胃と腸 24巻1号 (1989年1月)

今月の主題 噴門部陥凹型早期胃癌の診断

序説

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 筆者は,座談会のまとめのところでも同様のことを述べているので少しくどくはなるが,ゲラを何回か読み直しながら書いているこの序説で再度,新春を飾る24巻1号の主題として“噴門部陥凹型早期胃癌の診断”が選ばれた経緯を述べておく.

 正確な日時は定かではないが,1983年の春ごろに開かれた編集会議のことである.19巻の主題の1つとして,筆者は“パンエンドスコピー”を強く推した.当時,既にパンエンドスコピーをもってすれば上部消化管の診断にX線検査は不要とまで極論する人たちがいたし,世論の動向もパンエンドスコピー学派があとひと押しすれば,大勢はX線検査不要論に靡きそうな感触がないとは言えなかった.

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要旨 噴門部陥凹型早期胃癌の診断は従来から困難で,特にEGJ近傍の小さいⅡcの報告は少ない.癌研病院外科で1978~1987年の10年間に切除した胃上部陥凹型早期癌111例中にEGJから2cm以内にとどまるⅡc(噴門部Ⅱc)はわずかに4例(5.6%)であった.4例中2例は単発病変であったが,他の2例は胃下部のⅡcの術前精査中に噴門部Ⅱcが発見された.4例のⅡcの肉眼的形態は,小彎径に比して前後径が大きくて,小彎に直角の方向に細長い拡がりを示し,組織型は全例分化型腺癌で,潰瘍性病変を認めなかった.4例の発見契機は1例がⅡc+Ⅱaの形態でsmの浸潤を示し,X線検査で発見されたが,他の3例は内視鏡検査で噴門直下に発赤を示すびらんとしてチェックされた.1例は直視鏡によるJターンの観察で発見され,1例はGTFの反転写真でチェックされ,残りの1例は側視鏡のダウンによる観察で発見された.噴門部Ⅱcの発見は内視鏡的立場から,噴門直下の発赤したびらん性病変に注目すべきであろう.

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要旨 食道胃接合部より2cmまでの噴門の早期胃癌は41例で,23例が陥凹型で,これは全早期胃癌の15%,胃上部(C)早期胃癌の14.6%,陥凹型の20.4%で,他領域に比し陥凹型の頻度は低い.また,男性が圧倒的に多く,分布は前壁の1病巣を除く22病巣が小彎から後壁に分布し,未分化型癌が小彎側に多かった.診断は小彎10病巣中8病巣が前方視式で,後壁の10病巣中9病巣が側視式でなされた.これは小彎側の病巣は前方視式が,後壁側は側視式が観察しやすいとも理解される.また,接合部から病巣の肛側縁までが1cm以内のものは食道側からの前方視式での直接観察が,2cmまでは前方視,側視いずれでも直接観察に加えて反転近接観察が必要で,2cm以上では通常観察で十分であるという結果も得られた.それゆえ,この部位の陥凹型の発見には,このことを十分に理解した内視が必要である.

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要旨 噴門部早期癌35症例を用いて,噴門部早期癌X線診断能を向上させるための基礎的検討を行い次の結論を得た.①噴門部早期癌は陥凹型が多かった(86%).深達度は病変が小さくても(3.5cm以下)sm癌が多かった(60%).組織型は分化型が多かった(89%).②占居部位は1.1~2.0cmに病巣の中心が存在する症例が多かった(66%).また,小彎(51%),後壁(40%)に多かった.③食道開口部の形態をX線学的に4型に分類し,X線像のEGJの位置を新鮮切除標本を反転しX線像と対比することで確認した.④噴門部早期癌をX線検査で拾い上げるために半立位腹臥位第1斜位~右側臥位と半立位第2斜位が必要で,拾い上げ所見は淡いバリウム斑と顆粒状陰影であった.⑤X線検査で拾い上げた噴門部早期癌の確定診断には正確な直視下生検が必要であった.

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要旨 噴門部陥凹型早期癌15例15病変について,食道胃接合部から癌の中心までの距離を測定し,食道胃接合部に接してほぼ存在し,1cm以内にあるもの(C1群),2cm以内にあるもの(C2群),2~4cmの噴門部近傍にあるもの(NC群)に分けて,X線の拾い上げの成績を大きさ,潰瘍の有無,占居部位の別に検討した.C1群は33.3%(3/9),C2群は100%(6/6),NC群は54.5%(12/22)が拾い上げられ,C1群では癌の大きさ,占居部位よりも潰瘍の有無が拾い上げの重要な因子であった.X線像で空気量が不十分で噴門が閉じたX線像では撮影体位に関係なく見逃され,C1群の潰瘍(-)例を捉えるためには空気量を多くし噴門部の粘膜ひだを伸ばし噴門が開いた状態での撮影が必要と考えられた.

