眼科 65巻12号 (2023年11月発行)

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特集　涙道疾患の最新情報

序論雑賀　司珠也 65巻12号 , 2023年11月 , pp.1283-1283

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今月号では，「涙道疾患の最新情報」ということで，涙道疾患と細菌感染の関係および，涙道の細菌感染を起点とするアレルギー反応を介した眼表面への影響を取りあげました。ご存じのように，急性あるいは慢性の感染性涙嚢炎の所見を伴わない白内障手術を控えた症例で，涙道閉塞が発見されることがときにあります。臨床的に涙嚢炎所見がみられなくても，結膜嚢の細菌層は大きく変化していることが明らかとなっています。さらには，長期に抗菌点眼薬が処方されているような慢性の一進一退の感染性涙嚢炎では，薬剤耐性菌の存在が背景にあるかもしれないと考えることができます。加えて，涙道閉塞に対する涙嚢鼻腔吻合術後は，鼻腔と涙嚢の腔の連続性が大きく増すことで，涙道細菌叢も影響されることが取りあげられています。

１　涙道閉塞と細菌叢住岡　孝吉 , 佐々木　香る , 小門　正英 65巻12号 , 2023年11月 , pp.1285-1290

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涙道は涙点，涙小管，涙嚢，鼻涙管，下鼻道から構成される涙液の排泄経路である。一般的に出生直後では鼻涙管閉塞をきたしていても，通常1年以内に自然開通する。淀みなく流れる川はきれいなように，涙道閉塞のない眼は健常な状態を保ちやすい。しかし，一見きれいに見える川でもさまざまな微生物や細菌などが存在するように，健常な結膜にもさまざまな細菌が存在している。このような絶妙なバランスで安定的に存在する細菌群は常在細菌叢と呼ばれ，病原性のある細菌の増殖を防いでいる。

２　涙道閉塞のポビドンヨード治療後と細菌叢石川　聖 65巻12号 , 2023年11月 , pp.1291-1296

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涙道閉塞は涙嚢よりも上流である涙小管閉塞や総涙小管閉塞と，それよりも下流である鼻涙管閉塞のどちらかで大きく異なる所見がある。それは涙嚢内での眼脂の有無である。涙嚢という眼脂が貯留できる比較的広いスペースがあるために菌を含んだ眼脂は涙嚢内で発育しやすく，またそれは内服や局所の抗菌薬治療だけでの対応を困難にする。特に慢性涙嚢炎の場合には，外科治療を行わずに抗菌薬だけで治療を試みた場合，長期に抗菌薬を使うこととなるため菌の耐性化という新たな問題も生じてくる。外科治療を行ったとしても術後の抗菌薬の使用期間に関しては一定の見解がなく，長期に使用されている施設も多いのが現状である。一方で，眼科領域で一般的に使用されるようになってきたヨード製剤は，いわゆる消毒薬の分類になるため耐性化を起こすことがないとされている。そこで，本稿では，ポビドンヨードを使用した際の涙道内の細菌叢について紹介する。

３　涙道疾患による非感染性角膜潰瘍井上　英紀 65巻12号 , 2023年11月 , pp.1297-1303

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涙嚢炎や涙小管炎は涙道の感染性疾患である。涙嚢炎は高齢者の女性に多く，鼻涙管の閉塞または狭窄により，涙液や涙嚢内容物が貯留し，そこに感染を生じることが原因である。涙嚢炎は急性涙嚢炎と慢性涙嚢炎に分類できるが，いずれも所見は涙嚢部からその周囲の発赤腫脹，結膜充血，流涙，多量の眼脂を主訴とする。一方，涙小管炎は正確な発症機序は不明であるが，涙小管粘膜が破綻，感染を起こし，菌石が形成されることが契機となっていると考えられている。中高年の女性に多く片眼性である。難治性の結膜炎として漫然と加療されていることが多い。流涙，多量の眼脂と結膜充血を主訴とし，涙点から涙小管部の発赤腫脹を伴う疾患である。これらの涙道の閉塞性疾患は，ときに感染性角膜潰瘍を併発することは以前より報告されている1）。一方で，慢性涙嚢炎と涙小管炎は，まれに非感染性の角膜潰瘍を誘発することが，主に本邦から報告されてきた2）～8）。昨年，我々はこの涙道疾患起因の非感染性角膜潰瘍をlacrimal drainage pathway disease-associated keratopathy（LDAK）と名づけ，その臨床的特徴について報告した9）。近年，LDAKの報告は増えている。LDAKの発生機序については，涙道疾患の免疫反応により涙道内で産生されたマトリックスメタロプロテアーゼや涙道内の菌から分泌された毒素が眼表面に逆流することにより，角膜潰瘍が発症する機序が現在考えられているが，まだ解明はされていない。

