臨床検査 59巻1号 (2015年1月)

今月の特集1 採血から分析前までのエッセンス

山田 俊幸
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 年の初め,サンプリングについてじっくりおさらいしてみましょう.採血には3つのリスクがあります.1つは侵襲的行為による患者側のリスク.穿刺する静脈の部位の選択,使用する器材の選択についての知識が必要です.臨床検査部門が指導的な役割を果たす必要があります.2つ目は,採血者の感染リスクです.医療全体の針刺し事案に占める検査用採血の割合は小さいものですが,B型肝炎など感染成立率の高いものや未知の病原体の可能性を考えると気を緩めないようにしたいものです.3つ目は,検査データに対するリスク.いまだにクレンチングはやられているようです.データへの影響という点では,適切な採血管の使用と採血後の取り扱いも重要です.

患者に安全な採血 大西 宏明
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●安全な採血を行うためには,医療者は採血合併症について熟知し,できる限り予防法を講じるとともに,採血前に患者に採血合併症について可能な範囲で説明することが望ましい.

●神経損傷は最もトラブルとなりやすい合併症であり,予防のためには適切な血管の選択が重要となるが,翼状針の積極的な使用も有効である.

●血管迷走神経反応(VVR),皮下血腫,アレルギーなどの合併症の予防には,事前の問診が必須である.

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●検査者は,医療従事者として必要なワクチンを接種しておくこと.

●採血手技の前後には,擦式アルコール製剤を用いた手指衛生を行う.

●採血の際には,手袋を必ず着用する.

●手袋を含めた採血手技に使用する用具を,患者ごとに全て交換する.

●針刺し切創・血液曝露が発生した場合には,速やかに自施設の担当者に届け出る.

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●静脈採血の具体的指針は標準採血法ガイドラインに書かれている.

●採血用注射針は21〜23Gを使用する.25Gは溶血を招きやすい.

●こぶし握り動作繰り返しは血清K偽高値の誤差要因である.

●1分以内の駆血は通常の検査項目に影響しない.

●クエン酸Na採血管での採血量不足は,活性化部分トロンボプラスチン時間(APTT)に偽延長を招く.

●立位と臥位では,検査値に〜10%程度の差を生じさせる.

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●正しい検査結果を得るためには,検査項目に応じて適した採血管を選択し,採血後は血液と添加物が均一に混ざり合うように十分に転倒混和を行う.

●血液ガス検体採取用注射筒使用時は,血液採取後に速やかに測定を行う.プラスチックシリンジを使用する際は保存と運搬は室温で行う.測定までに時間を要する場合はガラスシリンジを使用し氷水中で保存する.

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●臨床検査における精度管理の考えは,検体採取から結果報告までの精度保証,さらに,品質マネジメントシステムの導入へと見直されている.

●検査のエラー(過失)は,検査前プロセスに多いことが明らかになっている.

●医療機関から検査依頼された検体を,遠隔施設で検査している衛生検査所へ搬送する際の手順の標準化など,検査が始まるまでの検査前プロセスの管理が重要である.

●文書化された手順を作成して検査前プロセスの作業を標準化する必要がある.

今月の特集2 新型インフルエンザへの対応—医療機関の新たな備え

岩田 敏
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 新型インフルエンザの新たなる世界的流行が危惧される折,わが国では2013年に新型インフルエンザ等対策特別措置法が施行され,新型インフルエンザ等対策政府行動計画や対策のガイドラインなどが示されています.今後新型インフルエンザはどのような形で発生する可能性があるのか,新型インフルエンザが発生し,国内に侵入してきた場合,各医療機関はどのように対応したらよいのか,そのとき臨床検査室は臨床現場に対して何を提供できるのか.まだ記憶に新しい2009年のインフルエンザA(H1N1)pdmによるパンデミックの経験を踏まえ,私たちは新型インフルエンザに対する医療機関の備えについて,今考えておく必要があります.

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●H1N1/09の抗原連続変異に警戒する必要がある.

●H1N1/09パンデミックを通じ,世界はノイラミニダーゼ(NA)阻害薬の重症化防止効果を確認した.

●H5N1のパンデミック可能性が低下している現状で,プレパンデミックワクチン備蓄には疑問がある.

●H7N9は中国内で流行が続き,パンデミックを起こす可能性がある.

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●新型インフルエンザはグローバル化・ボーダレス化が問題となる感染症である.

●新型インフルエンザ対策においては,トータルマネジメントが重要である.

●新型インフルエンザ対策においては,地域における連携協力・支援体制の構築が不可欠である.

●新型インフルエンザ感染拡大のリスクを最小限に抑えるには,ヒューマンネットワーク構築がキーとなる.

