臨床婦人科産科 33巻5号 (1979年5月)

実地臨床手技のエッセンス 産婦人科病理組織アトラス

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 病理学的に検索される産婦人科領域の疾患は多岐にわたる。最近20年間(1958年〜1977年)の東京大学における8,587例の剖検例について,国際疾病分類(International Classification of Diseases:ICD)1)および国際病理学用語コード(Systema—tized Nomenclature of Pathology:SNOP)2)を用いてコード化して整理したものの中から産婦人科領域に関係するものについて述べる。手術生検例については,SNOPを用いて現在整理中である。剖検例,手術・生検例および細胞診例の全症例について述べることが,総論的見地からは必要であるが,手術・生検および細胞診例にまでは現在統計的な検索が済んでいないので,今回は剖検例についてだけの解析にとどまることでおゆるし願いたい。

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 本邦において,諸検査設備の中央化が通常となった現今でも,婦人科材料の取扱い,及び病理学的検索は,従来のごとく,各産婦人科施設が独自に行なう傾向が強い。近年各地域にがん専門施設が設けられつつある趨勢から,病理側が積極的に接する機会が生じてきたが,剔出子宮材料の検索方法一つにしても,いまだ確立されておらず,胃癌など比較的接触頻度の高い腫瘍の取扱い方を模倣,修飾し,各施設ごとでかなり異なっているのが現状である。

 本来なら「材料採取のコツ」の課題に対しては,臨床側よりの執筆が望ましいにもかかわらず,あえて病理側に依頼された理由の一つとして,胃癌2),食道癌8),大腸癌9),乳癌10),甲状腺癌5)などではすでに取扱い規約が定められ,各施設一定方式で検索がそれぞれ進められているので,子宮頸癌,子宮内膜癌などについても同様の規約設定が望まれ,そのたたき台を提示する意味が含まれるためと考えられる。人体病理専攻者としては,多くの産婦人科臨床医に接する機会に恵まれた期間があったことより,そのささやかな経験をもとに,臨床医より多くの助言を借りつつ,主として病理側より,実際に材料を取扱う臨床側への要望点を,極めて具体的に述べるため,主題より予想される内容とはかなり異なってしまい,材料取扱いの手引きが主眼となったことを先に陳謝する。

外陰と腟の病変 荷見 勝彦
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Ⅰ.外陰部の病変

 外陰部の病変は,外陰に特有な器官である外尿道口,Bartholin腺,側尿道腺に起こるものと,外陰をおおう皮膚に起こるものとがある。頻度は異なるが,外陰部の皮膚には,他の部分の皮膚にみられるあらゆる病変が発生する。ここではこの特集の主旨に従い,系統だった記述はさけ,主要病変にかぎり記述する。

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 本来,子宮腟部(外頸部)の表層は扁平上皮で,また頸管(内頸部)は円柱上皮で被われる。しかしながら,成熟期婦人の多くは腟部ビランが存在するため,扁平—円柱上皮接合部(SCJ)が子宮腟部に露出している。ビランの修復が起こると,表層は種々の段階の扁平上皮化生を示し,移行帯を形成する。この領域は,少なくとも大部分の上皮内癌の初発部位に一致している点で注目する必要がある。なお閉経後には子宮腟部は退縮し,一般にSCJは頸管内に移動する。

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 産婦人科病理のよって立つ基本的な特異点は,その所属する臓器がいずれもreproductionに関連するものであり,そのいずれもが,多かれ少なかれ卵巣ステロイドホルモンの標的臓器であり,したがって,成熟婦人においては何らかの意味で卵巣の周期性変化に伴って,機能的にも形態的にも合目的性のある規則的変化を営むところにある。したがって,正常像といっても当然ながら規則的な周期性変化,すなわち,動的な構造を指すことをまず念頭におかねばならない。

 このことは,一般病理で学んだ病態像に加えて,常に卵巣ホルモンによる周期的変化を顧慮しなければならないことを物語っている。

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 卵管の組織について子宮卵管造影(Hystero Salpingo Graphy=HSGと略す)が示す卵管通過障害陰影とその組織像の関連性という視点から解説する。

 生殖年齢の婦人の卵管の病理組織上の解析はそれが保存手術であるため,明確にはされていなかったが,われわれは卵管水腫,卵管采癒着,卵管内閉鎖,卵管周囲癒着,子宮卵管角より完全閉鎖を示す86例(コントロールとした5例を含む)の卵管形成術において,その組織所見を検討した。

