脊椎脊髄ジャーナル 28巻3号 (2015年3月発行)

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特集　「偽性局在徴候」からみた脊髄・馬尾・神経根症状

特集にあたって花北　順哉 28巻3号 , 2015年3月 , pp.167

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　今回の特集は『「偽性局在徴候」からみた脊髄・馬尾・神経根症状』をテーマとした．

　元来，神経疾患では日常ベッドサイドや外来診療で行われる神経学的検査と詳細な病歴聴取の組み合わせにより，かなりの疾患で診断が可能なものである．また，神経学の楽しさというものもこれらのことに由来している．しかしながら，近年のさまざまな画像診断の長足の進歩・発展により，神経疾患の診断は画像診断に重きが置かれるようになっている．確かにこれら画像診断により得られる情報は素晴らしいものであるが，ややもすると画像偏重になり過ぎていることも事実である．

大後頭孔症候群高橋　敏行 , 花北　順哉 , 河岡　大悟 , 大竹　安史 , 牧野　恭秀 28巻3号 , 2015年3月 , pp.168-172

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はじめに

　神経学的診察による局在診断は，検者の診察能力ばかりではなく，被検者の理解や協力，解剖学的個体差などにも影響されるため，基本的ではあるものの実際にはより専門的な知識と技術が要求され得る．しかしながら，卓越した診察術をもってしても脊椎脊髄疾患において明らかに不可解な神経徴候を示す症例にもまれながら遭遇する．これらは偽性局在徴候（擬似局在徴候：false localizing sign）と称され，神経疾患を診察するうえで留意する必要がある^7,20）．

　大後頭孔部近傍で脊髄に圧迫性障害が生じると多彩で複雑な症候を生じることは古くから知られていた^8）．しかしながら，①特徴的な初期症状や身体所見は乏しく神経学的高位診断が難しいこと，②常に一定の症状ではなく，ときとして増悪や寛解を繰り返すこと，③進行が遅い良性腫瘍が圧迫因子となることが多いため，症候や経過が頸椎症など頻度の高い頸椎変性疾患と類似することも多く，的確な早期診断が困難な部位とされてきた^12）．また，MRIが普及する以前の時代では頭蓋頸椎移行部は画像診断の盲点となりやすく，緻密な神経局所診断学に基づき，能動的な画像評価に至らない限り確定診断がつきにくい病変であったと推定される．責任病変が頭蓋頸椎移行部の髄外腫瘍であったにもかかわらず，頭頂葉病変が疑われ開頭手術が行われた例，頸椎症性脊髄症が疑われ中下位頸椎手術が行われた例，多発性硬化症が疑われ保存治療が長期に行われた例などが挙げられており，ほかの診断機器に多くを頼れず医師の診察能力が患者の命運と直結していた時代では，詳細な神経徴候の観察がいかに責任重大であったかが鑑みられる．

　現在は頭部，頸椎MRIのスクリーニングを行えば，画像上の見落としはほとんどなくなるため，発見が遅れ重症化するものや大後頭孔症候群の典型的な所見がそろう症例はまれであるが，脊髄疾患の診察や治療に携わるものとして，大後頭孔症候群の徴候，特に何が神経局在診断においてpitfallとなりやすいかを認知しておくことは重要である．

頸椎疾患による上肢帯麻痺田中　靖久 28巻3号 , 2015年3月 , pp.173-178

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はじめに

　三角筋の重度の筋力低下を主症状とする上肢帯の麻痺例では，肩の挙上が困難となって，物の上げ下ろし，衣服の着脱，洗髪，あるいは食事といった日常の生活動作に甚大な障害をもたらす（図1）．その原因として，頻度の高いものに頸椎の変性疾患すなわち神経根症と脊髄症が挙げられる．一方，肩の挙上困難は腱板断裂あるいは肩関節周囲炎といった肩関節そのものの疾患でもきたし得る．本稿では，上肢帯麻痺をきたした神経根症，脊髄症さらに両者の合併例を提示する．それぞれに特徴的な症候を知り，頸椎の異なる疾患の間での，あるいは頸椎以外の疾患との鑑別に役立てていただければ幸いである．

頸椎病変でありながら，腰椎病変と誤診された症例本多　文昭 , 花北　順哉 , 高橋　敏行 28巻3号 , 2015年3月 , pp.179-184

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はじめに

　頸椎症，頸椎椎間板ヘルニア，頸椎後縦靭帯骨化症などの頸椎変性疾患は，圧迫性病変による脊髄の機械的圧迫とその周囲の循環障害が頸部脊髄症の病態の本質と考えられている．これらの疾患では，圧迫による障害はまず脊髄中心部に出現し，その後周辺部に広がり後側索部から前側索部に波及して同時に頭尾側方向に出現すると考えられており^1），圧迫病変の高位により上下肢知覚障害や運動障害，しびれなどが多様なパターンで出現する．

