TAVI中の急激な血圧低下

■症例

94歳の女性。身長140cm，体重42kg。息切れを主訴に近医を受診し，経胸壁心エコー検査（TTE）で大動脈弁狭窄症（AS）を指摘され，当院循環器内科を紹介受診。大動脈弁最大血流速度（Vmax）6.0m/sec，大動脈弁口面積（AVA）0.4cm²，大動脈弁圧較差（AVPG）max 145mmHg/mean 88mmHgと超重症ASであり，全身麻酔下に経カテーテル的大動脈弁留置術（TAVI）を行う方針となった。

　手術当日，右橈骨動脈に観血的動脈圧ラインを確保し，全身麻酔導入。気管挿管後，経食道心エコー（TEE）プローブを挿入，右内頸静脈から中心静脈カテーテル，一時ペーシングカテーテルを留置した。大腿動脈アプローチで大動脈弁に到達したときの心電図は洞調律，心拍数63bpm，血圧110/45mmHgであった。

　バルーンを大動脈弁に通過させ，前拡張を施行。心電図は左脚ブロック波形となったが，洞調律は維持。その後，自己拡張型人工弁を大動脈弁に通し，VVI 100bpmでペーシングしつつ人工弁留置へと進んだ。point-of-no-recaptureでも心電図，血圧に大きな変動はなかったが，人工弁をリリースした直後から血圧が低下した。ペーシングを中断してみると心電図は完全房室ブロック（cAVB）に移行しており，45/20mmHgと高度低血圧を呈していた。

さて，あなたならどうする？