臨床整形外科 46巻8号 (2011年8月)

視座

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 新しい臨床研修制度が2004年4月からスタートし,すでに7年が経過した.プライマリ・ケアを中心とした幅広い診療能力の修得を目的とした2年間の初期臨床研修を行い,その間の給料を保証しアルバイトを禁止するものである.私はインターン制度が終わりしばらくした1987年に医師になり,そのまま卒業した慶應義塾大学の整形外科学教室に入局した.全くの無給であり,国家試験の発表と同時に外病院の当直にひやひやしながら出かけたのを思い出す.当時の慶應は大学で1年間研修を受け,2年目から関連病院へ出向したが,他科の研修は1年目に3カ月間の麻酔科研修のみであった.関連病院で早くから多くの整形外科の手術を教えていただくメリットはあったが,2002年からお世話になっている東海大学では以前から救命救急・麻酔科を必修に,将来の志望科以外の複数科を2年間で研修するスーパーローテーションを施行しており,整形外科医でありながらいろいろな他科の知識や技術を有する医師が多いことに驚いた.

 給与を得て,患者さんの全身管理に役立つ整形外科以外の疾病や手技を修得できることは,まさに新臨床研修制度の光の部分であろう.しかしながら,以前から指摘されていることではあるが,マッチング制度により研修先をより自由に選択することが可能になったために,大学の医局離れと都市部への集中による地方での医師不足を招く結果となった.さらに,私が最近危惧しているのは,医師の気質の問題である.私も当然医師を職業とし生活の糧を得ているが,医師には患者さんのためであったり,自分のスキルアップや研究のためであったり,所得に直接結びつかないことも多くある.そして,それらの活動を積極的に行うことが医師として成長していく過程で不可欠であることを,先輩であるメンターたちから見習い教わっていく.

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 骨肉腫の61例に対し,X線,血管造影,MRI,201Tl,99mTc-MIBIを施行し,術前化学療法の画像評価法について検討した.X線では硬化像,皮質の修復,血管造影では腫瘍血管の変化,MRIでは骨腫瘤縮小率,201Tl,99mTc-MIBIでは集積低下率から反応群と無反応群に分類した.全例に対し病理学的評価を行い,壊死率90%以上を反応群とした.病理学的評価を基準とした感度,特異度,正確度は,X線で81.0%,19.0%,60.3%,血管造影で77.1%,20.0%,60.0%,MRIで82.1%,69.0%,75.4%,201Tlで81.5%,68.0%,75.0%,99mTc-MIBIで76.7%,70.6%,74.5%であった.画像検査の総合的評価は感度88.9%,特異度84.0%,正確度86.9%であった.

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 頚椎椎弓形成術クリニカルパス(以下,パス)を使用した85例におけるアウトカムの達成率を調査し,パスの妥当性を評価した.最終アウトカム(術後14日以内に自宅へ退院)の達成率は47%であり,術後入院期間の中央値も設定と同じ14日であることから,パスの設定としては妥当であると考えられた.最終アウトカムを達成できなかったバリアンス症例への対応には,パスの適応基準を細分化する方法と入院経過中に最終目標を変更するための指標を設定する方法の二つがあるが,後者がより実際的な対応であると考えられた.

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はじめに

 手術療法,化学療法,放射線療法を治療の3本柱とし,近年ではこれに免疫療法も加わり,癌治療は進歩し続けている.しかし,“転移を制するものが癌を制する”と言われてから時久しいものの,いまだに癌転移の治療は困難を極めているのが現実でもある.

 種々の癌の治療成績が向上して生存期間が延びるに従って,整形外科医が骨転移患者を診察あるいは治療する機会が増加している.多くの整形外科医が,骨転移の治療戦略に関して頭を痛めているのではなかろうか.スコアリングシステムなどで患者の予後を推測し,治療を選択する試みもなされている1,2,6,9,10,15-17)が,実際にはたとえ同一組織の癌であっても個々の患者によって病態は異なり,いろいろな状況を加味する必要性を感じているのではないだろうか.骨転移を治療する場合,目的は除痛だけなのか,quality of life(QOL)の向上なのか,あるいは延命なのかということを考えつつも,今ひとつすっきりしないままであった.これに対して,個々の患者の腫瘍増殖曲線のパターンを理解することにより,metastasectomy(転移巣切除術)の意義が明らかになると考えた.