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 望月(司会)本日はお忙しいところをお集まりいただきありがとうございます.早速ですが,表記のような主題でお願いしたいと思います.最近はパンエンドスコープが改良されて,内視鏡的には非常にこの部位の診断技術も進んでいると思います.噴門部の早期癌の報告をみてみますと,1968年から報告があり,1980年ごろまでは隆起型が中心でした.それ以後は陥凹型のⅡcの報告がみられるようになり,その報告も少しずつ増えてきています.こうした経緯を踏まえて,このへんで,これまで取り上げられたことのない“噴門部陥凹型早期冒癌”の特集を組んでみようということになり,本日の座談会となったわけです.司会は私と丸山先生が担当いたしますのでよろしくお願いいたします.

 まず定義から入ってみたいと思いますが,私は噴門部癌の定義はこうしているということから,どなたか口火を切っていただきたいと思います.

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 〔患者〕72歳,男性.主訴は胃部不快感.

 〔胃X線所見〕Fig.1aは仰臥位第1斜位二重造影である.体下部後壁大彎寄りに辺縁隆起を伴う星芒状の不整なバリウム斑が認められる.ひだ集中の認められない小さなⅡa+Ⅱcである.Fig.1bは,Fig.1aよりやや空気量が多い二重造影写真である.辺縁隆起は軽度で小区単位の透亮像のようにみえる.Fig.1cは立位圧迫写真である.Fig.1aと同じように辺縁隆起が目立つ.周囲粘膜は微細穎粒状である.

早期胃癌研究会

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 1988年10月の例会は第36回日本消化器内視鏡学会開催に合わせ,第30回「胃と腸」大会として10月28日夕,国立京都国際会議場Room Dにおいて超満員の会員の出席のもとに開催された.司会は地元の高田洋,坂本力,尾野敏雄児玉正,服部隆則の諸氏が担当した.

 会の初めに「胃と腸」編集委員会を代表して白壁氏が挨拶し,ユーモアたっぷりに出席の編集委員を紹介した後,ディスカッションがスタートした.

学会印象記

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 今年3月に名古屋で第37回の本総会をお世話することになっており,どのような学会にしたものかと模索する中で,昨年はなるべく機会を見つけて多くの学会に出席した.昨秋も,ローマ,ソウルの国際学会に続いて新潟,鹿児島,京都と,文字どおり東奔西走のめまぐるしさであった.

 さて,昨10月27日から29日の3日間にわたって国立京都国際会館において,川井啓市(京都府立医科大学公衆衛生学講座教授)会長のもとに開催された第36回日本消化器内視鏡学会総会の印象を簡単につづってみる.

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要旨 患者は18歳男性で上腹部痛のためX線検査を受け十二指腸潰瘍を疑われ,引き続き行われた内視鏡検査によって,食道胃境界部小轡に薄い白苔と,にじむような出血を伴う小さな不整型の陥凹型の病変を認めた.初回生検ではGroupⅣ,2回目の生検ではGroupⅤであった.切除標本では食道胃境界部に3×7mmのⅡcが認められ深達度mの高分化型腺管腺癌であった.

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要旨 患者は53歳,男性で,人間ドック(間接集検)を受診し,胃角上部の異常を指摘された.内視鏡検査により胃角上部と,更に噴門部にも異常を指摘され入院となった.胃X線像では食道胃接合部にメガネ状の不整な淡いバリウム斑がみられ,そのバリウム斑の周囲は軽く高まっていた.内視鏡像では噴門部小彎に発赤した不整形の陥凹性病変を認め,その口側粘膜は食道粘膜に接していた.Ⅱc型早期胃癌と診断し,噴門側切除術を行った.噴門部小彎に大きさ7×13mmの中分化型管状腺癌が認められ,深達度はsmであった.また,胃角部小彎には縦長のUl-Ⅳの潰瘍搬痕を認めた.比較的発見が困難とされる噴門部の陥凹性早期胃癌を報告した.

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要旨 53歳男性の胃体下部前壁に発生した進行癌の1例を報告する.高分化型腺癌で深達度ssβ,ly2,V0,n1(+)であった.本症例はX線検査,内視鏡検査,および超音波内視鏡検査により肉眼的には粘膜下腫瘍が強く考えられたもので,頻回の生検組織診も癌を証明しえなかった.生検標本を後から見直してもなかなか癌と同定できなかったが,これは癌腫瘤表面が非常に分化した組織像であったためである.このため肉眼的にも表面粘膜はほとんど正常と変わらず,粘膜下腫瘍と考えられた次第である。本例のような胃癌は極めて少ないが,最近類似した報告もあり,このような症例も念頭に置いて胃癌診断を進めるべきと考える.

