が必須と考えられている。

　悪心・嘔吐に対する治療については，下記に示す化学療法誘発性の悪心・嘔吐（chemotherapy induced nausea and vomiting：CINV）以外では，エビデンスレベルは低くなり，臨床医の経験を頼りに，診察所見とともに吐き気の原因を探索し，それに対応した制吐薬を使用することが推奨されている。進行がん患者での頻度の高い吐き気の原因としては，化学的異常〔腎不全，肝不全，電解質異常（低ナトリウム・高カルシウム血症）〕，薬物（オピオイド，抗うつ薬，抗生物質など），感染，便秘を含む腸管蠕動異常や腸閉塞などが挙げられる。オピオイドによる吐き気が緩和ケアでは大きな問題となるが，おそらくは前章 “術後悪心・嘔吐の危険因子と予防・治療” と同様の機序，対応となるであろうことから本論文では詳細は省き，一方，多くのエビデンスのあるCINVを中心に概説する。

原著

高齢者における心臓血管手術中のレミマゾラム投与速度と術後せん妄の関連：前向きコホート研究の事後解析鈴木　謙介 , 青木　善孝 , 伊藤　純哉 , 今井　亮 , 桂川　孝行 , 鈴木　祐二 , 小林　賢輔 , 小幡　由佳子 , 御室　総一郎 , 中島　芳樹 73巻1号 , 2024年1月 , pp.51-57

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要旨

　当院における前向きコホート研究のデータを用いて，心臓血管外科手術中のレミマゾラムベシル酸塩（以下，レミマゾラム）投与速度と術後せん妄発症との関連性について事後解析を行った。対象は65歳以上でレミマゾラムによって全身麻酔が維持された78名で，そのうち19名（24.4％）が術後にせん妄を発症した。平均レミマゾラム投与速度は0.78mg・kg⁻¹・hr⁻¹（標準偏差0.46）であった。ロジスティック回帰分析の結果，レミマゾラム投与速度の増加は，せん妄発症の減少と有意に関連することが示された〔オッズ比0.048［95％信頼区間：0.033-0.68］，P＝0.025〕。したがって，心臓血管手術中のレミマゾラム投与速度は，高齢者の術後せん妄のリスクを増加させない可能性が示された。

症例報告

難治性てんかん患者の迷走神経刺激装置交換術中に高度房室ブロックを来した1症例天野　江里子 , 坂本　三樹 , 井上　莊一郎 73巻1号 , 2024年1月 , pp.58-63

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要旨

　迷走神経刺激療法（vagus nerve stimulation：VNS）のジェネレータ交換術の周術期に高度房室ブロックを頻回に発症した症例を経験した。VNSでは周術期に重篤な徐脈性不整脈が発生することに注意が必要である。

ファブリー病による四肢末端痛にミロガバリンが著効した小児の1症例高山　愛陽 , 間嶋　望 , 松村　英樹 , 南　敏明 73巻1号 , 2024年1月 , pp.64-68

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要旨

　ファブリー病は，ライソゾーム酵素であるα-galactosidase A（GLA）の遺伝子変異により発症するX連鎖遺伝形式の先天代謝異常症である。今回，ファブリー病の難治性四肢末端痛にミロガバリンが著効した小児の1症例を経験したので報告する。

虫垂切除術中に循環不全を呈した小児多系統炎症性症候群（MIS-C）の麻酔経験吉野　和久 , 尾崎　温 , 長田　宜子 , 峰尾　恵梨 , 松田　弘美 , 岡本　浩嗣 73巻1号 , 2024年1月 , pp.69-74

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要旨

　9歳，女児。虫垂炎の疑いで手術となったが麻酔導入直後より循環不全となり，その維持に難渋した。腹腔内は明らかな虫垂炎所見は認めず，術後の問診で両親にCOVID-19の既往歴が判明し，精査の結果小児多系統炎症性症候群（MIS-C）の診断に至った。急性腹症を疑い緊急手術になる小児患者は，本病態も考慮し家族歴や既往歴を含めた問診や全身診察を行う必要がある。

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目次 73巻1号 , 2024年1月

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英文目次 73巻1号 , 2024年1月

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外国文献紹介 73巻1号 , 2024年1月 , pp.75-76

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投稿規定 73巻1号 , 2024年1月 , pp.77-82

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ニュース 73巻1号 , 2024年1月 , pp.83-83

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奥付 73巻1号 , 2024年1月 , pp.84-84

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定期購読申込みシート 73巻1号 , 2024年1月

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基本情報

麻酔
73巻1号
(2024年1月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0021-4892 克誠堂出版

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