胃と腸 41巻2号 (2006年2月)

今月の主題 食道表在癌の内視鏡診断―最近の進歩

序説

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近年,食道表在癌に対する内視鏡診断は急速に進歩しつつある.高機能・高解像となったばかりでなく,拡大像を容易に得られたり,narrow band imaging(NBI)装置も開発された.また,超音波内視鏡(endoscopic ultrasonography ; EUS)も普及してきている.これらを使用することにより食道癌のごく早期のものを発見したり,食道表在癌の深達度診断,リンパ節転移診断において高い正診率が得られるようになった.

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近年,内視鏡画像が高画質化し食道の微細な変化を認識しやすくなった.しかし,通常内視鏡だけで食道表在癌を確定診断することは難しく,従来はヨード染色や生検による補助診断が必須であった.ヨード染色は被検者に不快感を強いて,病変にもダメージを与える.生検は病変を分断し,粘膜下層の線維化を来すためESDの妨げになることもある.一方,拡大内視鏡を用いると食道表面の微細な血管模様を観察することができ,その血管パターンから腫瘍・非腫瘍の鑑別が可能である.また,拡大内視鏡は被験者や病変にダメージを与えることがない.本稿では自験例を示し,拡大所見が食道表在癌の拾い上げ診断に有用であることを示した.

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狭帯域内視鏡システム(narrow band imaging ; NBI)は,内視鏡観察光の分光特性を変更することで粘膜表面の血管や粘膜の微細模様を強調表示する技術であり,表層血管は明暗に近い茶色調パターンで,深層血管はシアン系の色調パターンで再現される.上部消化管内視鏡検査1,322例中38病変に,NBIで茶褐色の領域性の変化を認めた.茶褐色の領域性の変化は,表面性状から3つのタイプに分けられ,①上皮乳頭内血管(IPCL)の増生を認めた32病変は全例癌,②IPCL は見えず,表面が粗米造に見えた2病変は異型上皮,③上皮が薄く剝がれ,陥凹したように見えた4病変は正常粘膜であった.内視鏡検査にて発見された食道早期癌32例中,30例(93.8%)は通常観察で発見されたが,発赤が淡い微小病変と,胸部下部食道前壁の平坦病変の2例(6.3%)は,通常観察では発見できず,NBIにて発見された.全例とも,通常観察よりNBI観察のほうが,病変の拾い上げ診断は容易であった.全層型の上皮内癌および,粘膜固有層以深の癌を示す31例では,NBIによる病変範囲とヨード不染の範囲は同様であった.しかし,病巣内に広く基底層型上皮内癌の部分を有する1例では,NBI観察でも基底層型の上皮内癌の部分は,範囲診断が困難であった.食道早期癌の症例は病変の部位,大きさにかかわらず,全例NBIで容易に観察されたことから,NBI観察は食道早期癌のスクリーニング検査として非常に有用な観察方法である.

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内視鏡的なヨード不染帯と生検病理所見との関係を検討するために39個の病巣を検討した.ヨード不染とparakeratosis,keratohyalin顆粒およびkoilocytosisとは密接な関係があることを示した.組織学的な(異型)基底細胞増殖巣は,内視鏡的に癌と診断された2/17病巣,癌疑いと診断された1/8病巣,非癌とされた4/14病巣に各々みられた.これらの病巣は,1例を除きkoilocytosis を認めた.典型的な異形成と言える病変はなかったが,癌と炎症を除いた(異型)基底細胞増殖巣が異形成の候補である可能性があり,koilocytosisとの関係が示唆された.

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ヨード染色は,種々の最新の診断法が開発された現在においても,早期食道癌のスクリーニングにおいては,いまだに最も有用な方法である.グリコーゲンを産生する正常な上皮成分が薄くなれば,ヨードへの染色性は弱く淡染帯となり,異常な細胞に置き換わってしまえば完全なヨード不染帯として認識されることになる.内視鏡観察のみでヨード不染帯が癌か異形成かの鑑別診断を行うのは,容易ではないが,WHO分類におけるhigh grade intraepithelial squamous neoplasia(HGN)と,low grade dysplasia(LGD)は上皮内の異型細胞の占める割合で定義されており,ヨード染色性での鑑別は十分可能である.平坦病変のヨード染色性の経時的変化を表すpink color sign陽性をHGNもしくは浸潤癌の指標とした場合,sensitivity90%,specificity94%という極めて高い精度が得られた.

