The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine 53巻6号 (2016年6月発行)

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特集　神経生理学的手法の応用—実践と可能性—

扉 53巻6号 , 2016年6月 , pp.427

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リハビリテーションにおける臨床神経生理学の応用は，近年，基礎技術の進歩を追い風に多岐にわたって目覚ましい発展を遂げております．本特集は，臨床神経生理学の手法を用いた診断，評価，治療に関して，各分野の第一線の研究者よりご寄稿いただき，最先端の内容を網羅した非常に内容の濃いものとなりました．各分野で，今何ができるのか，今後どこまで発展するのか，をわかりやすく説明いただいております．この特集を読まれた読者の中から新たなアイデアが生まれこの分野がさらに発展することを期待しております（担当：水野勝広，企画：編集委員会）．

1 神経生理学とリハビリテーション概論正門　由久 53巻6号 , 2016年6月 , pp.428-433

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要旨　臨床神経生理学は，ヒトの中枢神経系，末梢神経系の機能をさまざまな方法で診断，評価し，治療に役立てる学問であり，この分野の発展は目覚ましい．脳波・筋電図ばかりではなく，誘発電位，機能画像なども近年それに含められており，中枢神経系・末梢神経系の区分を超えた学問へと発展し，リハビリテーション（以下，リハ）医学の関連分野の1つとして，診断，評価，治療などさまざまな臨床場面で“役に立つ”学問である．さらには神経生理を用いることは患者の病態生理，治療手段の客観的評価に有用であり，また生体の信号や機能画像を治療手段に用いることも可能である．

　リハ医学・医療の分野でさらに用いられることが望まれる．

2 後期応答(F波，H波)のリハビリテーションへの応用鈴木　俊明 53巻6号 , 2016年6月 , pp.434-439

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要旨　後期応答のF波，H波は，脊髄神経機能の興奮性の指標である．麻痺側F波の出現頻度，振幅F/M比は非麻痺側と比較して増加し，筋緊張・腱反射の程度と相関した．

　痙縮筋でのH波にF波が混在することがある．刺激強度を弱刺激から最大上刺激まで経時的に増加させたときのF波，H波の出現様式は，上位中枢からの相対的な興奮性が増加している症例に高振幅のH波が出現した．F波，H波出現様式の変化は，神経学的機能と関係があることがわかった．

　最近，実施している研究において出現したF波の波形の種類は，痙縮が改善し運動機能が改善するに伴い増加した．今後，新しい波形分析方法として有用になる可能性があることがわかった．

3 経頭蓋磁気刺激のリハビリテーションへの応用竹内　直行 53巻6号 , 2016年6月 , pp.440-445

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要旨　反復経頭蓋磁気刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，以下rTMS）は大きな変動磁場を頭皮上から引き起こすことで生じる渦電流が大脳皮質を刺激することを利用し，大脳皮質興奮性を変化させる特徴を有する．このrTMSの性質を利用し脳卒中，パーキンソン病，慢性疼痛などの中枢性疾患に対する治療報告が相次いでいる．リハビリテーション（以下，リハ）分野においては運動訓練だけでなく，強制使用，ボトックス治療，神経筋刺激を組み合わせることで脳卒中後運動麻痺を改善させる報告を認め，さらには言語訓練との併用が失語症に試みられつつある．大脳皮質興奮性を変化させることが可能なrTMSをリハ手法に併用することで，適切な可塑性を誘導し機能改善を引き出すことが期待されている．

4 経頭蓋直流電気刺激の脳卒中リハビリテーションへの応用田中　悟志 53巻6号 , 2016年6月 , pp.446-451

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要旨　経頭蓋直流電気刺激法（transcranial direct current stimulation，以下tDCS）は，頭蓋の外に置いた電極から微弱な直流電流を与え，脳活動や行動を変容させる神経生理学的手法である．装置の安全性・簡便性・携帯性が高いことから，脳卒中による機能障害へのリハビリテーション（以下，リハ）応用にも注目されている．本総説では，tDCSの基礎について解説を行い，次にリハ応用を念頭に置いた臨床研究の成果について紹介を行った．最新のメタ分析論文では，脳卒中患者の運動学習における有意な促進効果が報告されている．今後，多施設による大規模臨床研究，また作用機序解明ための基礎研究に精力的に取り組むことで，tDCSはリハ効果を促進するための治療法として応用できる可能性がある．

