The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine 58巻8号 (2021年8月発行)

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巻頭言

治療指向的評価—臨床で役立つということ才藤　栄一 58巻8号 , 2021年8月 , pp.854

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　1980年代初頭，摂食嚥下リハビリテーションの専門家は存在しませんでした．80年代後半，私がこの専門性について米国の世界的リハビリテーション科教授に相談したとき，やめたほうがよいと忠告されました．当時，私を含めほとんどの人間が，嚥下は，不随意な反射運動，体外からみえない，介助できない，などの点で，その練習可能性についてきわめて悲観的に考えていました．しかし，ご存知のように，実際には大きな社会的ニーズに後押しされながら，1つの臨床領域として目覚ましい発展を続けています．そして，その発展の基盤となった嚥下造影（videofluorography：VF）は，被曝，誤嚥という問題を乗り越えて，臨床で常用されるようになりました．

　90年代に入って，VFの有用性は，「見えない誤嚥を可視化する」という危険管理上の意義を超えて，その「治療指向的性質（treatment-oriented nature）」にあると考えるようになりました．すなわち，VFは，嚥下練習のPDCAサイクルを回すために必要な評価（C：check），つまり，「結果の知識（Knowledge of Results：KR）」と「パフォーマンスの知識（Knowledge of Performance：KP）」を与えてくれます．そして，ギリギリ誤嚥しないというKRが「適切難度課題」を，体位・肢位などのKPが「スキルのコツ」を教えてくれるので，練習・対応計画の精緻化ができ，摂食嚥下リハビリテーションの実効性が高められると考えるに至りました．

特集　がんの嚥下障害と栄養

扉 58巻8号 , 2021年8月 , pp.855

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　「がんのリハビリテーション」は2010年に保険適応になり，はや10年が経過した．多くの症例にリハビリテーション治療が行われ，さまざまなエビデンスも蓄積されている現在，「がんのリハビリテーション診療ガイドライン」も第2版に改訂されている．今回は，がんにより引き起こされる障害の中でも，特に嚥下障害に注目し，がんの種類による特徴や留意する点，がんの嚥下障害と栄養に対するリハビリテーション医療の最新のテーマを，各分野においてご活躍されている先生方にご解説いただいた．

▷ 担当：酒井朋子，企画：国内誌編集委員会

1 がんと嚥下障害—評価を中心に大國　生幸 , 海老原　覚 58巻8号 , 2021年8月 , pp.856-863

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要旨　わが国は超高齢社会を迎えてがんの罹病者数は増加したが，がんの診断技術や治療技術の進歩によりがん患者の生存率は年々改善し，その結果，がんサバイバー人口は増え続けている．がんサバイバーシップケアには，がんと診断され，周術期や治癒をめざした化学療法・放射線療法の開始前から，進行がん・末期がん患者への対応まで，いずれの段階においてもリハビリテーション治療が必要である．また，リハビリテーション治療を行ううえで，患者・介護者を中心とした種々の医療チーム間のよりよい協力が必要である．がん患者の半数以上に嚥下障害が認められ，治療計画を立てるうえで重要となるスクリーニング，嚥下内視鏡検査，嚥下造影検査，嚥下マノメトリーについて概説する．

2 頭頚部がん治療における嚥下障害河邊　浩明 , 立石　優美子 , 朝蔭　孝宏 , 堤　剛 58巻8号 , 2021年8月 , pp.864-868

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要旨　頭頚部領域は口腔，鼻腔から咽喉頭を含み，嚥下や呼吸，発声に重要な部位である．頭頚部のがん罹患は全体のわずか4.6％であるが，他領域と比べてがん治療によって嚥下が障害されやすい．根治治療には放射線療法や薬物療法，外科療法がある．放射線療法では治療中の粘膜炎，治療後の線維化によって嚥下障害が起こりやすい．また，薬物療法は放射線療法と併用すると，粘膜炎を増強させる．外科療法では腫瘍を含めて広範囲に切除する．その切除範囲によって術後の嚥下機能はまったく異なる．頭頚部がんでは治療法や治療部位によって生じる嚥下障害はさまざまであるため，病態に沿った対応やリハビリテーション治療が重要である．

