肺切除術後の咳をさせない抜管

■症例

77歳の男性。身長165cm，体重56kg。30歳から1日20本の喫煙歴があり，1か月前から禁煙。日常生活は自立。階段を2階まで息切れせずに上ることができる。合併症は，高血圧，糖尿病，慢性閉塞性肺疾患（COPD）。呼吸機能検査は，肺活量（VC）3.05L，1秒量（FEV1.0）1.75L，1秒率（FEV1.0％）62％，対標準1秒量（％FEV1.0）67％。胸部CT画像では，右上葉に胸膜陥入像を伴う2cm大の結節影と，気腫性変化を背景に多発するブラがあり。今回は，右上葉の肺癌疑いに対して，胸腔鏡補助下右肺上葉切除術が計画された。

■麻酔経過

麻酔方法は硬膜外麻酔併用の全身麻酔を選択。T6/7から硬膜外カテーテルを挿入した後に，プロポフォール，レミフェンタニル，ロクロニウムで全身麻酔導入を行った。ビデオ喉頭鏡（McGRATH^TM MAC）を用いて，37Fr左用ダブルルーメン気管支チューブdouble-lumen endobronchial tube（DLT）を気管挿管し，気管支鏡でDLTの位置を確認した。維持はプロポフォール，レミフェンタニル，ロクロニウム，硬膜外麻酔で行った。分離肺換気中の呼吸器設定は従圧式調節換気（PCV）を選択した。経皮的末梢動脈血酸素飽和度（SpO₂）92％以上を目標に，吸入酸素濃度（FIO₂）を調節し，pH 7.2〜7.4，動脈血二酸化炭素分圧（PaCO₂）50〜60mmHgを目標に，1回換気量が理想体重あたり4〜6mLとなるように，吸気圧を調節，呼気フローをみながら換気数を15〜20回/minで調整した。胸壁と肺の癒着があり剝離に時間を要したが，予定どおり右肺上葉切除術を実施した。リークテストでは15cmH₂Oで肺切離面からリークがあり，合計4回のリークテストを実施後，最終的にシート状生物学的組織接着・閉鎖剤を併用して修復し，胸腔ドレーンを留置して手術が終了となった。手術時間は2時間37分。

　術後鎮痛は患者自己調節硬膜外鎮痛（PCEA）を，0.17％レボブピバカイン4mL/hrの持続投与とボーラス投与量3mL，ロックアウト時間30分の設定で開始し，閉創時にフェンタニル100μgを静脈内投与した。胸部X線写真で肺が拡張していることを確認し，これから覚醒，抜管というタイミングで，術者は抜管時にエアリークが増悪しないか心配そうに胸腔ドレーンを観察している。麻酔科医は，エアリークの原因となる咳をさせない抜管を実施する必要がある。

さて，あなたならどうする？