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食道表在癌の深達度診断における,拡大内視鏡とEUSの有用性と問題点を明らかにするとともに,EUSの役割について検討した.拡大内視鏡による微細血管パターンの観察で,通常観察では診断できなかった細かい深達度の読み分け,各部分の組織像の成り立ちを予測できる.深部浸潤部では多重状(multi-layered ; ML),不整樹枝状(irregularly branched ; IB),網状(reticular ; R)のtype4血管が出現する.type4血管で囲まれたavascular area(AVA)の大きさから深達度診断が可能である.拡大観察の誤診例の多くは,表層がm1・m2癌などの浅い癌で覆われながら,その深部で微小浸潤していたり,結節状の癌蜂巣が浸潤したりする病巣であった.微小浸潤は拡大観察,EUSとも診断の限界であるが,隆起や肥厚が目立つ病変の評価にはEUS,特に高周波数細径超音波プローブが役立つ.また,AVAを形成しないtype4Rから成る病変(non-AVA)は低分化型癌やinfγの浸潤形態を呈することが多く,具体的な深達度診断にはEUSが必須である.

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咽頭・食道などの扁平上皮領域においては,拡大内視鏡観察の指標としての腺上皮におけるpit patternに当たるものがなく,IPCL(intra-epithelial papillary capillary loop;上皮乳頭内毛細血管ループ)に着目して観察する.このIPCLは,上皮基底層に近接して存在する血管で,傍基底層・基底層の組織変化に相関して特徴的な変化を示すと考えられる.扁平上皮の内視鏡的異型度診断,扁平上皮癌の内視鏡的深達度診断のマーカーになりうると期待される.IPCL Type V-1は“拡張,蛇行,口径不同,形状不均一”の四徴をもって上皮内癌と内視鏡的に診断され,癌の浸潤に伴いIPCL Type V-2,V-3と破壊,腫瘍血管化が進んでゆく.IPCL Type VNはsm深部浸潤癌に特徴的な所見である.拡大内視鏡観察における異常所見からは,実際の癌浸潤はその観察所見に同等のレベルか,それ以深まで及んでいると推測される.拡大内視鏡観察が最大の効力を発揮するのは,平坦な病変に対する内視鏡的異型度診断であり,IPCL Type IV以上の病変を治療対象と臨床判断するところにある.既に,拡大内視鏡観察は通常内視鏡から独立した別個の検査ではなく,スクリーニング内視鏡検査に包括された通常観察の一部となりつつある.

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食道表在癌の縮小治療を考えるとき,正確なリンパ節転移診断は必要不可欠である.EUSは精度の高い検査法として認知されている.その有効性は,リンパ節の描出能の高さでも証明できる.術前診断転移リンパ節個数と郭清転移リンパ節個数の比を,予測係数として信頼度を検討すると,EUSは1.003でCTの0.31と比べ良好な描出能を示した.EUSはCTに比べより多くの転移陽性リンパ節を診断でき,それぞれの部位で多く読む傾向にある.偽陰性が少ないことは,食道表在癌の縮小治療に対し有効な検査法であると言えるが,より精度を高めるためには他の画像診断と合わせ総合的に診断することが望ましい.しかし,術前に完全なリンパ節転移診断をすることは不可能であるから,SM癌の縮小治療には慎重にならざるを得ないと思われる.

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食道癌と診断され,MRIおよびCT施行後に手術が行われた20症例についてDWI,T2WI,CTのリンパ節転移診断能について検討を行い,特にDWIの結果について組織学的所見との対比を行った.DWIの感度,特異度はそれぞれ55.9%,77.4%,T2WIでは23.5%,93.6%,CTでは 29.4%,93.1%であった.隔清リンパ節の組織学的検討において,転移陰性群の平均短径は陽性群よりも有意に小さい結果が得られたが,転移陽性群のうち10mm以上のものは2群のみであり,5mm以上10mm未満が26群,5mm未満のものが6群存在した.転移陰性リンパ節は短径5mm未満が125群と最も多く認められたが,一方で10mm以上のものが8群確認された.また転移陽性群のうち4群にmicrometastasisが証明された.リンパ節の肉眼的形状に特異な傾向は認められなかった.DWIの描出能はリンパ節の大きさに依存している可能性があり,非特異的であるが,感度が比較的高く,撮像法の改良とともに今後の有用性が期待される.

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生体内で色素法併用拡大内視鏡観察で生きた細胞が観察可能なEndo-cytoscopy systemが開発された.当院にて第1例目の生体内観察が行われ,食道癌10例に生体内観察を行い,正常と癌の明瞭な相違を認識しうることを確認した.臨床応用に先立ち,食道切除ホルマリン固定検体28例78か所の不染部の観察を行った.観察に値する画像が得られた57か所の観察で癌部,正常類似,その中間と主に3つに分類され,それぞれを癌,反応性変化,異型上皮or高度炎症性変化とすると正診率は89%で,癌か非癌かでは91%であった.粘膜癌の診断において生検診断にせまる診断が可能で治療すべきヨード不染の鑑別に期待が持てる.