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要旨 患者は73歳,男性.主訴は動悸,全身倦怠感.血液学的に中等度の正球性,正色素性貧血を認めた.上部消化管検索の結果,胃角部に31×20mm,10×7mmの2個のⅠ型早期胃癌が存在した.切除胃の病理組織学的検索で,これら2個のⅠ型隆起型癌は良性成分を含まず,ポリポイドに発育した癌と考えられた.また,Ⅰ型胃癌の口側に2mmの微小胃癌が認められた.周辺胃粘膜は不完全型腸上皮化生がびまん性に認められ,典型的な高齢者の胃癌であった.

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要旨 患者は78歳,女性で,心窩部痛,嘔気,嘔吐の出現後タール便がみられた.胃X線検査では十二指腸球部に逸脱した巨大な胃隆起性病変で,内視鏡では表面粗大顆粒状の巨大な乳頭状腫瘍であった.悪性を疑って胃幽門側切除術を施行した.腫瘍は9×8×5cmで表面は粗大顆粒状であるが柔らかく,潰瘍形成はみられなかった.組織学的には,腫瘍は多数の粘膜筋板の挙上を伴う小隆起性病変の集合したもので,核の濃染する高円柱状異型細胞の乳頭状ないし管状の増殖を示していた.明らかな癌化巣はみられず,胃大腸型腺腫(喜納,中村),papillotubular adenoma(WHO)と診断した.

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折居正之論文に対するディスカッション

 adenomaとしては極めて奇妙な形を示す病変である.マクロの写真で見る限り,中央に表面顆粒状の赤っぽい隆起があり,そのまわりに変色のあまりない比較的低い隆起があり,全体として“巨大“な隆起性病変を形成している.

 組織学的には,低い隆起は比較的異型が弱く,中央の高い隆起ではFig.5dで示されるごとく強い異型を示している.筆者の考えでは,肉眼的にも,組織学的にも高い隆起の部分は癌と判定すべきである。この部分に関してはあまり意見の違いが病理の中でもないものと思われる.したがって,問題は低い隆起の部分である.ミクロの写真ではFig.5aは癌とはしがたい.腺腫性成分と考える.Fig.5bは写真の質もあまりよくないが癌とみなされる.Fig.5cは病変の境界であるので判定を避けたい.なぜならば,明らかな高分化腺癌の病変の端でもしばしば分化が増し腺腫様腺管を形成するからである.

初心者講座 食道検査法・13

内視鏡所見の読み方 吉田 操
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はじめに

 食道癌の治療方針は深達度により異なる.食道癌取扱い規約によれば,癌の深達度はa0-a3までに分類される1).検査法と深達度診断の精度との関係をみると,上皮内(ep)癌や粘膜(mm)癌においては内視鏡所見に基づく深達度の推定が最も正確である.食道疾患研究会の内視鏡委員会は食道癌の新しい病型分類案を発表したが2)(Table1),これまでに経験した多数の症例の診断,治療結果を反映したものである.ここでは表在癌が既に発見されていると仮定して,その深達度を内視鏡所見に基づいていかに推定するかについて述べる.

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胆道のUS・CT検査

 1.胆囊

 有山 それでは胆道の検査にいきたいと思います.最初に胆囊と胆管と分けてやりたいと思いますが,胆囊にはUSは有効だということはわかりますが,胆囊の症状と言うと,武内先生,一般的に右の季肋部痛ですが,そういう症例はまずUSをなさいますか.

 武内 やはり先ほど言った問診と生化学的検査で胆石が疑わしいときは全部USに回します.そのほか急性胆嚢炎が疑われるときもUSが役立つと思います.しかし,急性腹症に対してすべてUSを行うというのは,問題があると思います.イレウスが疑われるようなときには腹部単純X線写真が第1です.

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欧文目次

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 Gastric adenocarcinoma masquerading endoscopically as benign gastric ulcer-a five-year experience: Podoltsky I, et al (Dig Dis Sci 33: 1057-1063, 1988)