3 頭頚部腫瘍患者の嚥下障害軽減のための歯科的取り組み—顎顔面補綴医の立場から隅田　由香 58巻8号 , 2021年8月 , pp.869-877

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要旨　超高齢社会での1つの現象に，頭頚部腫瘍患者数の増加がある．頭頚部という咀嚼・嚥下・発音・整容性を担う特異な部位への一連の加療では，治療効果は高く保ちながら，生活の質をも維持するのが他の部位のがん治療に比して難しいことが多い．本稿では，特に頭頚部腫瘍の各療法に挑む患者や家族，医療者を支える立場にある顎顔面補綴医から，患者，家族そして医療者の負担を軽減する効果的な歯科介入の方法，中でも筆者ら顎顔面補綴医が取り組む各種の顎顔面補綴装置を紹介する．医療者同士で共通の認識をもつことで，密で迅速なる連携体制を拡げ，高い治療効果と生活の質の維持の両者の実現につながると確信している．

4 食道がん術後の嚥下障害とリハビリテーション医療の実際三浦　昭順 , 春木　茂男 , 鈴木　邦士 , 山口　和哉 , 坂野　正佳 , 依光　美幸 , 塚田　賢信 , 長尾　卯乃 , 三浦　里織 58巻8号 , 2021年8月 , pp.878-883

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要旨　食道がん術後に起こる特有の嚥下障害は，ひとたび起こると誤嚥や肺炎を繰り返し，QOLやADLに大きく影響する．その要因としては，一般的に①気管喉頭周囲の瘢痕に伴う喉頭挙上障害，②反回神経麻痺による声門閉鎖不全および嚥下圧低下，③気管血流減少による咳嗽反射の低下，喀出力の低下，④再建臓器やその経路の屈曲による通過障害などである．これらは主に手術操作，根治性を追求したリンパ節郭清が原因となるが，手術手技の工夫やこれに応じたリハビリテーション医療を行うことで，嚥下障害の予防，改善につながる．そのため，リハビリテーション科医において，嚥下機能についての知識をもつことは必要である．

5 がんの嚥下障害—訓練を中心に安藤　牧子 58巻8号 , 2021年8月 , pp.884-889

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要旨　手術療法，化学放射線療法など治療方法により，また，疾患により嚥下訓練の介入時期は異なるが，いずれも治療前に評価や訓練を導入することで，その後のリハビリテーション治療のゴール設定や訓練が適切に行われる．嚥下障害を生じやすい頭頚部がんに対する嚥下訓練では触覚，視覚，聴覚のフィードバックを多用して，ボディイメージの再構築を行う．また放射線療法では訓練と並行して，口腔や皮膚，粘膜のケア，疼痛のコントロールが嚥下訓練をスムーズに行うポイントとなる．

6 気管切開がある場合の摂食嚥下訓練田矢　理子 , 加賀谷　斉 58巻8号 , 2021年8月 , pp.890-895

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要旨　気管カニューレは気道確保という点からは優れた戦略であるが，摂食嚥下機能という点からみるとマイナス面が大きい．カニューレの存在により，喉頭挙上の制限，カフによる頚部食道の圧迫，気道感覚閾値の上昇，声門下圧維持不能，喉頭閉鎖による反射閾値上昇などの問題が起こるとされており，条件が整えばカニューレ抜去を進めていく．気管孔に一方弁を装着して呼吸苦が出ない状態になればカニューレ抜去を進めるが，頭頚部がん症例では治療によって局所が脆弱になっていたり，解剖学的に変化が生じていたりするために，格別の注意が必要である．