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食道表在癌に対する集学的治療策定において最も重要な因子はリンパ節転移の有無である.しかしながら,画像診断によるリンパ節転移診断の精度には限界があり,リンパ節転移の存在が否定しえない状況では大きな侵襲を伴う広範なリンパ節郭清が行われているのが現状である.センチネルリンパ節(sentinel node ; SN)は各種固形癌におけるリンパ節転移の初発部位として診断的価値が注目されている.食道癌においてもcT1N0症例においてはその有用性が報告されている.内視鏡的治療にて局所制御が可能な食道表在癌症例におけるSN生検による追加治療の適応決定,根治術症例における重点郭清部位の設定,SNを標的とした正確な転移診断に基づく補助化学療法の適応決定,化学放射線療法におけるSNを標的とした個別的照射野の設定など様々な臨床応用が期待される.食道癌を対象としたSN生検はいまだ克服すべき問題点を残しているが,食道表在癌の個別的集学的治療体系の確立に役立つ手法であると考えられる.

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直接型平面検出器(FPD)は,食道造影検査において従来のDRが持つ利点,すなわち,連続撮影,リアルタイム画像表示,画像処理などの機能はそのままに,空間分解能の向上で画質も大幅に改善し良質な画像が得られる.さらに左右側への円弧動回転で任意方向からの撮影が可能なCアーム機能も搭載している.今回,当院食道表在癌症例46例を用いて従来のフィルム-増感紙による撮影系(CFSS群:26病変)と FPD群(20病変)の描出能を比較した.その結果,側面像の描出能では両群間に差はなかったが,正面像ではFPD群はCFSS群に比べ描出能が高く,境界,隆起や陥凹といった所見が鮮鋭に描出される傾向がみられた.さらに,描出困難とされる m1, 2癌の正面像でもFPD群はCFSS群に比べ明らかに良好な描出成績が得られた(p=0.03).以上からFPDは,食道表在癌のうちより浅い浸潤癌に高い描出能を有することがわかった.

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〔患 者〕 43歳,男性.

 〔主 訴〕 発熱.

 〔既往歴,家族歴,生活歴〕 特記事項なし.

 〔現 病 歴〕 2004年12月14日から38 ℃台の発熱が続き,12月31日当科を受診した.高度の炎症反応(白血球数11,200/μl,CRP10mg/dl)を認め,telithromycin600mgを10日間投与した.次第に解熱したが,腹部エコー・CT検査にて胃腫瘤と胃周囲の腫大リンパ節を認め,2005年1月18日精査のため入院となった.

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2005年10月5日から8日に,神戸ポートピアホテル,神戸国際会議場・国際展示場にて,DDW-Japan 2005が開催された.あいにく小雨模様の中での開幕であったが,連日多数の参加者が集い,DDWらしい盛り上がりをみせた.

 初日に行われたポスターセッション「胃癌臨床」では,胃原発小細胞癌,胃未分化癌,IIc様形態を呈したカルチノイドなど,比較的まれとされる症例が多数発表され,活発な討論が行われた.胃癌臨床に対する関心の深さが窺われたが,一方で形態的にも興味深い病変にX線像が呈示されていればと思われる発表や,粘膜内癌に対し色素内視鏡像も示されてないポスターもみられ,症例発表ではよりよい画像による表現が重要だと感じた.

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教育講演1「消化器癌の診断と治療(食道癌)」では,補助CRT(chemo-radiotherapy)と根治CRTは明確に区別すべきことが強調された.根治的CRTは既に一定の成績が報告されており,局所制御が不十分になった場合に,サルベージ手術やPDT(photodynamic therapy)などの治療法が選択されることが示された.また晩期毒性についても言及された.シンポジウム9「食道sm癌に対する治療戦略」が行われた.m3,sm1癌を境に EMR(endoscopic mucosal resection)/ESD(endoscopic submucosal dissection),外科手術,化学放射線療法といった治療が交錯する.もとより,局所切除であるEMR/ESDと,外科手術の間において,治療侵襲の大きさに格差があるため,それぞれの適用にあたって,高齢者やpoor risk患者では,治療方針決定に躊躇することも少なくはない.“sm癌に対するEMR+α治療”,“T1に対する化学放射線療法を先行した治療”,“sm癌に対する外科手術でsentinel nodeを中心とした重点隔清” など,多角的な検討がなされた.m3,sm1癌では,EMR/ESDによる詳細な病理組織学的検討が有用で,EMR/ESD後の追加治療法の検討が今後の課題である.放射線治療も良好なCR率が報告されたものの,再発あるいは晩期毒性について留意が必要であるとの指摘もあった.ワークショップ27「中下咽頭表在癌に対する内視鏡診断と治療」が行われた.近年,中・下咽頭領域においても,食道粘膜癌と同様に表在性の病変の拾い上げ診断が可能となってきた.特にNBI(narrow band imaging)併用の拡大内視鏡によりIPCL type IV,Vにhigh-grade dysplasiaやm1の癌が存在することが明らかとなり,そのような病変に対しては,内視鏡的粘膜切除術やESD,耳鼻科の内視鏡マイクロ外科手術(市立川崎病院消化器科 大森泰ら)が適応されはじめ,良好な成績を上げはじめている.中・下咽頭は消化器内視鏡の通過点であるが,疾患態度は基本的に食道癌に類似しており,今後,中・下咽頭は消化器内視鏡医が拾い上げ診断の中心的存在となることが予想される.また治療においては,耳鼻科,頭頸部科との連携が重要となる.