４　涙道閉塞の外科的治療と細菌叢平岡　孝浩 65巻12号 , 2023年11月 , pp.1305-1309

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涙道閉塞は結膜細菌叢に変化をもたらす1）～4）。涙道閉塞による涙液滞留が細菌増殖と病原性細菌の出現による結膜汚染を引き起こすと考えられている。Hartikainenら1）は，鼻涙管閉塞によりグラム陰性菌の割合が増加することを示した。その他，鼻涙管閉塞患者の結膜培養からさまざまな病原性微生物が分離されている3）4）。また，慢性涙嚢炎では，表皮ブドウ球菌や黄色ブドウ球菌のようなグラム陽性球菌が増加することも報告されている3）5）。さらにmethicillin-resistant Staphylococcus aureus（MRSA）などの薬剤耐性菌も多く検出される6）。したがって，涙道閉塞がある場合は，眼内手術前に治療を受けることが望ましく，術後眼内炎のリスクを低減するための措置として一般的に受け入れられている1）～4）。

レジェンドからのメッセージ

私の歩んだ眼科学小口　芳久 65巻12号 , 2023年11月 , pp.1311-1322

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1967年（昭和42年）に眼科医となってほぼ56年が経過したが，この間眼科学も大きく進歩発展した。今回，金原出版『眼科』編集室より「レジェンドからのメッセージ」についての原稿依頼を受けたので，昔を思い出しながら纏めてみた。筆者は眼科医になってからオランダのロッテルダム大学に眼科研究員として留学した以外には慶應義塾大学（以下，慶應大学）医学部眼科学教室に定年退職するまで在籍していた。したがって常に大学医学部として求められる臨床・教育・研究に携わっていたが，今回は主に筆者が関与した研究について振り返って筆を進めることにする。

綜説

ボツリヌスを使った斜視治療金田　和豊 65巻12号 , 2023年11月 , pp.1325-1329

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A型ボツリヌス毒素（以下BTX-A）は米国の眼科医Alan Scottにより初めて斜視に対して臨床応用がなされた1）2）。わが国においては，1996年に初めて眼瞼痙攣に適応が認められ，その後，片側顔面痙攣，痙縮や多汗症などさまざまな疾患への適応拡大がなされた後に，2015年に斜視にも適応が認められた。本邦では，12歳未満の小児には適応が取れていないが，乳児内斜視，輻湊痙攣，急性内斜視，周期性内斜視，麻痺性斜視，甲状腺眼症とさまざまな斜視に対してBTX-A治療の適応がある。しかし，上下斜筋に施注することは難しく，外斜視には効果が薄いといわれている3）。よって，後天性の内斜視が最も良い適応となる。

デジタル技術を用いた弱視治療のマネージメント半田　知也 65巻12号 , 2023年11月 , pp.1331-1335

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弱視は器質弱視と機能弱視に大別され，機能弱視（以下，弱視）については，早期発見して弱視の原因を取り除き，弱視眼を積極的に使用させる弱視視能訓練により視機能の回復・向上が見込まれる疾患である。弱視の治療法は屈折矯正，遮閉法（眼帯による健眼遮閉），調節麻痺薬による遮閉，半透明フィルタの眼鏡への貼付，等による伝統的な方法に加え，デジタルデバイスを用いた弱視訓練器による方法も実用化されており，選択肢が広がっている。弱視治療は視覚の感受性期間（生後1歳半頃が最も高く，次第に減衰して8歳頃まで続く）に治療を行うという見解が一般的である。しかしながら，デジタルデバイスを用いた弱視訓練法により8歳以上の症例（成人含む）においても弱視治療が奏効する可能性が示されている。本稿ではデジタルデバイスが社会に広く普及した現代における弱視治療のマネージメントについて紹介する。