　このような背景の下，頸椎圧迫病変による頸髄症では，ときに下肢症状から発症する症例に遭遇することがある．われわれが経験した症例では，下肢症状から発症したがために当初腰椎疾患と判断され，腰椎硬膜外ブロック治療まで施された症例も認められた．本稿では，下肢症状から発症した頸椎変性疾患について，その臨床的特徴や腰椎疾患と診断された要因について自験例を検討しながら解説する．

脊髄円錐上部症候群，脊髄円錐部症候群安藤　哲朗 28巻3号 , 2015年3月 , pp.185-190

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はじめに

　下肢の弛緩性運動麻痺，感覚障害，排尿排便障害を引き起こす病変としては，腰椎椎間板ヘルニアや変形性腰椎症による馬尾障害，神経根障害が最も多い．しかし，胸腰椎移行部レベルの円錐部（S3髄節以下），円錐上部（L4〜S2髄節）の病変によって腰椎病変と類似した症候を呈する場合がある^2,3,6,15）．これは，脊椎と脊髄の高位のズレによって起きるものであり，必ずしも「偽性局在症候」とはいえないが，しばしば臨床診断上の落とし穴となる．

　本稿では，臨床現場で見逃されやすい症例を提示し，次いで脊髄下端部の解剖，脊髄円錐上部症候群，脊髄円錐症候群を概説する．また，馬尾症候群やほかの部位の病変との鑑別についても述べる．

単一L5神経根症を呈した上位腰椎の圧迫性病変池田　宏之 , 花北　順哉 , 高橋　敏行 , 上坂　十四夫 28巻3号 , 2015年3月 , pp.191-197

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はじめに

　単一L5神経根症がみられる症例では，L4/5脊柱管内，L5/S1高位の椎間孔部，椎間孔外に病変の存在が疑われる．腰椎疾患における偽性局在徴候として，神経徴候から推測される病変高位と，画像所見での病変高位が一致しない場合はまれに遭遇する．このような場合に，十分な病態の解釈なしに安易に手術を行うとfailed back surgery syndromeを引き起こしかねない．われわれは，これまでに腰椎疾患における偽性局在徴候を報告してきた^8,22）．これらの報告を踏まえて，本稿では腰椎疾患の偽性局在徴候のうち，上位腰椎（L1〜L3）で圧迫性病変が画像上確認され，下位の単一L5神経根症を呈した症例を提示する．さらに，過去の報告例を参考にして，この症状発現の原因について考察を加える．

下垂足を主訴とした脳・脊髄疾患中西　欣弥 , 渡邉　啓 , 片岡　和夫 28巻3号 , 2015年3月 , pp.199-203

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はじめに

　足関節の背屈は，主として深腓骨神経により支配される前脛骨筋によって行われ，本筋の麻痺により下垂足を呈する．深腓骨神経は主にL4，5脊髄節により支配されている．したがって，下垂足の原因として腓骨神経障害や腰椎疾患がまず一番に推定される．ただし，Greenberg^7）の教科書にも記載されているように，脳・脊髄疾患でもまれながら下垂足を生じる．これら偽性局在徴候といえる脳・脊髄疾患による下垂足は，正確な診断が下されるまで数年の期間を要することが多く，下垂足の治療において，この罹病期間の長さが改善率低下の要因となる．十分な神経学の知識をもっても診断がきわめて困難なものもあるが，詳細な問診や神経学的所見から偽性局在徴候を見極め，早期に下垂足の責任病巣を診断することが重要となる（表1）．

　本稿では，脳・脊髄疾患により主として下垂足の症状をきたした偽性局在徴候ともいえる症例を示し，各責任病巣での特徴と病態について概説する．

Nomade

六韜三略須藤　英毅 28巻3号 , 2015年3月 , pp.159-160

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　2014年末，高倉健，菅原文太という大物俳優が相次いで亡くなった．任侠映画で一世を風靡し，誰もが知っている方々である．もっとも私にとっては「駅STATION」や「幸福の黄色いハンカチ」あるいは「北の国から」で「誠意って何かね」と語っていた両人のほうが印象が強く，その時代の人気がどれほどであったかは当然存じ上げないが，特に高倉健主演のいわゆるヤクザ映画は学生時代によくレンタルビデオやテレビで好んで観たものである．