 今回,腫瘍の推定増殖曲線からmetastasectomyの意義をどのように考えたらよいのか,いくつかの腫瘍の増殖パターンをサンプルとして理論立ててみた.これはあくまでも,腫瘍の増殖パターンを単純化してmetastasectomyの意義を探ってみたのであり,臨床的にはより複雑であろうし,今後,臨床例を蓄積することによりmetastasectomyの意義はより明らかになって行くであろう.

整形外科/知ってるつもり

類骨骨腫のラジオ波焼灼術 名井 陽
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はじめに

 わが国における類骨骨腫の標準的治療法は観血的手術による腫瘍の切除であるが,欧米ではこれに代わってラジオ波焼灼術(radiofrequency ablation:RFA)が標準的治療法になっている.これは,画像誘導下に経皮的手技によりラジオ波凝固を行うものであり,その簡便性,低侵襲性に加え,高い有効性と安全性を併せ持つことが報告されている.本稿では,類骨骨腫に対するラジオ波焼灼術について,その実際の手技と規制についての現状をまとめた.

最新基礎科学/知っておきたい

セマフォリンと骨代謝 竹ヶ原 宜子
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はじめに

 セマフォリン分子は,従来,神経シナプスを成立させるために機能する神経ガイダンス因子の代表的な分子として知られてきた14,25).近年,神経系における機能に加えて器官形成・血管新生,癌の進展への関与,また免疫応答制御作用などが示され12,16,20,30),セマフォリンの機能が多岐にわたることが明らかになっている(図1).

 骨形成におけるセマフォリン分子の機能を示唆する報告はかなり以前になされていた.1996年,セマフォリン分子の中で初めて作製された遺伝子欠損マウスであるSema3A遺伝子欠損マウスの報告では,神経形成や心臓形態の異常に加えて,骨形態の異常が報告されていた1).しかしながら翌1997年,別のグループからSema3Aの遺伝子欠損マウスが報告され24),その神経系の表現型がcontroversialであったためにこの遺伝子欠損マウスの骨形態異常の表現型は見過ごされ,骨形成・骨代謝におけるセマフォリンの役割は不明なままであった.

 筆者らは骨および免疫系に高発現しているセマフォリン分子の主要な受容体・plexin-A1に着目し,その遺伝子欠損マウスの作製および解析からplexin-A1が樹状細胞および破骨細胞に発現し,免疫応答および骨形成に重要な機能を有することを明らかにした.本稿ではplexin-A1およびその下流のシグナル伝達分子による骨代謝制御について最近の知見も含めて概説したい.

境界領域/知っておきたい

インターロイキン23 森 幹士
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はじめに

 免疫応答において,抗原により活性化されたCD4+ナイーブT細胞は増殖しながら機能発現に向けた分化を開始する.その際には,どのようなサイトカイン環境にあるかによってその分化の方向性が決まるが,2種類のヘルパーT(Th)細胞(Th1/Th2細胞)に分化すると考えられていた.Th1細胞は細胞性免疫に,Th2細胞は液性免疫や感染防御に関わり,Th1/Th2バランスの破綻が様々な疾患の病態形成に関与すると理解され,T細胞が関わる病態はTh1,Th2のみで説明が可能であるような錯覚に陥っていた.ところが,2000年にTh1にもTh2にも属さない新しいサブセットであるTh17の存在が明らかとなった10).この新しいサブセットが産生するインターロイキン(interleukin:IL)17やIL22などのサイトカインは,細胞外微生物(細菌)に対する感染防御やアレルギーや自己免疫性の炎症性疾患の病態に重要な役割を果たすことが明らかとなり注目を集めている(図1).このTh17細胞の増殖と維持に深く関わるのがIL23であり22),種々の自己免疫疾患と関連が注目されている25).本稿では,このIL23と関節リウマチ(RA)をはじめとする整形外科関連疾患との関わりについて概説する.

連載 成長期のスポーツ外傷・障害と落とし穴・10

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診断のポイント

 まずは,問診による詳細な病歴や自覚症状(安静時痛の有無など)の聴取を行う.診察で圧痛部位や,ストレス検査による不安定性を確認することも重要である.次いで,画像検査として必要に応じて単純X線,超音波検査,CT,MRIなどで順次診断を進める.特に野球肘を診断する際に単純X線での45°屈曲位正面像は必須である.また30°外旋斜位像も有用である3).単純X線像において,両側撮影により健側と比較することが重要である.単純X線像では異常を認めない症例でも超音波検査で病変を描出可能なこともあり,検診などでは超音波検査が有用である.

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 目的:骨外性骨肉腫は高齢者に好発する稀で予後不良な軟部肉腫である.しかし,neoadjuvant化学療法により予後が改善するという報告もある.骨外性骨肉腫の治療成績について検討した.