マルチモーダルイメージングによる眼科疾患の診断と病態解明

11．外傷性毛様体解離木嶋　理紀 , 新明　康弘 65巻12号 , 2023年11月 , pp.1337-1345

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外傷性毛様体解離は，1900年にFuchsらが最初に報告した疾患で，外力によって毛様体が強膜岬から解離する比較的まれな病態である。毛様体解離が生じると低眼圧黄斑症から視力低下や変視症をきたすため，保存的治療に反応しない症例では，不可逆的な変化が生じる前に観血的治療が必要となる。本稿では疾患の概要を説明し，当院での観血的治療法について紹介する。

機器・薬剤紹介

69．視線分析型自動視野計ゲイズアナライジングペリメーター（GAP）三宅　正裕 65巻12号 , 2023年11月 , pp.1347-1350

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現在，視野異常の評価には，動的視野検査と静的視野検査が用いられるが，その精密さから，日常診療においては静的視野検査が一般的に用いられる。世界的に用いられる静的自動視野計としては，Humphrey Field Analyzer（HFA）やOctopus perimeterなどがある。なかでも特にHFAは視野を評価する各種臨床研究においてもほぼ必須の検査となっており，デファクトスタンダードとなっている。しかし，これらの装置は大きく，固定されたものであり，移動できない患者や，顎台に顎が乗らないような患者の評価には適さない。最近では，移動が制限される患者の評価にも適した，比較的コンパクトなヘッドマウント型自動視野計として，imo（CREWT Medical Systems，東京）が注目を集めている。

原著論文

当院における保険診療内低加入度数分節型眼内レンズと高次非球面眼内レンズの比較菅原　芙美 , 小澤　憲司 , 恩田　将宏 , 諸戸　尚也 , 望月　清文 , 坂口　裕和 65巻12号 , 2023年11月 , pp.1353-1360

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目的

当院における保険診療内高次非球面眼内レンズと低加入度数分節型眼内レンズの成績を比較する。

対象および方法

2019年4月1日から2022年9月30日までに大垣市民病院眼科において白内障治療を行い，高次非球面眼内レンズであるテクニスアイハンスⓇを挿入した10例15眼（アイハンス群），および低加入度数分節型眼内レンズであるレンティスコンフォートⓇを挿入した15例25眼（レンティス群）を対象とした。術後翌日，1週間，1か月に他覚的屈折検査ならびに裸眼および矯正された遠見視力（5m），中間視力（70cm，50cm），近見視力（30cm）を測定し比較検討した。また，術後1か月以降に両眼眼内レンズを挿入した症例（アイハンス群5例，レンティス群11例）に対し，満足度のアンケート調査を実施した。統計学的検討は，Fisher’s exact test，Mann-Whitney’s U testを用い危険率5％未満を有意とした。

結果

術後1か月の裸眼5m視力（logMAR）はアイハンス群，レンティス群，それぞれ0.05±0.07，0.02±0.09（P＝0.251）で，70cm視力は0.15±0.15，0.08±0.22（P＝0.251）で，50cm視力は0.25±0.20，0.25±0.15（P＝0.874）で，30cm視力は0.52±0.27，0.56±0.24（P＝0.654）であった。近用での眼鏡使用において，ほぼ満足を含めた満足度では，アイハンス群80％に対しレンティス群90％であった。

