胃と腸 30巻12号 (1995年11月)

今月の主題 大腸腺腫の診断と取り扱い

序説

大腸腺腫の診断と取り扱い 長廻 紘
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 コロノスコピーが現在抱える問題点,特に大腸腫瘍に関しては,次のように整理することができる.

 (1)検査数が増えて,患者の待ち時間が長い(予約して1~2か月先になる施設が少なくない).

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要旨 1991年4月から1995年3月までに発見,治療した5mm以下の大腸微小病変は1,090例1,830病変で,同時期に治療した大腸病変の48%に相当した.肉眼型別では,隆起型ではIsが890病変,Ispが516病変,Ipが88病変であった.これら隆起型病変のうち内視鏡的に処置された過形成は計337病変(22.6%)と高頻度であった.また癌の頻度は1.1%と低かった.表面型では表面隆起型が276病変と表面型微小病変の大多数を占めたが,過形成の頻度は68病変(24.6%),癌の頻度も2.2%であり,表面隆起型の微小病変は隆起型病変とほぼ同様の傾向を示した.一方,表面陥凹型のIIcは51病変,IIa+IIcは9病変であり,これらでは病変数は少ないものの過形成は1病変(1.7%)と隆起型,表面隆起型に比較して有意に低く,癌の頻度も20%と有意に高かった.また,同一肉眼型における微小腺腫と微小癌の臨床的鑑別は困難であった.以上から,5mm以下の微小病変のうち隆起型すべてと表面隆起型のIIaについては,積極的な内視鏡的治療は行わずに生検の結果で処置すべき病変を選択すべきと思われた.一方,表面陥凹型のIIc,IIa+IIcは生検にとどめずに,発見時に積極的に内視鏡的治療を行うべきと考えられた.

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要旨 内視鏡的に切除された5mm以下の大腸腫瘍性病変の組織型,肉眼型pit patternを解析し,5mm以下の腺腫の診断と治療方針について検討した.5mm以下の腺腫の形状は隆起型(Is・Isp)が最も多く72%を呈し,陥凹型(IIc・IIc+IIa)を呈するものはわずか4.2%であった.また,pit patternの解析では,隆起型や表面隆起型(IIa)病変ではIIIL型pitを呈するものが約75~90%を占め,陥凹型病変ではIIIs pitを呈するものが約70%を占めた.また,IIIL pitを呈する病変は腺腫が80%を占め,IIIs pitを呈するものでは癌が67%を占めた.このことから,隆起型や表面隆起型でIIIL pitを呈する病変はほとんど腺腫であり,直ちに内視鏡治療を行う必要性がないと考えられた.一方,陥凹型でIIIs pitを呈するものは癌の可能性が高く慎重な治療方針が必要と考えられた.拡大内視鏡と実体顕微鏡の比較では,他の型のpitに比してIIIs型の一致率がやや悪く正確な臨床診断を得るためには工夫が必要と考えられた.

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要旨 経口色素法および拡大電子内視鏡を使用し発見された大腸腺腫について分析し,微小腺腫の見つけ出しと取り扱いについて検討した.経口色素法で全大腸内視鏡検査を行った症例のうち,標準型内視鏡を使用した462例(標準群),拡大内視鏡を使用した449例(拡大群)を対象とした.腫瘍性病変の発見率は標準群で58%,拡大群で61%,50歳以上を対象にすると両群ともに約70%であった.微小腺腫は発見された微小病変の約40%を占めており,全大腸にほぼ均等に分布していたが,微小病変は右側大腸ほど腫瘍性(腺腫)である割合が高かった.無症状,スクリーニング目的で初めて全大腸内視鏡検査(標準型内視鏡)を受けた症例のうち,1親等内に直腸・結腸癌の家族歴を有しない176例を対象に検討すると,大腸腺腫の発生は加齢現象であることが示唆された.経口色素法は大腸微小病変の見つけ出しに有効であり,拡大観察の併用は更にその発見率と質的診断を向上させた.大腸微小腺腫の見つけ出しと取り扱いについては,現時点では,特に平坦・陥凹型に留意しながら,色素法により見つけ出しの向上を図り,拡大観察によりその質的診断を高め,切除すべきかどうかを判定し(判定不能の場合は切除),遺残のない簡便で確実な治療を行うべきである.