 方法:当グループで治療した骨外性骨肉腫17例について検討した.

 結果:系統的治療群(wide margin以上の手術+術前and/or術後化学療法)の5年生存率は54.6%,非系統的治療群は16.7%であり,有意に予後の改善を認めた.

 まとめ:骨外性骨肉腫に対し系統的治療を行うことで予後の改善する可能性がある.

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 人工膝関節全置換術(以下,TKA)の術後膝蓋骨の高さと膝屈曲角との関係を検討したので報告した.本研究では膝蓋骨の高さをjoint lineからの距離とし,計測肢位を最大屈曲位とした.術後4週目の屈曲角が術後1年でも保たれていたが,膝蓋骨の高さは,術後1年まで徐々に低下していた.膝蓋骨の高さが5mm以上低下した症例では,膝蓋骨の高さの変化量と屈曲角の変化量との間には特に強い相関を示した.可動域低下の原因の1つに膝蓋骨の高さの低下が考えられるので,低下を防ぐ術式や術後リハビリテーションの工夫が求められる.

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 医原性脊髄硬膜外血腫11症例の臨床成績を検討した.脊椎手術による発症6例,ブロックによる発症5例であった.前者の全例が下肢症状,後者の多くが穿刺局所部痛で発症した.9例は6時間以内の発症であったが,抗凝固薬服薬例2例は遅発性に発症した.手術群の多くは血腫除去手術を要し,ブロック群の多くは経過観察で軽快した.2例の麻痺が残存した.医療行為による硬膜外血腫の発生を皆無にすることはできないため注意を要する.

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 運動器リハビリテーション(以下,リハ)前後のquality of life(QOL)をEQ-5Dで客観的に評価した.対象は,リハを行った患者162例である.その結果,平均12日という短期間のリハによりEQ-5D効用値は,リハ施行前は0.51110±0.24087であり,施行後は0.62979±0.17379であった(p<0.0001).EQ-5Dの項目別の検討では,すべての項目にわたって有意な改善が認められた(p<0.005).

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 大腿部痛に対する鑑別診断が重要である腰部脊柱管狭窄(特に第4腰椎神経根症状)と変形性股関節症に対し,トレッドミルを用いた工学系動作解析法を応用し両者の歩行容態を比較した.前者では,接地直後の生理的な膝屈曲動作の増大を認め,これは大腿四頭筋の軽微な筋力低下を反映する現象と考えた.後者では,股関節可動域の低下を認め,これは解剖学的運動制限に加え,股関節伸展時の関節内圧の上昇によって生じる疼痛の回避を目的とした歩行戦略の結果と考えた.本法は,両者を簡便かつ非侵襲的に鑑別する手段として有用であった.

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 症例は36歳の女性で,両上肢しびれと上肢巧緻性障害を自覚していた.MRIでC5/6椎間関節の変性・肥厚と側方からの脊髄圧迫があり,T2強調画像で脊髄に高信号を認めた.後方から両側内側椎間関節切除と前方固定術を施行し,良好な成績を得た.圧迫性頚髄症において,変性・肥厚した椎間関節の側方圧迫による頚髄症の報告は少ない.椎間関節症を生じうる病態がないにも関わらず,若年で高度の椎間関節症と脊髄圧迫を生じており,稀な症例といえる.病態の解明や低侵襲な術式の確立が今後の課題と考える.

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 症例は53歳の男性で,20年前に左上腕に小豆大の腫瘤が出現し,4年前から急速に増大した.当院初診時,腫瘍長径が10cmと大きく,MRIでの著明な造影効果から悪性腫瘍を疑った.生検の結果,木村氏病と診断し摘出術を施行した.術後は好酸球増多と血清IgE高値が改善し,搔痒感が軽快した.本症が上肢に発生して大腫瘤を形成することは極めて稀であり,MRI画像のみでは悪性との鑑別が困難であった.搔痒感と好酸球増多を伴う四肢軟部腫瘤に対しては,本症を念頭に置いて生検を施行すべきである.

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 症例は77歳の女性で,微熱と腰背部痛で内科を受診した.血液培養と心エコー所見から感染性心内膜炎(infective endocarditis:以下IE)と診断された.同時に画像所見から化膿性脊椎炎(pyogenic spondylitis:以下PS)と診断し,抗生剤投与を行ったが,椎体圧潰により両下肢不全麻痺を生じた.臥床安静では改善せず,病巣搔爬+前方・後方固定術を施行した.術後麻痺は改善し,術後1年後,感染再燃はなく歩行している.PSにIEを合併する頻度は9.3~30.8%と少なくない.発熱・腰背痛でPSを精査する際には,弁膜症の既往などIEのリスクファクターがあり,起因菌がIEの好発菌である際はIEの合併を念頭に心エコーが推奨される.