結論

両群ともに優れた裸眼遠見，中間視力が得られたが，裸眼近見視力では双方とも十分な視力が得られず，近用眼鏡を要すると思われた。

症例報告

血管新生緑内障を合併した慢性網膜壊死の1例末武　将平 , 渡部　恵 , 日榮　良介 , 日景　史人 , 大黒　浩 65巻12号 , 2023年11月 , pp.1361-1365

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サイトメガロウイルス（CMV）網膜炎は，一般的に臓器移植や悪性腫瘍，自己免疫疾患などの免疫機能が低下した患者に発症することが多いが，軽度免疫不全患者ではCMVが原因で急性網膜壊死（ARN）様の臨床像を呈する慢性網膜壊死（CRN）が近年報告されている。今回我々は，CRNに血管新生緑内障（NVG）を合併した症例を経験したので報告する。患者は68歳男性。左眼の霧視，視力低下を主訴に受診した。初診時視力は右眼（1.0），左眼（0.5），眼圧は右眼14mmHg，左眼37mmHg。右眼には特記所見なく，左眼の前眼部炎症と網膜血管の白鞘化，黄色滲出斑からARNを疑い，左硝子体手術＋水晶体再建術＋眼内レンズ挿入術を行った。血液検査ではCMV IgG抗体の上昇を認め，術中に採取した硝子体サンプルのPCR検査でCMVが検出された。術後，炎症所見は収まったがNVGを発症し，眼圧が50mmHg台まで上昇したため，線維柱帯切除術を施行した。術後眼圧は下降し，現在は安定している。CRNからNVGを併発する場合があるので慎重に経過をみることが必要である。

私の経験

Vogt-小柳-原田病に対するステロイド加療中にミオパチーを発症した1例坂井　翔太 , 小澤　憲司 , 諸戸　尚也 , 高木　大介 , 眞鍋　裕紀 , 望月　清文 , 坂口　裕和 65巻12号 , 2023年11月 , pp.1367-1372

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ステロイドは自己免疫疾患に対して広く用いられているが副作用も多く，特にステロイドミオパチーは日常生活動作の低下をもたらし治療経過に影響を及ぼす。今回，Vogt-小柳-原田病（原田病）のステロイド加療中にステロイドミオパチーを発症した1例を経験したので報告する。症例は男性型脱毛症のためフィナステリドを服用していた42歳男性。3日前からの頭痛を伴う右眼視力低下を主訴に近医受診し，漿液性網膜剥離（SRD）を認め紹介受診となった。両眼の視神経乳頭は発赤・腫脹し，光干渉断層計では両眼後極の脈絡膜肥厚とSRDを，フルオレセイン蛍光眼底造影では視神経乳頭周囲に散在する顆粒状蛍光漏出を，髄液検査ではリンパ球優位の細胞数増多を認めた。以上より原田病と診断しステロイドパルス療法を開始し，4日目よりベタメタゾン4mg内服とした。同日より下肢のしびれ症状が出現，いったん軽快したが10日目に下肢のこむら返り様症状が出現した。MRIにより下腿筋萎縮を指摘され，神経内科でステロイドミオパチーと診断された。その後，歩行困難となり理学療法を開始するとともにSRD再貯留の有無を確認しながら早期のステロイド漸減ならびにフィナステリドの内服中止を行った。筋力は徐々に回復し，入院後2か月で退院となった。原田病のステロイド加療中にミオパチーをきたしたが，フィナステリドの関与も否定できなかった。治療開始前には保険未承認薬の使用歴も十分に確認することが大切である。

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目次 65巻12号 , 2023年11月

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読者アンケート 65巻12号 , 2023年11月 , pp.1324-1324

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学会告知板 65巻12号 , 2023年11月 , pp.1375-1381

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投稿規程 65巻12号 , 2023年11月 , pp.1382-1383

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著作権譲渡同意書 65巻12号 , 2023年11月 , pp.1384-1384

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タイトルページ作成要項 65巻12号 , 2023年11月 , pp.1385-1385

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編集後記 65巻12号 , 2023年11月 , pp.1386-1386

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基本情報

眼科
65巻12号
(2023年11月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0016-4488 金原出版

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