看護・介護記録における文語体と特徴的な表現の実態

　臨床現場には，医療の質の向上が絶え間なく求められるが，同時に，近年は患者が自分の診療情報を知り，自らの意思で選択する医療形態が求められている^1，2）。インフォームド・コンセントに基づく医療と診療情報の開示は進展し^3），当院も近い将来の看護記録の開示を目指して記録整備に取りかかっている。

　今回，常盤台病院(以下，当院)の看護記録中の言葉遣い・表現に焦点をあて，記録が口語体として適正か否かを検討した。経時的・叙述的看護記録を見直し，改善によって不適切な表現が減少し，口語体の正確な記録に対する意識が高まったので報告する。