右肝静脈の剥離のコツと損傷時の対処方法

Techniques of dissection of the right hepatic vein and repair of its injuries

手術直前の準備

　肝静脈を剥離する際に起こる出血のほとんどは分枝の引き抜き，引き裂き損傷^1）によるもので，その量は肝静脈圧すなわち中心静脈圧（CVP）に依存する．肝静脈壁が心拍動に同期してペコペコする状態が理想的で，通常CVPは5cmH₂O以下がよい^2,3）．麻酔科医にこの事実をよく理解してもらい，肝切除が終了するまではhydrationを抑えるように協力してもらうことが極めて重要である．肝静脈壁が張りっぱなしの状態は圧が高すぎる危険な状態で，小孔からでも血液は噴出する．この場合はむりに手術を進めないほうが賢明で，麻酔科医にCVPを下げてもらうよう要請する．希釈式自己血輸血の要領で瀉血することにより劇的に出血が減少することも経験している．

　肝静脈圧を低く保つためには体位の選択も重要である．手術台のローテーションを利用して手術操作部位をできるだけ右房よりも高くすることで肝静脈圧を下げることができる．この点で，右肝静脈（RHV）を剥離する際には右開胸開腹連続斜切開（いわゆる右胴切り）（図1,2）はきわめて有効である．