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DDW-Japan 2005は10月5日から8日までの4日間,神戸市で開催された.神戸国際展示場,ポートピアホテル,神戸国際会議場の3か所が会場となったが,会場が隣接しているため移動は容易であり,どの会場も盛況であった.現在,消化管領域で最も注目を集めているのは小腸内視鏡と内視鏡的粘膜下層剝離術(endoscopic submucosal dissection ; ESD)の分野であり,これらに関連した主題はどこも満員で立ち見が出るほどであった.

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患者は,73歳,男性.特に自覚症状はなかったが,検診で便潜血陽性を指摘されたため,2004年2月大腸内視鏡検査を受けた.その際,回盲弁から上行結腸肝彎曲部付近まで,長く伸びた舌状の軟らかいポリープを認めた.大腸X線検査では,回盲部に基部を有する最長で130×35mmの有茎性病変として描出された.超音波内視鏡検査では,粘膜下にhyper echoic areaを認めた.拡大色素内視鏡で観察し,小腸・大腸粘膜の境界を確認しつつ,内視鏡的に切除した.組織学的に病変部はほぼ正常の大腸粘膜で被覆されており,頭部側の粘膜下層内には脂肪組織が増生していた.明らかな被膜の形成は認められず,lipohyperplasiaと診断した.

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患者は69歳,女性.上部消化管造影・内視鏡検査にて,胃前庭部前壁に1か所,胃角部後壁に1か所,胃体部大彎に3か所,胃底部前壁に1か所の深達度Mと考えられるIIc型早期胃癌を認め,胃体部大彎に深達度SMと考えられるIIc型早期胃癌を1か所認めた.生検診断はいずれも低分化腺癌で,同時性7多発早期胃癌と診断し胃全摘術を施行した.手術所見では術前同様早期癌との診断で根治度Aと判断された.切除標本の病理組織学的深達度は,胃角部後壁の病変と術前SMと考えた胃体部大彎の病変がmpでほかはsmであり,最終病理診断は,tub2~por2,mp,ly3,v1,INF-β,sci,n+(#1,#2,#3,#4a+4S,#5,#6,#7,#8A,#9 で陽性)でpT2N2M0のStage IIIaの同時性多発胃癌と診断された.

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欧文目次

編集後記 門馬 久美子
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 内視鏡機器の開発と panendscopy の考え方から,内視鏡検査では食道から十二指腸までを一度に観察するようになった.また,色素内視鏡検査を併用することで,病変の拾い上げ診断や,質的診断能も向上した.特に,食道では,ヨード染色で容易に扁平上皮癌が拾い上げられるため,スクリーニング目的のヨード染色が推奨されてきた.発見された食道表在癌の詳細な検討の結果,早期癌であれば局所治療のみで根治が期待できることが判明し,内視鏡的粘膜切除治療が開発された.最近では,早期癌発見のため,食道癌の高危険群を中心に多数の症例にヨード染色が行われている.しかし,ヨード染色は刺激が強く,染色により深達度の浅い病変は形態が変化する短所がある.また,ヨード染色には発見される不染帯すべてが必ずしも癌ではないなど,いくつかの問題があり,患者に負担をかけずに食道癌のスクリーニングができる方法が模索されてきた.

 本号では,最近の検査機器の進歩から,食道癌の診断がどのように変化したのか,拡大内視鏡や NBI システムの内視鏡による拾い上げ診断の実態,表層血管の拡大観察による詳細な深達度診断の可能性,さらに,食道癌の治療方針を決める上で最も重要な要素であるリンパ節の転移診断はどのように改善されたかなど,現在,消化器内視鏡医や食道癌の治療に携わる医師が最も読みたいと考える一冊がまとまった.ぜひ,明日からの診療に役立ててほしい.

基本情報

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胃と腸
41巻2号 (2006年2月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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