7 がんの嚥下障害におけるリハビリテーションと臨床栄養大野　綾 58巻8号 , 2021年8月 , pp.896-904

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要旨　がん患者は栄養障害をきたしやすく，筋肉量を減少させる悪液質も問題となる．栄養障害と悪液質によって生じるサルコペニアは嚥下障害の原因となる．摂食嚥下障害により栄養障害・サルコペニアが悪化し，嚥下障害もさらに悪化するという悪循環をきたす．がん患者の嚥下障害のリハビリテーションでは，がん患者特有の栄養障害や悪液質に関する理解が不可欠であり，栄養療法とリハビリテーションを組み合わせたリハビリテーション栄養の視点・方法論が非常に重要である．がん悪液質に関して，2011年新たな定義がなされ，重症度により3段階に分類することが提唱された．代謝異常が軽度の早期の段階で診断し進行を予防する対応が重要視されている．また，サルコペニアの嚥下障害に関しては，本邦から診断フローチャートが発表された．がん患者の栄養障害，悪液質，サルコペニアと嚥下障害，リハビリテーションと臨床栄養の重要性に関して解説する．

8 食べる楽しみ，味わう喜びへの支援—食事のQOL 有本　正子 , 斎藤　恵子 , 井津井　康浩 58巻8号 , 2021年8月 , pp.905-911

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要旨　がん患者は，がんの部位や治療・病期の進行・筋力低下などさまざまな理由により嚥下障害が生じ，食事摂取困難に陥ることがある．がん患者にとって，食事摂取量は術後感染症予防や治療完遂，生存率に重要であることが知られている一方，嚥下障害による食事摂取困難は，体重減少・低栄養・サルコペニアの原因となり，患者の生活の質（quality of life：QOL）低下につながる可能性がある．食事は栄養補給としての意味合いだけではなく，心理的な満足感にも大きく関係しているため，嚥下障害があるがん患者の病期や状態に応じた食事・食形態への配慮は，治療面からも患者のQOL面からも非常に重要である．

教育講座

高齢者の義足橋本　寛 58巻8号 , 2021年8月 , pp.912-918

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はじめに

　下肢切断の主な原因は糖尿病・末梢血行障害であり，切断時年齢は60歳以上が大半で，下肢切断後の死亡率は5年で約70％といわれている^{1, 2)}．高齢者に義肢リハビリテーションを実施すべきかどうかについて，片脚立位の安定性，意欲，≧50％VO_{2 max}が60歳以上の大腿切断・股関節離断患者の義足リハビリテーション成功の予測因子とされている³⁾．また，高齢大腿切断では，①義足歩行訓練には大変な時間と労力を要する，②合併症の重症度，片脚立位バランス，本人の意欲などが義足処方の判断材料となる，③大腿切断者の義足歩行訓練を行うには費用対効果の観点からの検証も必要である，と指摘されている⁴⁾．

　高齢者の義足適応・処方・部品の選択に関するエビデンスも限定的である．米国国防総省退役軍人庁（VA/DoD）のガイドライン（2017)⁵⁾にて「高齢者」に関するキーワードで検索したところ，該当したのは2件のみで，双方向的ゲームを歩行トレーニングに使用するランダム化比較試験（randomized controlled trial：RCT）と，電子制御膝継手の使用を支持するものとであった．

　本邦では，日本理学療法士学会が発表したガイドラインがあり⁶⁾，同様に「高齢」に関するキーワードで検索したところ，義足処方の適応・部品の選択に関するものは1件で，「ゆっくりと歩くような高齢切断者にはSACH足が適応となる」であった．しかし，1995年の引用文献であり⁷⁾，現在の状況を反映しているとは言い難い．

　年齢にかかわらず，義足構成要素の推奨に関しては，VA/DoDガイドラインは「ソケットデザイン，足部の種類，懸垂，インターフェイスは十分なエビデンスがない」としている⁵⁾．