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 強い頚部痛を主訴とする環椎後弓部分欠損を伴う小児環軸関節回旋不安定症の1例を経験した.症例は4歳の女児で,3歳時から特に誘因なく頚部痛を訴えるようになった.神経症状はなく,前屈および左回旋制限を認め,外観は左斜頚位であった.C2/3椎弓の癒合,環椎後弓右側の欠損および軸椎右側上関節突起形成不全を認めた.右後弓欠損があるため,片側骨移植テープ固定のBrooks法による環軸関節固定術を行った.術後に疼痛は改善し,術後9カ月の単純X線像で環軸椎の骨癒合が確認され,良好な結果を得た.

INFORMATION

第38回関東膝を語る会
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日時:2011年11月19日(土) 13:00~18:00

会場:大日本住友製薬(株) 東京支社10階ホール(東京都中央区京橋1-13-1)

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会期:2011年10月27日(木)・28日(金)・29日(土)

会場:石橋文化センター,文化会館,共同ホール,勤労青年少年ホーム,サンハピネス

(〒839-0862 福岡県久留米市野中町1015) TEL:0942-33-2271

第26回日本臨床リウマチ学会
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テーマ:「リウマチ診療の未来を築く」

会長:豊島 良太

事務局:鳥取大学医学部整形外科学教室

事務局長:岡野 徹

会期:2011年(平成23年)12月3日(土)・4日(日)

会場:パシフィコ横浜〔〒220-0012 横浜市西区みなとみらい1-1-1〕

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会期:2011年11月10日(木)~12日(土)

会場:グランシップ(静岡県静岡市駿河区池田79-4)

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テーマ:未来整形外科への布石

会期:2012年4月6日(金)~7日(土)

会場:大阪国際会議場

第45回日本側彎症学会
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会期:2011年10月26日(水)・27日(木)

会場:石橋文化センター,文化会館,共同ホール,勤労青年少年ホーム,サンハピネス

(〒839-0862 福岡県久留米市野中町1015) TEL:0942-33-2271

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期日:2011年(平成23年)9月25日(日) 午前9時~午後5時頃

主催:日本整形外科超音波研究会,教育研修委員会

会場:エーザイ株式会社(〒530-0005 大阪市北区中之島3-3-3 中之島三井ビルディング10階)

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次号予告

投稿規定

文献の書き方

あとがき 吉川 秀樹
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 物理学者の寺田寅彦(1878-1935)は,1923年9月1日の関東大震災の直後「天災は忘れた頃に来る」「人間は何度同じ災害に会っても決して利口にならぬものである」と述べています.大震災のみならず,日常の誤診や医療ミスに置き換えても通じる含蓄の深い言葉だと思います.

 初期の診断・治療の誤りが直接生命予後に影響を与える骨軟部腫瘍においては,腫瘍の見逃しや不本意な治療例を時に経験し,痛い思いをすることがあります.骨軟部腫瘍は,1例1例の経験の積み重ねが最も大切であり,失敗が起きた時ではなく,起きていない平時から,日々緊張感を持って診療に臨む必要があります.中でも骨肉腫は,整形外科医の日常診療において,見逃しは許されない重要疾患です.骨肉腫の発見の歴史は古く,すでに5000年前のエジプトのミイラから,3例の骨肉腫がX線検査により発見されています.また,ペルーのインカ遺跡のミイラや先史ハワイアンの人骨資料からも骨肉腫が発見されています.特に,骨形成が強い症例では保存が良好で,スピクラ状骨膜反応などが原型に近い状態で残っています.本邦でも,縄文時代の福島県三貫地貝塚や古墳時代の大分県木の上古道古墳から,転移性骨腫瘍を疑う骨がいくつか発掘されています.江戸時代には華岡青洲が自らの症例集に手書きで種々の骨腫瘍を記録していますが,この中にも骨肉腫らしい腫瘍『骨瘤』が記載されています.このような国外,国内の貴重な過去の歴史,遺産を謙虚に研究し,今後の診療や研究に役立てることが現代に生きるわれわれの使命であると思います.

欧文目次

著作財産権譲渡承諾書

基本情報

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臨床整形外科
46巻8号 (2011年8月)
電子版ISSN:1882-1286 印刷版ISSN:0557-0433 医学書院

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