次々に訪れる低酸素血症！

■症例

75歳の男性。身長170cm，体重100kg（BMI 35）。50年×30本の喫煙歴があり，左上葉肺癌（Stage ⅡA）と診断された。ロボット支援胸腔鏡下左上葉切除術および肺内・縦隔リンパ節郭清が予定された。既往歴に慢性閉塞性肺疾患chronic obstructive pulmonary disease （COPD）があり，CT検査では肺気腫像が顕著であった。1秒率は50％で，常時喀痰の訴えがあったものの，Hugh-Jones分類Ⅰと運動耐容能は保たれていた。

■麻酔経過

入室時のバイタルサインは血圧140/70mmHg，心拍数70bpm，経皮的末梢動脈血酸素飽和度（SpO₂）98％（室内気）であった。前酸素化後，プロポフォール150mg，レミフェンタニル0.3μg/kg/min，ロクロニウム50mgで全身麻酔を導入した。気管支形成術が追加される可能性も考慮し，右用ダブルルーメン気管支チューブdouble-lumen endobronchial tube（DLT）を気管挿管後，気管支ファイバースコープ（以下，ファイバー）で右気管支に誘導し，位置を調整した。その後，右側臥位にして脊柱起立筋面ブロックを実施した。手術開始前に吸入酸素濃度（FIO₂）1.0で換気後，従圧式調節換気（PCV），最高気道内圧16cmH₂O，呼気終末陽圧（PEEP）5cmH₂O，呼吸数16回/minで一側肺換気を開始し，1回換気量250mL程度を得られた。その後のFIO₂ 0.6でSpO₂は94％であった。

　手術開始後にSpO₂ 85％，1回換気量150mLとなった。チューブ位置異常を疑い，FIO₂ 1.0にしてファイバーで確認すると，右上葉枝がチューブで閉塞していた。手術を中断して適正位置へ調整した。換気量は240mL，SpO₂ 96％となって，しばらくは一側肺換気を維持できていたが，徐々にSpO₂ 88％，換気量は180mL程度に低下してきた。酸素濃度を上昇させようとしたところ，実はチューブ位置の調整後はFIO₂ 1.0のままだった。

さて，あなたならどうする？