5 機能的電気刺激を用いた脳可塑性を生かすニューロリハビリテーション原　行弘 53巻6号 , 2016年6月 , pp.452-458

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要旨　導出した筋活動電位に比例して電気刺激が行われる随意運動介助型機能的電気刺激（integrated volitional control electrical stimulator，以下IVES）は，容易な装着・操作に加えて筋肉スイッチといえる自律型制御を採用している．筋活動電位測定と電気刺激を同一筋肉で行える特徴があり，従来不可能であった可動域にまで関節機能を拡大できる．近赤外光脳機能測定装置を用いた検討では，IVES使用によって対側大脳感覚運動野の脳血流増加を認め，体性感覚入力増加と麻痺手の随意的運動促通の両方が相乗効果をもって，脳神経機構の再構築に寄与すると思われる．IVESのパワーアシストモード，外部入力モードは，脳卒中などで崩れた大脳半球間バランスを是正する作用があり，有用なニューロリハビリテーションの手段といえる．

6 神経活動依存的刺激を活用した脊髄損傷治療—人工神経接続による脊髄損傷患者の随意歩行再建に向けて笹田　周作 , 西村　幸男 53巻6号 , 2016年6月 , pp.459-464

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要旨　脊髄損傷は損傷領域より尾側の脊髄に支配されている運動および体性感覚機能に障害を生じさせ，その多くの場合で歩行機能の低下を招く．脊髄損傷患者の随意歩行機能を再建し，損傷前と同じように“自分の脚”で“自分の意思”で再び歩けるようになることは，脊髄損傷患者の切なる願いであろう．脊髄損傷後の運動麻痺の主な原因は，筋肉を活動させるための脳からの指令が，脊髄損傷により阻害されることに起因している．われわれは脳と脊髄歩行中枢をつなぐ神経活動依存的な脊髄への磁気刺激を行う上肢筋—脊髄歩行中枢間の人工神経接続を開発した．本稿ではこれらの装置を用いて，脊髄損傷患者の歩行機能再建を目指すわれわれの試みを紹介する．

7 脳卒中後重度上肢麻痺の回復に向けての挑戦—Brain Machine Interface技術を利用した新たなリハビリテーション機器の開発里宇　明元 53巻6号 , 2016年6月 , pp.465-470

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要旨　革新的ニューロリハビリテーション技術を開発・実用化するには，神経科学研究の積み重ね，臨床的エビデンスの蓄積，知財マネジメント，医療機器としての製品化・薬機法承認・事業化が不可欠である．慶應義塾大学医工連携チームは，従来治療困難であった脳卒中後重度手指麻痺に対し，手指伸展企図時の運動野近傍の事象関連脱同期を頭皮電極で記録し，運動企図したと判断された際には，麻痺側手指を電動装具で伸展して体性感覚フィードバックを脳に返し，可塑性を誘導する治療システムを開発した．Proof of concept，first in man，症例シリーズ研究，効果機序解明を経て，企業と共同で製品化を進め，薬機法承認に向けた医師主導治験を計画中である．

8 近赤外分光法(NIRS)のリハビリテーションへの応用三原　雅史 53巻6号 , 2016年6月 , pp.471-478

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要旨　非侵襲的脳機能画像技術の1つである，近赤外分光法（near infrared spectroscopy，以下NIRS）は近赤外領域の光が骨や皮下組織などに対して高い透過性を有する特徴を生かして，比較的簡便な装置で大脳皮質の神経活動を評価することのできる機能的脳画像技術の1つである．NIRSは脳損傷後の神経機能再構成の評価や立位歩行中の脳活動測定など，リハビリテーション分野への応用が進められているが，得られた信号を被験者に提示するニューロフィードバック技術と組み合わせることで，脳活動を変化させるニューロモジュレーション技術として，治療的な介入にも応用することが可能であり，今後の臨床応用が期待される．