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●アクティブ・サーベイランスにより症例致死率は低下した.

●海外発生期から国内発生早期の検疫業務強化には限界がある.

●新型インフルエンザのウイルス検知に次世代シーケンサーの期待が高まっている.

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●2009年の新型インフルエンザ(H1N1)の大流行を踏まえ,対策の実効性を確保するために各種対策の法的根拠が整備されてきた.

●危機管理の法律として「新型インフルエンザ等対策特別措置法」(2013年4月施行)が制定され,併せて発生段階に応じた総合的な対策を推進するために「新型インフルエンザ等対策政府行動計画」が閣議決定(2013年6月)された.

●政府行動計画を踏まえ,各分野における対策の具体的な内容,実施方法および関係者の役割分担などがガイドラインとして関係省庁対策会議において決定されている.

●引き続き,関係者が情報を共有し,互いに連携協力していくことが大事である.

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●パンデミック対策として,日常より一般感染対策を行う.

●流行状況,患者背景から,抗インフルエンザウイルス薬の予防投与を検討する.

●各種検査法の特徴を理解し,結果を解釈する.

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●わが国ではA(H5N1)の出現を想定してプレパンデミックワクチンの備蓄が行われている.

●プレパンデミックワクチンの剤型は,アルミをアジュバントとして含む全粒子ワクチンである.

●2回の接種により免疫記憶が誘導され,追加接種により幅広い交叉免疫が誘導される.

●わが国では細胞培養由来のプロトタイプワクチンの開発が行われている.

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 表紙の作者西永奨君は,作品を残して永眠された.衷心よりご冥福を祈ります.彼の本職は,デザイナーである.走査型電子顕微鏡(scanning electron microscope:SEM)を使った“ミクロの不思議な世界”に魅せられて,自宅に研究室を作り,動植物を含むあらゆるものを卓上小型走査型電子顕微鏡(TinySEM,テクネックス工房)で観察・撮影していた.得られた立体像は,白黒写真であるが,彼は,さらに立体感の増強と美のために色付けを行った.まさにファンタステックである.

Advanced Practice

問題編/解答・解説編
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「Advanced Practice」では,臨床検査を6分野に分け,各分野のスペシャリストの先生方から,実践的な問題を出題いただきます.

知識の整理や認定技師試験対策にお役立てください.

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■CA19-9とは

 CA(carbohydrate antigen)19-9は,ヒト結腸・直腸癌培養株をマウスに免疫し,得られたモノクローナル抗体が認識する糖鎖抗原である.Ⅰ型糖鎖を基本骨格とする血液型ルイスA糖鎖の末端にシアル酸が結合したものでシアリルLea抗原を認識する.このため,Lewis血液型Lea−b−の場合はたとえ癌があっても陰性となる.CA19-9は正常の成人や胎児の唾液腺・膵管・胆管・胆囊・胃粘膜・気管支・前立腺・結腸・直腸・子宮内膜などの上皮細胞表面に認められ,癌化に伴って産生が増加し血中に分泌される.膵癌,胆管癌,胆囊癌で80〜90%,胃癌,大腸癌で30〜50%の陽性率を示し,消化器系癌の腫瘍マーカーとして利用される.また,消化器系以外でも肺癌や卵巣癌,子宮体部癌でも陽性となるため,臓器特異性は低い.

遺伝医療ってなに?・1【新連載】

アンジェリーナに感謝 櫻井 晃洋
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今回から“遺伝医療”について,シリーズで原稿を書かせていただくことになった.言葉としては医療のなかに定着してきた感がある遺伝医療だが,そこでどのような医療が提供されているのかについては,一般市民はもとより医療関係者にもまだよく知られていない部分があるように思う.これからこの場をお借りして,筆者個人の視点から,遺伝医療というものを紹介していきたい.

 個人的にはあまりにタイミングがよすぎると思ったのだが,筆者が2013年4月に20年以上にわたって在籍していた信州大学を離れて札幌医科大学に着任した時期に前後して,遺伝医療に関係する大きなニュースがいくつか新聞やテレビをにぎわせた.1つ目は,2013年4月から国内で臨床研究として認定・登録施設において開始された,妊婦からの採血によって胎児の染色体の量的異常を調べる無侵襲的出生前遺伝学的検査(メディアは“新型出生前診断”という言い方をしている)であり,2つ目は米国女優のアンジェリーナ・ジョリーが遺伝性乳癌卵巣癌症候群の遺伝学的検査を受け,その結果に基づいて予防的乳房切除術を受けたという,同年5月14日のニューヨークタイムズの手記である.さらにはこの前後から,医療機関を介さずにインターネットなどを通じて遺伝子解析を行うビジネス,いわゆるDTC(direct-to-consumer)遺伝子検査が一気に広まりをみせたことも挙げておきたい.これらのテーマはただ報道されるだけでなく,その後特集(少なくともNHKスペシャルはこの3つを全部取り上げている)などが組まれていることからも社会の関心の高さがうかがえる.