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要旨 大腸病変9,760病変(腫瘍性6,759病変,非腫瘍性3,001病変)を対象とし,微小腫瘍性病変の取り扱いについて検討し以下の結果を得た.①表面陥凹型は他形態に比し少数であり腺腫,癌の頻度が高いので,積極的に内視鏡治療を行う.②表面隆起型,隆起型は数も多く腺腫,癌の頻度は低いので,まず生検を行い,癌の疑われる病変にのみ内視鏡治療を行う.③二段隆起・陥凹中の結節の存在する病変は形態に関係なくsm massive癌の可能性が高いので,他の検査を含めた深達度診断を行い,治療法を選択する.数多く存在する微小病変に対しては肉眼的な形態別に取り扱うことが効率の良い方法であると考えられた.

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要旨 5mm以下の大腸腺腫の取り扱いについて,1~10年の経過観察を行った498病変の解析から,形態変化を来した病変の頻度は0.4%と低率で,①表面平滑な無茎性隆起型腺腫では2~3年の経過観察で十分であり,②結節状のもの,陥凹を持つものは積極的に切除する必要があるとの結論を得た.また,5mm以下の腫瘍の見つけ出しについて,61病変の表面陥凹型腫瘍を対象にX線診断能を調べた結果,X線発見率は28%と低率であるが,ルーチン検査の見直し診断では描出率は49%であった.X線検査の盲点はひだ上の病変,側面像で描出されている病変であった.微小腫瘍のX線診断能には限界があり,ルーチンX線検査で結節状の表面構造や陥凹の存在が疑われる場合は,積極的に内視鏡検査を併用し,内視鏡像との対比を行う必要があると考えられた.

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要旨 5mm以下の大腸腺腫は内視鏡的に摘除された全腺腫数の69%を占め,大腸疾患の中で最も日常的な病変である.大腸腺腫の形態は表面隆起型を示すものが82%を占めるが,陥凹型の腺腫も多数存在することを忘れてはならない.5mm以下の早期癌は73.1%が腺腫成分を合併していた.内視鏡的に摘除された5mm以下の腫瘍病変のうち,早期癌の割合は0.1%と低い.この成績に基づいて考えると,5mm以下の大腸病変は日常診療における場合と大腸癌検診における場合とで分けて取り扱ったほうがよいと思われる.日常診療では5mm以下の腺腫と言えども,内視鏡的に摘除されたほうがよく,大腸癌検診では必ず摘除されなければならない病変とは考えなくてよいものと判断する.

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要旨 (1)生検でadenomaと診断された487例およびcancerと診断された69例,合わせて556例の5~10mm未満のポリープを1~11年,平均2年7か月follow-upすることにより次のような成績を得た.①摘出された56例のうちsm癌は1例もみられないことから,腺腫からの癌化は少ないか,m癌の存在期間が長いかのいずれか,あるいは両方である.②10mm未満のポリープは摘出する絶対条件ではない.(2)表面型sm癌の分析から,de novo carcinomaの発育・進展様式の典型は,IIb→粘膜下浸潤(肉眼形態はIIc,IIc+IIa,IIa+IIc,IIa,Isなど様々な粘膜下腫瘤型を示す)→2型,3型の経路をとる.(3)ポリープのfollow-upを主とする施設とできるだけ摘出する施設の癌発見頻度の比較から,adenoma-carcinoma sequence説をとれば,すべてのポリープを摘出するという大きなむだを生じ,de novo説をとると腺腫をm癌と診断する傾向がある.

大腸微小腺腫の自然史 田淵正文
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要旨 (1)腺腫は放置すると,①癌化するか,②そのまま腺腫にとどまるか,③消失するか,のいずれかをたどる.(2)腺腫を放置したときの1年後の癌化率は1.3%程度である.しかし,放置し続けると最終的には36%ほどの癌化率を持つ可能性もある.したがって,腺腫は内視鏡的ポリペクトミーの適応となる病変である.(3)表面型腺腫の一部は隆起型腺腫に発育進展する.(4)腺腫は発生すると定められた大きさまでに急速に発育して,その大きさにとどまる.年間増大率はせいぜい33%であった.(5)腺腫は異型度進展すると急速に発育する.(6)m癌は平均約1mm/月程度の発育をする.