9 摂食嚥下障害における神経生理学的評価—高解像度マノメトリーと筋電図検査青柳　陽一郎 53巻6号 , 2016年6月 , pp.479-483

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要旨　摂食嚥下障害の検査としては，嚥下造影検査，嚥下内視鏡検査が標準的であり，誤嚥の有無や咽頭残留の評価に適しているが，神経生理学的側面に関しては情報が得にくい．摂食嚥下障害の神経生理学的評価を行うときには，マノメトリー，筋電図検査が用いられる．高解像度マノメトリー（high-resolution manometry：HRM）を用いると，上咽頭から舌根部，下咽頭，上部食道括約筋（upper esophageal sphincter：UES），食道へと協調的かつ連続的に嚥下関与筋が活動する際に発生する咽頭内圧，食道内圧の時間的・空間的データを圧波形もしくは圧トポグラフィーとしてリアルタイムで得ることができる．食塊輸送時の咽頭内圧の低下，上部食道括約筋の弛緩障害，咽頭内圧上昇と上部食道括約筋のタイミングの異常はしばしば神経筋の障害に関与しており，咽頭残留や誤嚥のリスクを見極めるのに重要な所見である．針筋電図検査では，嚥下関与筋の安静時電位と嚥下時の運動単位電位を記録することにより神経原性変化，筋原性変化を鑑別できる．多チャンネル筋電図測定を行うことで嚥下関与筋の一連の協調運動を評価する．

巻頭言

医療と介護の両面を見据えたリハビリテーション医に期待石川　誠 53巻6号 , 2016年6月 , pp.426

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　超高齢社会に向かう日本の社会保障給付費は2014年度に115兆円となり，2025年度には149兆円に達し，医療と介護に要する費用は2014年度の40兆円＋10兆円＝50兆円が2025年度では54兆円＋20兆円＝74兆円に増加し，社会保障給付費の約50％を占めることになると予想されている．急増する医療・介護の費用負担に対して，政府も国民も耐えられるのか不安になるのは当然である．財源を保険料・消費税の増加に求めても限界があり，医療・介護提供体制の改革・効率化が必須となるのである．こうした経緯で2014年6月に成立した医療介護総合確保推進法は医療・介護に関係する19の法律を一括改正したものであるが，その要は医療と介護の一体的改革にある．地域医療構想と地域包括ケアシステムを密接に関係づけて改革を推進し，しかも要介護者などに対し単なるお世話から自立支援へとサービス内容の変革も迫ったものである．

　小生はこれらの改革の核はリハビリテーション医療にあると考えている．なぜならリハビリテーション医療は医療と介護の両面から介入でき，自立支援をスローガンとしているからである．

教育講座

骨折リスクの評価とその対策萩野　浩 53巻6号 , 2016年6月 , pp.484-488

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はじめに

　骨折リスク診断は骨密度測定法の開発により可能となった．1963年にCameronらが世界で初めてアイソトープを使った骨密度測定装置である単光子吸収法（single photon absorptiometry, 以下SPA）を発明し，骨密度の定量的測定が可能となった．しかしながらSPAはアイソトープを使用するため，その使用に制限があり，精度も低かったため，臨床現場で広く使用されることはなかった．その後，1987年に二重X線吸収法（dual-energy X-ray absorptiometry：DXA）が発明され，短時間に正確な骨密度測定が可能となり世界中に普及した．その結果，骨密度は骨折リスクと密接な関係があることが明らかとなった．しかしながら，その後，骨密度のみで骨折リスクを100％予測することができないことも知られるようになった．

　骨強度には骨密度とそれ以外の要因（骨質）が関与するが，現時点では骨質を評価する臨床ツールは存在しない．また骨折発生には骨強度のみではなく，転倒などの外力が関与する．そこで骨密度とその他の骨折リスクファクターによる骨折リスク評価が試みられてきている．

連載　高次脳機能障害に対する認知リハビリテーションの技術・第６回

アトモキセチンが高次脳機能障害の改善に有効であったもやもや病の１例山田　尚基 53巻6号 , 2016年6月 , pp.489-492

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はじめに

　近年，脳損傷のリハビリテーション（以下，リハ）において，あらかじめ，なんらかの先行介入により脳の代償機能（可塑性）を高めておくことが，リハの効果を最大限に引き出すとされる報告が増えてきた．脳の可塑性を高める手段として，経頭蓋磁気刺激（transcranial magnetic stimulation：TMS）や経頭蓋直流電気刺激などが知られているが，さらに，同様の作用をもつ薬剤もいくつか報告されている．