元外科医のつぶやき・1【新連載】

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 1976年に大学を卒業し,以後38年間にわたり外科医として勤務してきた.初期研修医時代の4年間は「外科医たる者,頭から足までの全ての疾患に対応すべきだ」との薫陶を受け,消化器外科を中心に脳外科,心臓外科,呼吸器外科,整形外科,さらには婦人科や泌尿器科などの疾患まで手術を施行した.その後7年間は母校の外科学教室肝臓グループに属し,主に門脈圧亢進症や肝癌の診療に従事した.大学を離れてからは27年間にわたり仙台赤十字病院に勤務し,腹腔鏡下手術を中心に外科診療に携わってきた.健康に恵まれ,還暦を過ぎても数多くの手術を執刀し,さらにはささやかながらも臨床研究を行うことができ,充実した外科勤務医人生であったと思う.そのまま定年まで現役を続けるつもりでいたが,宮城県赤十字血液センター前所長の熱烈なる要請を受け,また外科医として血液には大変お世話になってきたこともあり,2014年4月血液センターに異動した.

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 日本臨床検査医学会,日本臨床検査同学院共催のもとに日本臨床検査医学会制定の認定試験制度により,平成27年(第102回)資格認定試験を東日本・西日本において,下記のごとく実施する.受験者は希望科目を一つ選び申し込むこと.1年に1科目の受験.

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 日本臨床検査医学会,日本臨床検査同学院共催のもとに日本臨床検査医学会制定の認定試験制度により,平成27年(第37回)資格認定試験を東日本・西日本において,下記のごとく実施する.

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 遺伝子分析科学認定士制度規則及び施行細則に基づき,平成27年遺伝子分析科学認定士認定試験を下記の要項で実施する.詳細は日本遺伝子分析科学同学院ホームページでご確認をお願い致します.

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 平成22年合格者(MA251〜328)の方は平成27年が更新年です.

 更新試験の詳細は日本遺伝子分析科学同学院ホームページでご確認をお願い致します.

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 京都大学iPS細胞研究所(CiRA)の細胞調製施設(FiT)では,医療用iPS細胞および分化誘導細胞の製造に伴い,その安全性評価に必須な品質管理体制の整備が進められている.その一環として,細胞あるいは製造環境の汚染検査を担う微生物検査室の構築に携わったので,現況まで含めて紹介する.今後,再生医療用細胞プロセシング各施設で品質管理体制が整備されていくとともに,このような試験検査室が臨床検査技師の新たな活躍の場となっていくことも期待したい.

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 近年,臨床検査はEBMにおける客観的な指標として,その重要性がますます高まってきている.国際臨床化学連合(IFCC)のホームページにも診療カルテにおける客観的な指標の94%を占め,臨床判断を行う上で60〜70%の影響力を持ち,診療ガイドラインの37%に関与していると記載されている.現在は検査依頼をすれば確実に客観的な結果が出てしまうため,その値が間違っていると(患者の病態を表していないと),患者診療にとって大きな誤判断につながってしまう危険性が高い.

 臨床検査値の異常は病態によるものばかりではない.分析前,分析,分析後に分けて考えると,分析前としては検体の取り方,前処理法,分析までの保存条件などによる影響がデータの異常につながることもあるし,分析過誤も,また分析後の結果の送信ミスなど,種々の検査にまつわる原因がありうる.また,患者の生理的変動や食事や運動などによる影響,そして病態にも関係するが治療による影響も考えておく必要がある.このうち,薬剤による影響は大きいと推察される.薬剤による影響のうち,人体への直接的な作用による結果として肝障害が生じるというのは病態とも言えるが,測定系への影響や薬剤中のコンタミなどは病態とは関係なく,検査診断を誤った方向に導く恐れのある注意すべきものである.

「検査と技術」1月号のお知らせ

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乳房の超音波解剖を超音波特性と組織解剖の対比で解明した書

 乳腺超音波検査は近年,マンモグラフィ検診の普及により発見される異常の精密検査の必要性から,また,マンモグラフィ検診の精度補完のための手法として注目すべき変化を示してきた.しかし,本書にも書かれているが,超音波検査では視触診で検出された所見の裏付け検査法として,病変のみが検討されることがほとんどであった.それは,超音波検査が断層像として得られる画像情報であり,3次元的情報を記録・提供しがたい検査法であったことにもよっている.

