肺切除後に不穏となったがHCUは満床

■症例

75歳の男性。身長170cm，体重58kg，BMI 20。ここ数か月，軽度の労作時呼吸困難と慢性の咳嗽を自覚していた。健診での胸部異常影を契機に精査を受け，右下葉の肺腺癌（cT1cN0M0，StageⅠA3）と診断された。喫煙歴は20本/日×55年と長いが，ほかに重篤な併存疾患はなく，根治的手術を目的に呼吸器外科へ紹介され，胸腔鏡補助下右下葉切除が予定された。

　術前の肺機能検査では，1秒量（FEV1.0）1.35 L，1秒率（FEV1.0％）60％と低下を認め，中等度の閉塞性換気障害が示唆された。胸部CTではびまん性の気腫性変化に加え，気道内に軽度の粘稠性分泌物が認められた。術前の経皮的末梢動脈血酸素飽和度（SpO₂）は安静時でも94％（室内気）とやや低値であった。

　麻酔方法は全身麻酔＋硬膜外麻酔を予定した。

■麻酔経過

硬膜外カテーテルをT7/8から挿入した。導入はレミフェンタニル，プロポフォール，ロクロニウムで行い，左用ダブルルーメン気管支チューブdouble-lumen endobronchial tube（DLT）を気管挿管した。麻酔維持は全静脈麻酔（TIVA，プロポフォール＋レミフェンタニル）＋硬膜外麻酔で行い，train-of-four（TOF）カウント0〜1の筋弛緩状態を保つように，適宜ロクロニウムを10mgずつ投与した。

　術中，一側肺換気での酸素化はP/F比200前後で，痰貯留によると思われる酸素化低下を頻回に認め，その都度，気管内吸引で改善した。術中の肺の虚脱はやや不良であったが，明らかなリークや肺損傷は認められず，胸腔ドレーンを挿入し閉胸した。手術は4時間10分で終了した。

　術後鎮痛のためにフェンタニルとアセトアミノフェン，硬膜外カテーテルからロピバカインを投与した。術後胸部X線写真では，右上葉の無気肺を認めたため，気管内吸引とリクルートメントを行った。

　スガマデクスで拮抗し，TOF比＞0.9を確認し，覚醒とともに自発呼吸を認めたため，抜管した。従命は良好で，numerical rating scale（NRS）は3点。血圧は135/87mmHg，酸素3L/min（フェイスマスク）でSpO₂ 98％とバイタルサインに異常はなく，麻酔後ケアユニットpost anesthetic care unit（PACU）へ移動した。麻酔時間は5時間30分であった。

　PACUに搬送された直後は安定していたが，15分後にSpO₂が徐々に低下し，不穏となった。high care unit（HCU）は満床であり，病棟へ帰室する予定である。

さて，あなたならどうする？