　この中核となる薬剤は，アドレナリン系，ドパミン系に影響を与える薬剤で，脳内濃度の増加が損傷脳の可塑性を向上させることから，これらの薬物を投与することによって，リハに対する反応性が高まり，脳損傷で生じた後遺症の機能回復が促進される．脳梗塞モデルマウスにアンフェタミンを投与することで，軸索再生が促進されたことが報告され，実臨床においてもアンフェタミンおよびメチルフェニデートの運動機能改善効果が報告されている．さらに，これらノルアドレナリンを賦活する薬物が脳卒中患者の機能予後によい影響を与えることも強く示唆されている．しかしながらアンフェタミンやメチルフェニデートには心血管障害などの副作用や依存の問題があり，臨床での広範な使用には至っていないのが現状である^{1, 2)}．

　一方，近年になり開発された，選択的ノルアドレナリン再取り込み阻害薬であるアトモキセチンは，注意欠陥・多動性障害（attention deficit hyperactivity disorder：ADHD）の治療薬として小児から大人まで幅広い使用が開始されている．この薬剤は，心血管系に大きな影響を与えることなく脳内アドレナリン濃度を増加させる薬物であることが大規模臨床試験で証明されており^{3, 4)}，その副作用特性は従来の使用薬より大幅に緩徐であり患者耐容性は高いといえる．

　今回，アトモキセチン併用下でのリハにより，慢性期のもやもや病患者の高次脳機能障害の改善を認めた例を経験したので報告する．

連載　ISPRM招致活動記録・第６回

ビッドペーパー作成　その２道免　和久 53巻6号 , 2016年6月 , pp.493-494

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　2015年1月31日に初回の打ち合わせ後，スケジュールを次のように決めました．2月15日第1校完成（未完成部分や日本語部分可），2月22日第2校完成，2月25日第3校完成，2月26日電子版提出，きわめて厳しい日程です．画像素材については，せっかく神戸コンベンションセンターや日本政府観光局（JNTO）にも用意していただいたのですが，才藤栄一委員長からほぼすべて不採用との評価でした．したがってフリーの画像素材を集めたり，有料素材を購入したりしましたが，どうしても欲しい画像については実際に屋外へ撮影に出向きました．また，日本の伝統工芸制作中の写真をどうしても使いたかったので，画像の使用許可を職人さんに直接電話でお願いするなど，あらゆることを実行しました．さらに，日本のリハビリテーション病院でのチームワークと歓迎のメッセージが伝わるように，豊中市の関西リハビリテーション病院の協力のもと，撮影を敢行しました．この撮影では，全職員に協力していただいただけでなく，国際色豊かになるようにと関係者の知り合いなどの外国人にもご参加いただいたことにより，素晴らしい写真を撮ることができました（図1）．

　本学会の歴史，学会会員数の推移，セラピストの活躍，国際貢献，組織委員会の先生方の紹介と実績がわかる画像，介護保険制度や回復期リハビリテーション病棟制度の説明，想定される協力企業，想定される学会のプログラム，会場のレイアウトと見積もり，自治体からの補助金，世界からのアクセスなどについて英文でのページ作りを急ピッチで行いました．すべてのページに相当の時間をかけただけでなく，ヘッダの部分のデザイン，フォント色など横のつながりも重視して作りました．

症例報告

中性脂肪蓄積症ミオパチー/中性脂肪蓄積心筋血管症に対するリハビリテーションによりQOLの向上を認めた症例高橋　珠緒 , 阿部　将之 , 森　信芳 , 伊藤　修 , 杉村　宏一郎 , 上月　正博 53巻6号 , 2016年6月 , pp.495-502