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要旨 5mm以下の微小大腸腺腫89病変を表面平坦・陥凹型:A群(37病変),表面隆起型:B群(22病変),隆起型:C群(30病変)の3型に大別し,3者における増殖能,癌抑制遺伝子産物および細胞分化の異同について比較検討した.Ki-67labeling indexの平均はA群35.6%,B群44.5%,C群55.0%とC群に有意に高かった.増殖細胞の分布様式は,すべての肉眼型において表層に強かったが,C群ではA,B群に比較し全層性に,しかも強くみられる傾向があった.p53蛋白陽性率はA群35.1%,B群59.1%,C群50%であり,C群の2病変で中等度局所性にみられた以外すべて軽度散在性に発現していた.クロモグラニン陽性細胞はA群で75.7%,B群で72.7%,C群で80%にみられた.以上,増殖能を除き癌抑制遺伝子産物と細胞分化の立場からは,表面型と隆起型の微小大腸腺腫間には大きな差はなく,表面型も隆起型と同様の組織診断基準と取り扱いでよいと思われた.

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要旨 5mm以下の大腸癌の組織学的および肉眼的特徴を抽出し,その取り扱いを検討した.対照として,5<X<10mm大の癌を用いた.5mm以下の大腸上皮性腫瘍の2.6%(43/1,685)に癌がみられ,うち69.8%は腺腫内癌,30.2%はde novo癌であった.癌43個のうち,m癌は95.3%(対照群で76.6%),sm癌は4.7%(2個)であった.肉眼型別癌保有率は,IIa+IIc型で27.3%と最も高く,I型で5.9%,IIa型で2.1%であった,しかし,癌43個の分布はIIa型に26個と最も多く,次いでI型14個で,陥凹型(IIa+IIc型)はわずか3個であった.肉眼型別sm浸潤はIIa+IIc型にのみ認められ,その率は66.7%(2/3)であった.これに対し,対照群の肉眼型別癌保有率は,IIc型で100%(2/2),IIa+IIc型で26.7%(4/15),I型で16.5%(51/310),IIa型で12.6%(38/301)であった.5mm以下の癌43個では,低異型度癌が30個(69.8%),高異型度癌が4個(9.3%)で,両者の混在型が9個(20.9%)であった(対照群で,それぞれ47.3,21.1,31,6%).sm癌2個のうち,高異型度癌がm→sm浸潤したもの1個,低異型度癌がsm浸潤したもの1個であった.対照群のsm(以深)癌25個では,高異型度癌がm→sm浸潤15個,高・低異型度混在癌で高異型度癌のみがsm浸潤7個,両者がsm浸潤1個,低異型度癌がm→sm浸潤したものわずか2個(8%)であった.大腸癌のsm浸潤能は,病変の大きさや肉眼型または癌の発生母地にあまり関係なく,粘膜内での高異型度癌の存在と量に相関していた.そして,高異型度癌は低異型度癌に比べて,m癌(腺腫を除く)の面積が小さい時点でsmへ浸潤していた.5mm以下の癌(mとsm癌)ではly,v,nは陰性であった.しかし,対照群では小林らの分類によるsm3c,浸潤度の高異型度癌でのみly(+)21.7%,v(+)13,0%,n(+)15.4%であった.5mm以下の癌のp53蛋白過剰発現は高異型度癌で66.7%(8/12),低異型度癌で23.5%(8/34)であった(p=0.01).高異型度癌は粘膜内全層型発育を示し,肉眼的に陥凹を有する頻度が高かった.以上の結果から,術前に5mm以下の大腸癌が疑われる病変(陥凹や拡大内視鏡によるV型やIV型のpit patternを持つもの)の取り扱いは内視鏡的摘除で十分と考えられた.

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要旨 近年,内視鏡検査・診断の進歩により微小な病変も数多く発見されるようになった.それら微小病変(5mm以下)の肉眼型,組織型mitosis,apoptosisの発現を,それ以上の大きな病変と対比させて検討した.微小病変の大多数は臨床的に良性として取り扱われる病変(Group2,3)で,肉眼型もIsを示すものが過半数であった.また,5mm以下の病変と6mm以上の病変を対比してmitosis,apoptosisの発現を検討すると,微小病変でapoptosisの発現は有意に高くmitosisの発現は有意に低かった.これらの結果から,病変の大きさはmitosisとapoptosisのバランスのうえに成り立っており,5mm以下の病変には大きさの増加しないもの,あるいは減少するものがあると思われた.微小腺腫の取り扱いについては,mitosisが多くapoptosisが少ない増殖傾向にあると考えられる症例は積極的に切除し,mitosisが少なくapoptosisの多い症例は,今後もおそらく大きさに変化を来さないか縮小傾向にあると考えられ,これらの症例は経過観察のみでよいと考えられた.