　実用歩行の定義を「100mをT字杖あるいは杖なしで歩行可能な状態」とすると³⁾，高齢下腿切断者が実用性のある歩行・監視下での立位・歩行を獲得する可能性はきわめて高いとされる¹⁾一方で，高齢高位切断者が義足歩行を期待できる条件として，併存疾患の数が少ない，片脚起立が安定している，心肺系フィットネス≧50％VO_{2 max}，重度な心疾患・脳血管障害を有していない，高度の関節拘縮を有さない，精神状態が良好，家族が協力的，などが指摘されている¹⁾．実用歩行はハードルが高いが，それ以外のゴール（トランスファーや立位の保持）を設定し，ADLの向上や介護負担の軽減などをめざす場合もあり得る．

　まとめると，血行障害によるさまざまな合併症を有する高齢切断者への義足適応の判断は実用歩行の場合には可能であるが，多様なゴール設定に対応するものはなく，また，そもそも義足構成要素に関するエビデンスは乏しい，というのが現状といえる．その前提で，「どのように義足適応の有無を検討・判断し，適切な構成要素を選定すべきか？」が主要なクリニカルクエスチョンである．

バイオメカニクスで考える理学療法佐藤　久友 , 土井　博文 , 佐浦　隆一 58巻8号 , 2021年8月 , pp.919-924

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はじめに

　生体の構造や運動の仕組みを力学的な観点から考察するバイオメカニクス（生体力学）は，患者の姿勢や動作を評価して，効率的かつ効果的な治療プログラムを作成するために必要不可欠な考え方である．そこで，臨床場面で役に立つバイオメカニクスをリハビリテーション専門職が理解するための一助として，姿勢とその制御の特徴を力学的な観点から捉える方法とバイオメカニクスの視点に基づく関節機能評価から考察した動作の問題点に対する治療法を紹介する．

子どもの運動器疾患とロコモティブシンドローム予防—体を動かすことの大切さ帖佐　悦男 58巻8号 , 2021年8月 , pp.925-932

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はじめに

　子どもの運動器疾患の特徴は，出生時に発見される疾患と成長に伴い遭遇する疾患があり，早期発見により保存療法や低侵襲の治療法で治癒できる可能性が高いことである．したがって，股関節などを重点的にスクリーニングする乳幼児運動器検診や児童・生徒などの運動器検診は，早期発見のために必要不可欠である．多くの運動器疾患は，診療の基本である予防，早期発見・早期治療により予防できることも特徴の1つであるため，将来のロコモティブシンドローム（ロコモ）予備軍にならないよう努める必要がある．また，現代の児童・生徒の健康に関する問題の1つに，運動不足に伴う肥満・生活習慣病の増加と，運動過多に伴う四肢・脊柱のスポーツ傷害の増加という二極化現象が挙げられる¹⁾．さらに，新型コロナウイルス感染症（COVID-19）予防のため，長期にわたる外出制限や休校が児童・生徒の体ならびに心の健康に悪影響を及ぼしている．直接影響を受ける運動器ではこれらが深刻な問題となっており，将来的なロコモやメタボリックシンドローム（メタボ）が懸念されている（図1）．本稿では，代表的な子どもの運動器疾患とロコモ予防の必要性について概説する．

連載　リハビリテーション医学研究のこれから

リハビリテーション領域における医工融合研究—起立着座支援移動機器Qoloの紹介清水　如代 , 門根　秀樹 , 鈴木　健嗣 , 山崎　正志 , 羽田　康司 58巻8号 , 2021年8月 , pp.933-935

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　リハビリテーション医療において，医工融合研究が注目されている．当院には施設内に「未来医工融合研究センター」が設置され，エンジニアが常駐しており，医工融合研究を積極的に行っている．代表的な研究としては，装着型サイボーグHALによる治療効果の評価である．

　当院では，月に1回，医工学カンファレンスを行っている．リハビリテーション科医，療法士，エンジニアにより，医療現場でのニーズとエンジニアのもつシーズ（技術）をマッチングして，新たなデバイスや治療法を探索している．