 内視鏡所見が良性潰瘍の像を呈し,生検結果も陰性であるにもかかわらず,経過観察中に腺癌が発見される症例が,ときにみられる.著者らは,このような良性潰瘍の仮面に隠された特殊な胃癌の病理学的所見および,その予後の検討を行う目的で,retrospectiveな調査を行った.対象は1975~1981年までの5年間に,胃癌と診断された266名のうち,確定診断前に内視鏡的生検を施行された169名である.調査の結果,内視鏡所見が良性潰瘍の像を呈していたものは10例,約6%であった.10症例の病巣最大径は,いずれも2.5cm以下で,進行度は早期癌3例,進行癌7例であった.リンパ節転移は早期癌の1例と進行癌の3例に認められた.組織所見では,1例が高分化型管状腺癌であったが,他の9例は低分化型または中分化型管状腺癌であった.一方,5年生存率(5生率)は,内視鏡所見が明らかに悪性像を呈していた159例より,有意に高かった(70% vs 17%,p<0.006).5生率の高さは,癌の進行度や分化度とは相関がなく,既存の文献的考察も踏まえ,病巣の大きさと相関するのではないかと思われた.しかし,病巣の大きさだけでは説明がつかず,潰瘍症状が発見を早めた結果,良好な予後が得られたこと,また,良性潰瘍の像を呈した癌は,元来緩徐な発育を示す特殊な胃癌である可能性を著者らは挙げている.胃潰瘍にみえる病変が,癌である頻度は極めて低いので,経済効率も当然低いのだが,早期胃癌に近い5生率が得られていることを考慮すると,内視鏡検査を施行する意義は十分ある,と著者らは結んでいる.

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 Carcinoma of the colon and rectum tumors missed by radiologic examination in 61 patients: Bolin S, Franzen L, et al (Cancer61: 1999-2008, 1988)

 大腸内視鏡検査が導入されてからでも,現在なお,大腸癌の診断には注腸検査が広く用いられている.

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 Sonographic imaging of the pancreatic duct-new diagnostic possibilities using secretin stimulation: Glaser J, et al (Dig Dis Sci 32: 1075-1081, 1987)

 1982年,北村らによりセクレチンの使用により超音波画像における膵管像の描出が良好となることが報告されている.セクレチンは膵液や重炭酸イオンの分泌を刺激する.セクレチン静注後最初の5~6分はOddi筋の緊張が増加するが,約6分後に減少し始める.このためセクレチン静注後最初の5分間に主膵管の明らかな拡張が観察される.著者らはこのことを応用して慢性膵炎の診断におけるセクレチン試験の意義について検討している.

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 Use of colonic eicosanoid concentrations as predictors of relapse in ulcerative colitis: double blind placebo controlled study on sulphasalazine maintenance treatment: Lauritsen K, et al (Gut29: 1316-1321, 1988)

 Sulphasalazine(SAZ)は潰瘍性大腸炎再発予防の維持療法剤として頼みの綱であるが,いつまで続けたらよいのかは異論が多い.実際,維持療法の終了時期に関する臨床的あるいは検査上の指標はなく,現状は患者の経験に任されていることがしばしばある.

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 大腸X線診断の基本は,言うまでもなく,第三者が見てもいわゆる“きれい”な写真を撮ること,すなわち,検討に耐えうる写真(情報)撮影を行うこと,また,フィルム上に描出された所見に対する裏付けを,内視鏡ならびに切除標本の組織診断で確認し,その識拠を示すこと,に尽きると考えられる.しかし,このことが簡単にできそうでできないのが一般臨床の場でもある.

 今日の医学教育においては,卒前はもとより,卒後教育の場においても,そのカバーすべき領域は極めて広範囲にわたる.また,その重点がより新しく開発された方法論に偏り,教育されるほうもするほうも,時代の趨勢に押し流されているのが現状であろう.したがって,ともすれば.消化管造影検査は,教育病院を含めた基幹病院においてもスクリーニング的な位置づけに置かれていることは否定しえない.

編集後記 斉藤 利彦
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 本年早々の特集「噴門部陥凹型早期胃癌の診断」が企画されたが,難題とも言えるテーマで,前途多難な船出となった感もある.しかし,本年も実り多い順風満帆の航海となることを期待したい.さて,噴門部の早期胃癌ですら,例数は少なく,執筆者をはじめ座談会で発言された諸氏も当惑されたことと思う.以前,盲点とされていた噴門部の撮影は至難の業であり,その結果,機器の改良―試作V-A型胃カメラの誕生となった記憶があり,噴門部の撮影像が得られたときの喜びが今更のごとく思い出される.既に二十数年を経た現在,だれでも撮れる機器―panendoscopeの発達には目覚ましいものがある.しかし,いざ病変噴門部陥凹型早期胃癌となると,まだ十分に検討に足る例は少ない.この特集も,今後,病態解明(診断)の一歩となることを期待したい.ややもすればX線検査が軽視されがちな昨今,特集はX線診断の難しさを浮き彫りにしており,時々,学会などで拝聴しているが,西俣氏らの地道な努力には頭が下がる.病変の描出手技に大いに参考になる反面,その達成は並大抵ではない.改めてその診断の難しさを理解していただけるものと思う.画像化の時代を迎えた現在,噴門部の病変にも,今後,新しい発想の転換を求めるのも夢ではない.

基本情報

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胃と腸
24巻1号 (1989年1月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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