 近年,腫瘤像を形成しない病変−非腫瘤性病変の診断の重要性が認識されることにより,正常乳腺から非腫瘤性病変を検出すること,病変と正常乳腺の鑑別など,正常乳腺像を意識することの重要性が脚光を浴びるようになってきた.従来も,正常乳腺の超音波画像を前に,“いったいこの画像は何を見ているのだろう”とつぶやくことはあったが,超音波画像が組織の何を反映しているか,明快なコンセンサスは得られないままであった.そして,超音波の屈折・反射・散乱(後方散乱)による画像特性と組織を対応させたとき,われわれの目は乳腺上皮のみならず,間質にも拡大された.組織学的構造という大きな枠組みの中,細胞と間質,両者の密度と配置が超音波画像を成り立たせている.これに気が付いたとき,超音波による乳房構造の解像は「目からうろこ」であった.

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がん臨床試験における行動哲学を学ぶために必携の書

 SWOG(The Southwest Oncology Group)は,1956年に創設され,400以上の医療機関,のべ4,000人以上の医師が臨床試験に参加し,2,000を超える学術発表を行ってきた米国最大のがん臨床試験グループである.本書は,SWOGの統計家が臨床医に向けて発刊した臨床試験方法論の解説書の和訳書第2版であり,訳者は,国立がん研究センター多施設臨床試験支援センター長,福田治彦氏を代表とするJCOG(Japan Clinical Oncology Group)データセンターのメンバーで構成されている.JCOGは1978年に発足し,現在16研究グループ,約200の医療機関が参加するわが国最大のがん臨床試験グループである.したがって本書は,わが国最大のがん臨床試験グループJCOGが最も信頼を寄せ,同様の「哲学」を共有すると考えている米国SWOGの臨床試験方法論を渾身の力を込めて紹介した教科書であるといえよう.

 原書では,「conservativeな」行動哲学が一貫して貫かれている.この厳格なポリシーは訳者が序文で紹介しているように,「真にはよくないものをよいと誤って判断する偽陽性の誤りを小さくすることを優先する立場」であり,分子標的薬をはじめとする高額な薬剤が相次いで開発されるがん臨床試験の現場では極めて重要な哲学といえる.本書は単なる統計学的方法論の解説書ではなく,臨床試験を立案遂行する上でのまさに行動哲学を示した骨太の教科書となっている.この第2版(原書第3版)では,分子標的薬の試験デザインの特殊性などに関する新たな記述が加わり,臨床試験方法論は,時代の趨勢,要請に応えて刻々と進化するものであることを痛感させられる.

バックナンバー一覧

投稿規定

次号予告

あとがき 山内 一由
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 2014年は関東地方の記録的な大雪にはじまり,南木曽と広島の土砂災害,御嶽山の噴火と,まれにみるほど天災に見舞われた1年でした.また,耳を疑うようなニュースも例年になく多かったように思います.どことなく暗いムードで1年が終わろうとしているなかもたらされた日本人科学者3名のノーベル物理学賞受賞の朗報は,まさに青色LEDの発する光のごとく,一筋の光明をもたらしてくれました.LEDの特徴は何といっても寿命の長さです.迎える2015年はもちろんのこと,これからの未来を末長く照らし続けてほしいと,ついついLEDにすがりたくなってしまいます.

 さて,本号では「新型インフルエンザへの対応─医療機関の新たな備え」を特集しました.まさにこれからインフルエンザの流行がピークを迎えようとしているこの時期にふさわしいタイムリーなテーマです.インフルエンザに限らず,その他の感染症の予防にも通じるとても参考になる内容です.2014年は感染症の脅威にも脅かされた1年でもありました.閉鎖されていた代々木公園も再開され,ひとまずデング熱騒ぎは収まりましたが,蚊が活気付くころには,再び心配しなければいけなくなるのかもしれません.そして,今なお収まらないエボラ出血熱の感染拡大は極めて深刻な問題となっています.今後もまた別の感染症が突如として猛威を振るうことが大いにあり得ます.そんな時,肝心の医療機関が混乱していては,世のなかは大パニックに陥ってしまいます.2009年,新型インフルエンザが世界的に流行した際に,集中的な備蓄によりタミフルが不足して大混乱を招いたことは記憶に新しいところです.そのような事態を回避するためにも,医療関係者1人1人がしっかりとした知識を身に付け,いざという時に適切な対応がとれるようにしておく必要があります.

基本情報

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臨床検査
59巻1号 (2015年1月)
電子版ISSN:1882-1367 印刷版ISSN:0485-1420 医学書院

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