卵巣 加藤 俊 , 薬師寺 道明
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 近年,卵巣腫瘍の分類については国際的レベルでの検討がなされるようになり,国際対癌連合(UICC)のTNM分類,国際産婦人科連合(FIGO)の組織分類や臨床期別分類,さらには世界保健機構(WHO)より組織分類が提示され,広く臨床試査が行なわれていることは周知のごとくである。

 日本産科婦人科学会卵巣腫瘍登録委員会(以下,卵巣腫瘍委員会)でも,FIGOやWHOの組織分類に対応するため,多くの論議を重ねた結果,表1に示すような新分類が決定され,今後はこの分類に従って登録されることになった。

胎盤と絨毛性疾患 滝 一郎
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Ⅰ.胎盤

 胎盤の病理学的検査については,日常の診療に関する限り,まず肉眼的な検査を怠らないことが重要である。また,すべての流,早産の分娩に際して胎盤の検査を行なうべきである。胎盤娩出後直ちに検査をするのが最良であるが,やむを得ずできない場合には,患者の氏名を記して直ちにプラスチック,紙製の容器,あるいはビニール袋に入れ,乾燥を防いで冷蔵し,後に検査を行なってもよい。しかし,肉眼的,組織学的に微細な変化が認知されないおそれがある。

 検査にあたっては,大きさ,形状,卵膜の性状と破口の位置,臍帯の長さ,太さ,形状,付着位置,血管の走行と性状などを,ひととおり視診した後,卵膜の破口と胎盤縁との最短距離を測ってから卵膜を胎盤縁で切離す。卵膜は破口をつかんで持ちあげ,束にし,ピンセットを軸にしてロールにし,破口を中心にロールを数cmの長さに横断して固定する。

エンドメトリオージス 河合 信秀
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子宮腺筋症(図1)

 子宮内膜組織,すなわち,正常な腺細胞と間質組織が筋層間に異所性に認められる。このようなばあい,同時に周囲の筋細胞群の増生を伴っていることが多いので,これを子宮腺筋症という。図の中央の腺細胞は分泌期像を示しているが,たけが普通よりも低い。内腔に剥脱した腺細胞,分泌物がみられる。右下の腺細胞は内腔より圧迫されてほとんど扁平になっている。内膜症は一般にはホルモンに反応するが,その程度は同一例のなかでもいろいろで,ほとんど反応しないのも混在する。

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 膀胱の腫瘍,前癌病変および炎症と女子尿道の腫瘍につき病理組織学に重点をおいて解説する。

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 産婦人科学領域におけるリンパ組織の病理は,いうまでもなく子宮頸癌,体癌,卵巣癌,腟癌などの骨盤内リンパ節転移が最も重要なものであり,このほかに,外陰部癌のリンパ節転移,外陰部感染症のさいの,そけいリンパ節への炎症の波及,全身性リンパ節の系統疾患などが問題になるが,リンパ節の系統疾患はここでは含めないことにする。

トピックス

早発卵巣不全症 広井 正彦
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 1971年,Seleら1)は初経や第2次性徴の発現年齢も正常範囲内であり,身体的な発育も何ら障害がないにもかかわらず,30歳以前に続発性無月経となり,以後閉経に至ってしまうような症例をpremature ova—rian failure (早発卵巣不全症)と名づけた。この場合にはgonadotropin高値,estrogen低値を示し,卵巣ではいまだ賦活されていない原始卵胞が存在しており,続発性無月経の5%に存在するといわれている。

 近年,本症の成因に関連してホルモンの分泌動態を測定する研究が多くみられるようになった。Duignanら2)は10例の患者につき詳細に検討した。血中FSHは61±6U/lと卵胞期初期の2.3±0.5よりはるかに高値で閉経後の63±5に近い値を示し,血中LHも27±4U/lと卵胞期初期1.7±0.3より高く,閉経後の26±7に近似した値を示していた。また血中のestradiolは176±35pmol/l,progesteroneは5.1±0.7nmol/lと同様に更年期以後の値に近いし,性ホルモン結合グロブリン(SHBG)は5.89±0.6と正常成熟婦人および更年期婦人と大差はなかった。