　本稿では，当施設で開発している起立着座支援移動機器Qoloについて述べる．

ICU入室症例における超音波筋エコー検査と臨床的特徴の研究直井　為任 , 森田　光哉 58巻8号 , 2021年8月 , pp.936-938

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　当リハビリテーションセンターの主な研究活動は，筋萎縮性側索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis：ALS），進行性核上性麻痺，大脳皮質基底核変性症など神経難病の多施設共同研究をはじめ，超音波エコーを用いた筋肉の画像評価やVRゴーグルを用いた自覚的垂直覚検査を行っている．また，療法士と合同で診療録を用いた後方視的研究を行い，普段の経験を今後の診療に役立たせるよう心がけている．超音波エコーはボツリヌス治療の痙縮筋同定から，ALS患者の線維束性収縮の補助診断や筋疾患・重症患者の筋肉の画像評価を行っており，今回はICU症例の急性期超音波筋エコーの評価における研究を紹介する．

　ICU入室する重症患者において，神経筋疾患ではないにもかかわらず呼吸筋麻痺や四肢麻痺が観察される．この病態はICU-AW（acquired weakness）と呼ばれ，重症疾患患者では新たに筋障害・神経障害が引き起こされる¹⁾．ICU-AW症例において，筋肉・末梢神経の局所炎症所見が示されているが²⁾，筋力低下のメカニズムは不明な点が多い．ICU-AWの頻度はICUに入室した症例の25.3〜57.7％と報告され^3-5)，ICU領域ではこの疾患概念は浸透してきているものの，一般的にどこまで認知されているかは不明である．人工呼吸器離脱が難渋し，離床が進まないことで気づかれるケースも散見される．ICUから一般病棟に転棟後，原因検索のため主科より新たに脳・脊髄MRIや髄液検査などの検査が追加される症例を経験するが，ICU-AWの病態が広く認知されれば不必要な検査は減り，より的確でスムーズな診療とリハビリテーション治療を提供することができると考えられる．

症例報告

反復末梢磁気刺激を併用した作業療法の脳梗塞慢性期上肢麻痺とADLに与える効果廣野　精香 , 高橋　里奈 , 本間　涼花 , 熊谷　美佐 , 大林　茂 58巻8号 , 2021年8月 , pp.939-945

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はじめに

　脳卒中後の上肢麻痺により，日常生活動作の自立が困難になる患者が多い．特に重度上肢麻痺に対する明確な治療法は確立しておらず，回復に難渋することが多い¹⁾．

　慢性期脳卒中患者の上肢アプローチとして神経筋電気刺激（neuromuscular electrical stimulation：NMES）の有用性がいくつか報告されている^{2, 3)}．さらに，反復末梢磁気刺激（repetitive peripheral magnetic stimulation：rPMS）もNMES同様の効果が期待されており，疼痛を伴わずに深部の筋まで刺激できるという特徴がある．痙縮のある片麻痺患者に対してrPMSと作業療法（OT）を併用した結果，手関節屈筋群への痙縮の即時的軽減効果^{4, 5)}やrPMSによる麻痺手指の動きの有意な運動機能の改善を示した報告⁶⁾がある．さらに最近，われわれは脳卒中急性期患者重度上肢麻痺に対しrPMSを併用したOTが上肢機能改善を促進する可能性を報告した⁷⁾．rPMSを使用した報告は急性期の報告がほとんどで，慢性期脳卒中上肢麻痺患者にも有効であるかどうかは明らかになっていない．しかし，上記のようにNMESの慢性期での有効性が示唆されることやわれわれの急性期患者rPMS経験から，慢性期脳卒中患者でもrPMSの上肢麻痺への有効性が期待される．