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要旨 過去13年間に経験した3cm以上の大腸腺腫24例の臨床病理学的特徴と治療について検討した.部位別では下部直腸,S状結腸,右側結腸の順に多く,villous tumorと結節集簇様病変で全体の75%を占めていた.組織型は腺管絨毛腺腫が13例(54%)と多く,異型度は腺腫内癌が14例(58%)と一番多かった.Is,Isp,Ip型は内視鏡的ポリペクトミーで対処でき,再発例はなかったが,villous tumorないし結節集簇様病変の多くには局所切除ないし腸切除を要した.内視鏡的ポリペクトミーないし局所切除を受けた6例に再再発がみられたが,全例局所切除ないし内視鏡的ポリペクトミーで対処可能であった.

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要旨 30mm以上の腺腫および早期癌の診断・治療・経過について内科的な立場から問題点を明らかにした.今後の課題としては,無茎型病変(Is,Isp)に対する術前深達度診断法の確立が最も重要と考えられた.また,新しい手技(TEM,腹腔鏡など)も念頭に置いての,正確な深達度診断にのっとった治療法の選択も重要と思われた.内視鏡治療に関しては,より安全で確実な内視鏡治療手技の開発が必要であり,それと同時に分割切除例(特に深部結腸例)でのorientationの良好な標本回収法の工夫も求められる.経過・再発に関しては,より多数例での検討とそれに応じた効率よいサーベイランスのプラン作りが課題となろう.

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要旨 組織学的に過形成性ポリープと診断された46病変について,X線学的に経時的および遡及的検討を行った.その結果,平均4.1年の期間で過形成性ポリープの98%は大きさの変化は認められなかった.また,形態的な変化も認められなかった.経過観察例からみた結果を踏まえて,過形成性ポリープの形態およびその自然史の特徴について報告した.また,1cm以上の扁平な過形成性ポリープを混在した2例の過形成性ポリポーシスの症例を報告し,通常の過形成性ポリープとの比較を行った.

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 〔患者〕18歳,女性.6か月前から1日2行の軟便,体動時の心悸充進を訴えるようになった.この間,腹痛,下血,発熱などの諸症状はなかった.来院時に便潜血検査陽性,著明な鉄欠乏性貧血,CRP陽性などの異常所見がみられたが,糞便中に病原菌はみられなかった.

 〔注腸X線所見〕病変範囲は境界が比較的明瞭であり,右半結腸,および下行結腸の狭小と伸展不良が目立った(Fig.1).直腸では淡いバリウム斑が限局性にみられたが,S状結腸には異常所見はみられず,腸管の伸展性も保たれていた(Fig.2).下行結腸では炎症性ポリープがみられ,介在する粘膜面にも不整形潰瘍が多発しており健常粘膜は全くみられなかった(Fig.3).肝彎曲部でも炎症性ポリープが散在した.更に上行結腸から盲腸にかけてびらんが多発し,盲腸の変形と回盲弁の消失,回腸終末部の拡張などの所見がみられた(Fig.4).

早期胃癌研究会

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 早期胃癌研究会6月例会は21日(水)に開催され,司会は岡崎幸紀(周東総合病院内科)と武藤徹一郎(東京大学第1外科)が担当した.

 〔第1例〕69歳,男性.Ipl+IIa+IIb型食道癌(症例提供:大阪医科大学第2内科 滝内比呂也).

レベルアップ講座

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症例) 68歳,女性.便潜血陽性のため大腸内視鏡検査を施行したところ,S状結腸に径7mmぐらいで一部に軽度の発赤を伴うとさか状のIs型ポリープが見い出された(Fig.1a).帯域強調処理を施すと表面構造は管状型が主体を占め腺腫であることが推定された(Fig.1b).しかし,この病変に対して20MHz細径超音波プローブを用いて観察を行ったところ,隆起部分から粘膜下層深部に及ぶ低エコーが描出されたためSM3浸潤癌が疑われた(Fig.2).内視鏡像からはsm massive浸潤癌を疑わせる所見が認められないため,ブドウ糖液の局注を試みたところ,病変は容易に挙上され,sm massive浸潤を示唆する"non-lifting sign"は陰性であった(Fig.3).

 そこで引き続いて内視鏡的切除を行った.組織学的所見は腺管腺腫であり,粘膜下層には限局した線維組織の増生が観察された(Fig.4a~c).