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はじめに

　細胞内中性脂肪分解の必須酵素であるadipose triglyceride lipase（以下，ATGL）の遺伝子変異は，中性脂肪蓄積症ミオパチー（neutral lipid storage disease with myopathy，以下NLSDM)¹⁾や中性脂肪蓄積心筋血管症（triglyceride deposit cardiomyovasculopathy，以下TGCV)²⁾を引き起こす．NLSDMでは，骨格筋に中性脂肪が蓄積し，四肢に進行性の筋力低下や筋萎縮をきたすのに対し，TGCVは心筋細胞，冠動脈血管平滑筋に中性脂肪が蓄積することによって，重度の心不全，不整脈，虚血性心疾患などを呈する難病である．特にATGL欠損症ホモ接合体の原発性TGCVは大変稀な疾患であり，心臓死例や心臓移植例の報告がある³⁾．動物モデルであるATGL欠損マウスを用いた実験においては運動耐容能の低下を認めた報告がある⁴⁾．NLSDM/TGCV患者での運動耐容能，quality of life（以下，QOL）およびリハビリテーション（以下，リハ）については検索した限りでは報告例がない．今回，NLSDM/TGCV患者にリハを施行し，activities of daily living（以下，ADL）およびQOLに良好な改善を認めた症例を経験したので報告する．

リハニュース【Topics】

障がい者スポーツ・アスリート（2）緒方　徹 53巻6号 , 2016年6月 , pp.503-504

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　前回に引き続き，障がい者スポーツとアスリートについて概説する．今回は主にアスリートとリハビリテーション医学の関係について紹介する．

クラス分け

　クラス分けとは同じ種目の中でも選手の競技における機能レベルに応じて区分が行われ，競技者として公平に競うことを担保するシステムである．例えば，陸上競技の場合，図1に示すようなクラス分けがあり，上肢に麻痺のない胸髄損傷の中でも体幹のコントロールの可否によってクラスが分けられている．メダルはそれぞれのクラスで決まることから，ロンドンパラリンピックの陸上競技の金メダルの数は170個でオリンピックの47個より多くなっている．

リハニュース【セラピストだより】

社会医療法人愛仁会愛仁会リハビリテーション病院　リハ技術部大垣　昌之 53巻6号 , 2016年6月 , pp.505-506

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　愛仁会リハビリテーション病院（以下，当院）は大阪府高槻市にあり，225床のリハビリテーション専門病院であります．168床の回復期リハビリテーション病棟，57床の障がい者病棟を有しています．障がい者病棟には，重度身体障がい児病棟〔通称：ひまわり（20床）〕を含め，神経難病，脊髄損傷，人工透析患者などを受け入れています．

　隣接している高槻病院（477床）を含めた急性期治療をおえた患者の社会復帰を日々目指しています．2016年4月現在，医師18名，理学療法士74名，作業療法士64名，言語聴覚士23名，看護師152名，医療ソーシャルワーカー9名が在籍しています．

リハニュース【REPORT】

日本障がい者スポーツ学会／日本脳卒中学会総会青木　隆明 , 井口　大暢 53巻6号 , 2016年6月 , pp.507

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　第25回日本障がい者スポーツ学会が新潟ふれ愛プラザ（亀田市）で3月26日・27日の両日，荻荘則幸会長のもと開催されました．初日から100名近くの多くの参加者が訪れました．

　初日は一般演題45演題が2カ所の会場にて発表され，活発な意見交換がみられました．一般演題のほかに基調講演として，和歌山県立医科大学の田島文博先生が，早期リハの現状や，リハの本来の目的やあり方など興味深い内容を講演されました．同日開催された懇親会では視覚障がい者による万代太鼓の演奏があり，場が盛り上がりました．

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お知らせ 53巻6号 , 2016年6月 , pp.508-509

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変更届 53巻6号 , 2016年6月 , pp.510

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投稿承諾書 53巻6号 , 2016年6月 , pp.511

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次号予告 53巻6号 , 2016年6月 , pp.512

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基本情報

The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine
53巻6号
(2016年6月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：1881-3526 日本リハビリテーション医学会

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特集 神経生理学的手法の応用—実践と可能性—

巻頭言

教育講座

連載 高次脳機能障害に対する認知リハビリテーションの技術・第６回

連載 ISPRM招致活動記録・第６回

症例報告

リハニュース【Topics】

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リハニュース【REPORT】

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