　本症例報告では，利き手交換により日常生活動作（activity of daily living：ADL）で非麻痺側上肢を使用していた慢性期右片麻痺患者が，麻痺側上肢にrPMSとOTを併用した訓練を外来通院で継続した結果，麻痺側上肢機能への効果を認め，麻痺側上肢の使用促進，ADLおよび手段的日常生活動作（instrumental activities of daily living：IADL）の拡大へとつながったと考えられたので報告する．

脳腫瘍により空間的失書を呈した在留香港人に対する日本語能力に配慮した評価とリハビリテーション治療安並　佳菜 , 橋田　直 , 藤本　侑大 , 田宮　大也 , 沖田　典子 58巻8号 , 2021年8月 , pp.946-952

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はじめに

　開頭腫瘍摘出術では腫瘍をできる限り摘出することが生命予後の延長につながる¹⁾．一方で，術後の高次脳機能障害は後のquality of life（QOL）や生存期間との関連が報告されており²⁾，時期に合わせた定量的評価が重要である．特に若年者では術後の機能低下が就学・就労の可否に影響し得る³⁾．

　2019年の統計では在留外国人の人口は280万人で毎年増加傾向にあり⁴⁾，外国語話者の失語症者に対する言語聴覚療法実施有無の判断基準として，通訳者の有無・重症度・その言語の情報の入手しやすさが挙げられている⁵⁾．また，重度失語症者は課題の難易度が低く設定できるため，実施が容易であるとし，軽度〜中等度失語症者の言語聴覚療法実施はその言語を未学習の療法士では困難とされている⁵⁾．一方で，在留外国人の書字障害や非失語症者についての報告はごく少数で，認知リハビリテーション実施の判断基準や評価法，治療の内容については，今のところ確立されたものはない．

　今回，右側脳室三角部脈絡叢乳頭腫に対する開頭腫瘍摘出術後に左半側空間無視による空間性失書を呈した左利きマルチリンガルの在留香港人症例を経験した．術前の日本語能力の把握と，非言語情報を加えたリハビリテーション治療が効果的であった症例をここに報告する．

JARM NEWS【Topics】

第58回日本リハビリテーション医学会学術集会広報委員会 58巻8号 , 2021年8月 , pp.953-954

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　2021年6月に開催された第58回日本リハビリテーション医学会学術集会のRJN・男女共同参画企画，文化講演，eポスター発表，感染対策，企業展示など，会場の様子を報告します．

JARM NEWS【REPORT】

日本運動療法学会学術集会／日本抗加齢医学会総会緒方　直史 , 広報委員会 58巻8号 , 2021年8月 , pp.955-956

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　第46回日本運動療法学会学術集会は北海道大学の主催で，新型コロナウイルス感染症拡大の影響で北海道に行けない方も多い中，Web開催となり，東京から視聴参加できたのでよかったと思います．特に本大会は一会場で開催される規模の学会ですので，Webでじっくり腰を据えて視聴できました．

　大会テーマは「Webで知る明日からの運動療法」です．医学の多くの領域でその有用性が明確に再認識され始めている「運動療法」についての講演をWebでも十分に勉強することができました．すぐに役立つ運動療法の知見が提供されており，特別講演，特別提言，一般演題9題ともに大変勉強になりました．

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目次 58巻8号 , 2021年8月 , pp.853

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お知らせ 58巻8号 , 2021年8月 , pp.957-958

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『The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine』投稿ならびに執筆規定 58巻8号 , 2021年8月 , pp.959-961

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変更届 58巻8号 , 2021年8月 , pp.962

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投稿承諾書 58巻8号 , 2021年8月 , pp.963

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自己申告によるCOI報告書 58巻8号 , 2021年8月 , pp.964

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次号予告 58巻8号 , 2021年8月 , pp.966

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基本情報

The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine
58巻8号
(2021年8月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：1881-3526 日本リハビリテーション医学会

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The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine 58巻8号 (2021年8月発行)

巻頭言

特集 がんの嚥下障害と栄養

教育講座

連載 リハビリテーション医学研究のこれから

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JARM NEWS【Topics】

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