　私が北海道大学整形外科に入局した1997年には，医局は上肢，下肢，脊柱班の3つのグループに分かれており，研修医は3カ月ごとに各班を回り，残りの3カ月を関連病院で学ぶという研修システムをとっていた．この3班の中で，脊柱班は完全なる「ヤクザ社会」といわれ，研修医は大過なく年季を明けることだけを考えていた．帰宅するのが深夜を回ることが多かったことはもちろんのこと，現在ではやや理不尽と思われることも多々あって，その当時のことがトラウマとなり後に専門を上肢や下肢に決めた者もいた．もっとも，脊柱班に所属していた先生方の苦労も多くあったと聞いている．当時の主任教授は胸椎・胸腰椎前方アプローチで世界的にご高名な金田清志先生であったが，その直属の部下である脊柱班の先生方は，夜10〜11時頃まで医局内で教授からの仕事がおりてくるのを待機していなくてはならなかった．教授の部屋の明かりが消えたのを確認するやいなや，クモの子を散らすように一斉に帰宅し，また，あるときには教授の帰宅があまりにも遅いので様子をうかがいに行ったら，腕組みをしたまま寝ていたとの笑い話も聞いた．私が大学院を修了し，脊柱班に所属することを決めた頃には主任教授も代わられていたが，北大脊柱班の体制がそのまま継続されていたなら，脊椎脊髄外科の道に進んでいたかは正直自信がない．

イラストレイテッド・サージェリー　手術編Ⅱ-78

フィブリン糊と生体吸収材料の被覆による髄液漏コントロール岩田　玲 28巻3号 , 2015年3月 , pp.161-166

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手術適応

　髄液漏が持続すると，頭痛・嘔気の出現によりADLの拡大が図れず，創感染も生じやすくなる．また，まれではあるが頭蓋内出血，脊髄・神経の陥頓による新たな神経障害や髄膜炎が生じる．硬膜損傷が生じたときに髄液の漏出を抑えることにより，これらの合併症を防ぎ，予後を分けることになる．

症例報告

胸椎後縦靭帯骨化症後方除圧固定術後に偽性髄膜瘤により両下肢麻痺をきたした1例神田　裕太郎 , 乾　義弘 , 張　鍾穎 , 鈴木　哲平 , 川北　晃平 , 宇野　耕吉 28巻3号 , 2015年3月 , pp.205-209

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はじめに

　偽性髄膜瘤は，脳脊髄液が硬膜外に貯留したもののうちで硬膜で覆われていないものと定義され，多くは脊椎手術中の硬膜損傷に伴う髄液漏が原因である．偽性髄膜瘤の大半は無症候性であり，経過観察でよいとされている^5）が，まれに脊髄圧迫の原因となる．われわれは，胸椎術後偽性髄膜瘤による脊髄圧迫にて両下肢麻痺をきたした1例を経験したので報告する．

症例から学ぶ：画像診断トレーニング・第25回

症例：18歳，女性川島　和哉 , 江原　茂 , 佐藤　孝 , 西田　淳 28巻3号 , 2015年3月 , pp.211-214

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症例

　症例：18歳，女性．

　主訴：腰背部痛．

　現病歴：2〜3年前から腰背部に違和感を自覚．1カ月前から腰痛にて近医整形外科で内服薬，外用薬や理学療法で加療するも症状改善なく，紹介受診となった．

　身体所見：腰痛あり．神経学的所見は特に異常なし．大腿神経伸展テスト陰性．

問題

　1．腰椎MRIおよびCTの所見は？

　2．診断は？

書評

「脳血管障害の解剖学的診断」安藤　哲朗 28巻3号 , 2015年3月 , pp.217

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　「臨床ができるということは，解剖，病理，生理，薬理ができるということなのだよ」

　大学医学部卒業間近のころ，早く臨床医としての実戦的能力を身に着けたいと焦っていたわれわれ学生たちに，ある基礎系の教授がこんなことを言った．そのときはその言葉の意味がよくわからなかった．

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ご案内 28巻3号 , 2015年3月 , pp.172-215

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バックナンバー　特集一覧 28巻3号 , 2015年3月 , pp.190

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読者の意見（Letters to the Editor）原稿募集 28巻3号 , 2015年3月 , pp.203

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次号予告 28巻3号 , 2015年3月 , pp.218-220

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学会・研究会　事務局一覧 28巻3号 , 2015年3月 , pp.221

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会告案内一覧 28巻3号 , 2015年3月 , pp.222-223

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投稿規定 28巻3号 , 2015年3月 , pp.225

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編集後記 28巻3号 , 2015年3月 , pp.226

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基本情報

脊椎脊髄ジャーナル
28巻3号
(2015年3月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0914-4412 三輪書店

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脊椎脊髄ジャーナル 28巻3号 (2015年3月発行)

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症例から学ぶ：画像診断トレーニング・第25回

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