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 フェロモンとは,ホルモンが生体内に分泌され同一個体内で著しい生理作用を示すのに対して,生体外に分泌され同一種族の他の個体に対して特異な行動を引き起こす物質を総称する。フェロモンの語源はギリシャ語のPerein (運ぶ)とhorman(刺激する)の結合語に由来し,配偶行動に関与する異性間の性フェロモン,集団形成に関与する集合フェロモン,他からの危険を知らせる警報フェロモンなどがある。現在までフェロモンに関する研究は主として昆虫で多くなされ,種々の化学物質が分離同定されているが,脊椎動物については昆虫のものほど進んでいない。

 多数の昆虫で性フェロモンや集合フェロモンによる嗅覚が確認されている。一方,脊椎動物におけるフェロモンなどの特定物質に対する嗅覚は千差万別で,イヌ,ネコ,ウサギ,キツネなどの哺乳動物は鋭い嗅覚を有しマクロスマチック(macrosma—tic)と呼ばれ,クジラやイルカの嗅覚は鈍くミクロスマチック(micros—matic)と呼ばれている。魚類の嗅覚はかなり発達していて前者に属し,両生類や爬虫類は後者に属すと考えられている。また,霊長類やヒトは後者または両者の中間である。性フェロモンについて哺乳動物においても若干知られているが1),嗅覚が発達したマクロスマチックな動物についての研究が中心である。マタタビラクトンは,ネコの性フェロモンとして単離され数ミリグラムで,いわゆるまたたび反応を起こす。

臨床メモ

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 Oxytocinやmetherginなどの子宮収縮剤は,弛緩出血や子宮内容除去術時の出血をcontrolするために汎用されている薬剤であるが,一方これらの副作用,特に血液動態に及ぼす影響についても多くの報告がある。例えば,metherginは,血圧を上昇させるので高血圧を合併した患者に使用するのは禁忌とされている。しかし,これらの報告の大部分は,体循環系に関するもので,産科的にはむしろ肺循環系の合併症が多く,この点についての知見は少ない。

 最近,Secher,N.J.らは,oxytocin(Syntocinon)とmetherginの体循環系と肺循環系に与える作用を詳細に分析している。子宮収縮による血液動態の変化を除外するため,すべて妊娠10〜12週に子宮内容除去術をうけた患者9名を対象にしている。5〜10単位のoxytocinを単独静注すると,股動脈圧および末梢循環抵抗は,静注30〜40秒後,それぞれ約40,60%低下し,心拍出量と脈拍は逆に約54,31%増加する。これに対し,肺動脈圧は静注後150秒で約33%上昇し,肺末梢抵抗は,約44%減少する。一方,同量のoxytocinを点滴静注したときはこれらのいずれにも変化は見られなかった。

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 Verrucous carcinomaは本来は転移はまれでslowly growingであるが,放射線によって急速に異型化が進行する例が多いことで注目されている疾患である。子宮頸部においては今までに欧米で15例,わが国で3例報告されているが,分化型頸癌や尖形コンジローマとの鑑別が困難で,頸癌の中に混入され,十分に検討されずに放射線療法を受ける例もあるものと思われる。著者らは最近1例を経験したので報告する。

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 ヒト胎盤性ラクトゲン(Human Placental Lactogen)HPLは主として胎盤より産生されるホルモンで,Spel—lacy1)以来胎盤機能の検査として有用であるといわれてきている。このホルモンの測定にはRadioimmunoassay(RIA)による報告が多い2〜4)。しかしRIAによる測定は手技にも煩雑のうえに時間もかかるためにいかなる臨床機関でも直ちに応用することは困難であった。

 そこで近年hemoagglutination Reaction (HAR)を応用した簡易定量法が検討され,臨床的にも十分意義あることが認められ,産科診療のうえでHPLの胎盤機能検査法としての意義は大きくなってきている。しかしHPLは測定感度などの問題より妊娠後半期の妊婦管理に有用視されている報告5)が多い。妊娠初期の胎児環境を知る方法として主として尿中または血中のHCGの測定や超音波などがルチンに用いられているが,他の胎盤由来の物質の測定にはRIAによるところが多く,臨床検査法として不適当なことが多かった。とくに妊娠初期のHPL測定については,RIAにて谷沢2),蜷川6),Dudenhausen7),Towler8),Kunz9)らの,HARにて秋本10),永井11)らの報告があり,妊娠初期よりHPL値は切迫流産の予後判定との間に意義があるのではないかと述べている。

基本情報

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臨床婦人科産科
33巻5号 (1979年5月)
電子版ISSN:1882-1294 印刷版ISSN:0386-9865 医学書院

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