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欧文目次

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 Regression of primary gastric lymphoma of muscosa-associated lymphoid tissue type after cure of Helicobacter pylori infection:Ekkehard B, Andreas N, et al (Lancet 345:1591-1594,1995)

 1991年,Wotherspoonらは,Heliobacter pytori(HP)感染が後天的にMALTリンパ腫(lymphoma of gastric-mucosa-associated lymphatic tissue)を惹起し,MALTリンパ腫の発生母地になると報告して以来,更にHP除菌によりMALTリンパ腫の臨床像の改善を示す報告も相次いでおり,胃癌と同様に,胃悪性リンパ腫においてもHP感染がリスクファクターとして位置づけられてきている.

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 Colorectal mini-de novo carcinoma―A reality in Germany too:Stolte M,Bethke B (Endoscopy 27: 286-290,1995)

 目的:日本の症例報告に基づいて,微小de novo大腸癌が日本以外でも認められるかどうかを検討した.最大径10mm以内で,前身となるような腺腫組織を伴わず,粘膜下層に浸潤するものを微小de novo癌と定義した.

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 著者の奥平名誉教授が長年にわたり心血を注がれた,肝臓病理の教科書である.まず第1に,本書の特徴は,わかりやすく,噛み砕いた文章で記述してある点である.すべての文章,1つ1つの言葉に長年の研究と経験がにじみ出ている,奥平肝臓病理の集大成である.

 肝臓全体の病理の教科書,特に5,000例に及ぶ剖検例での経験を豊富に取り入れ,かつ1つの教室でまとめ上げたものは,わが国では本書が最初であろう.

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わが国における大腸疾患の増加は著しいスピードで進んでおり,減速の兆しはない.その予防もさることながら,各種疾患の早期診断・早期治療がますます重要になってきた.周知のごとく,大腸疾患の診断法には注腸造影検査と大腸内視鏡検査があるが,従来は注腸→内視鏡の順序で検査が行われてきた.しかし,検査件数の著しい増加に伴い,より効果的な検査システムを確立することが必要になってきた.すなわち,注腸造影検査で異常があれば再度内視鏡検査を行うという二重検査のむだを省いて,最初から大腸内視鏡検査を行うという方法である.その実現のためには,安全かつ確実に盲腸まで挿入する技術を持った内視鏡医の養成が急務であることは言うまでもない.著者岡本平次氏は早くからその必要性を説き,自らそれを実証してきた,わが国におけるコロノスコピストのパイオニアとしてつとに有名である.本書は著者自らの経験を通じて,1人でも多くの大腸内視鏡検査のエキスパートを育て,社会のニーズに応えようという情熱から生まれた好著である.

 著者は大腸内視鏡1本で開業し活躍していることでも話題の人であり,これが可能なのも盲腸までの到達時間3分10秒,到達率99.8%という著者のハイテクに負うところが第一であるが,最近の検査の需要の増加にも関与していると思われる.

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 聖路加国際病院内科レジデント編集の「内科レジデントマニュアル」第4版が刊行された.

 このマニュアルは,新しく入ってくる後輩レジデントが,夜間の救急の場で有効かつ安全な初期対応ができるように,先輩たちが自身の経験や失敗をもとに,数多くの勉強会で討議し,内科スタッフの指導の下に推敲を重ねてできたことが序文の中で述べられている.問題点の取り上げ方はレジデントの視点ではあるが,多くの医学情報の裏づけと指導医の適切な助言が背景に控え,聖路加国際病院の治療方針とも言えるものであろう.

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 Genetic diagnosis of lymph-node metastasis in colorectal cancer:Hayashi N, Ito I, et al (Lancet 345:1257-1259,1995)

 大腸癌では,原発巣の完全切除が行われても,局所再発や転移によって約50%の患者は死亡する.腫瘍の再発や患者の予後因子のうち,手術時のリンパ節転移の有無が非常に重要であるが,従来の組織学的検討ではリンパ節転移が認められなかった症例においても5年以内に20~30%が遠隔転移や局所再発で死亡する.このような患者での腫瘍再発の原因は不明であった.

編集後記 西沢 護
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 大腸腺腫の問題点は数多いが,なかなか割り切った答が出てこないのは,腺腫とm癌との鑑別診断が非常に難しいことによる.adenomacarcinoma sequenceかde novo carcinomaかの議論も,病理組織診断上,腺腫とするか癌とするかによって全く異なった頻度になりうるし,内視鏡的治療の適応にしても腺腫の癌化についてだけでなく,生検で腺腫とするか癌とするかによって決定されてしまう.

 どのようにして腺腫とm癌との鑑別を行うかは今後に残された課題ではあるが,今までの手法だけでは容易に解決しそうにない.

基本情報

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胃と腸
30巻12号 (1995年11月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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