病院 81巻4号 (2022年4月発行)

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特集　ポストコロナを見据えた公立・公的病院と民間病院の役割分担

総論

「公立・公的病院」対「民間病院」という構図をめぐって田中　滋 81巻4号 , 2022年4月 , pp.294-297

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■医学・医療技術は普遍的 vs. 受療方法や医療提供体制・財源は多様

　科学技術は文化の差異を超えて伝播できる．情報システム機器の操作方法，人工衛星画像の送受信手段，ECMO（体外式膜型人工肺）による生命維持法等々は，日本であれ，アメリカ合衆国や中華人民共和国であれ，ほとんど変わらないだろう．脳梗塞を起こした人にt-PAを何分以内に静注するかに関わる医学的判断にも，mRNAワクチンの筋肉注射手技にも，文化はまず関係しない．

　一方，情報システム機器や衛星画像利用の普及具合と，それを「誰が何のために使っているか」については，各国の政治体制や経済発展度合いなどによってさまざまと思われる．医療分野について言えば，下のa.〜e.に例示したような事柄に関わる体制と，そこに至るまでの政策形成過程は，当該社会の歴史と文化・民情を色濃く反映し，国や地域ごとに全く異なっている．

日本の病院の官民問題を議論する前に今村　英仁 81巻4号 , 2022年4月 , pp.298-302

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■はじめに

　公立・公的病院と民間病院の役割分担は，病院の官民問題や官民格差として取り上げられることが多い^注1．では，この場合の官や民の病院はそれぞれどのような病院を指すのだろうか．一般的に官民とは，官は官公立（国と地方自治体），民は民間立を指す．厚生労働省の医療施設動態調査の経営主体別病院数では表1のような分類が行われている．

公立・公的病院と民間病院の役割分担論について島崎　謙治 81巻4号 , 2022年4月 , pp.304-310

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　編集部からの依頼は，公立・公的病院と民間病院の役割分担について考察してほしいということである．しかし，結論から先にいえば，公・民の役割分担を議論することにさほど意味はない．また，役割分担というと共存共栄というイメージを抱きがちであるが，歴史的には「鎬を削る」争いであった．本稿では，わが国の病院の設立主体に関する歴史的経緯等について解説した上で，地域医療構想の進め方，公立病院改革および医療法人をめぐる政策課題について論じる^{1〜3），注1}．

公立・公的病院と民間病院の役割分担についてどのように考えるか—厚生労働省初代医務技監の立場から鈴木　康裕 81巻4号 , 2022年4月 , pp.312-316

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■はじめに

　わが国における病院の開設主体の現状を見たとき，まず指摘せねばならないのは，同じように公的医療保険を主体として全国民をカバーしている（国民皆保険の）英独仏と比較して，病院数・病床数のいずれをとっても民間病院の比率が圧倒的に高いこと（図1）である（例えば，逆に独は89.7％^1），仏は76.3％^2）の病床が公立・公的病院に属している）．

　これは，運営の効率化や診療報酬をはじめとするインセンティブ・シグナルへの鋭敏な反応をもたらす面もあるが，逆に，病院間の統廃合や，今回みられたパンデミック時の緊急対応などに際して，命令一下の対応が取りにくい構造ともなっている．

　また，開設主体にかかわらないが，日本の病院の海外のそれと比較した特徴としては，医療従事者の養成数自体は人口比で見ると欧米に比肩しうるが，人口当たりの病床数が相当多いがゆえに，病床当たりの医療従事者数が圧倒的に少ない（図2，3）．これは病床当たりの人件費の減少には寄与するが，新型コロナウイルス感染症のように，非常に診療に手がかかり，従事者の頻繁な交代を要するような医療の必要性が高まると，病棟の運営が逼迫しやすい構造となっている．

ポストコロナの地域医療を支える公立病院の役割—総務省の立場から犬丸　淳 81巻4号 , 2022年4月 , pp.317-321

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■はじめに

　今般の新型コロナウイルス感染症対応では，各地域において，全ての医療機関が役割分担と連携をしつつ，総力を挙げて対応を行っている．まずは，医療従事者の皆様のご尽力に，この場を借りて，心より感謝申し上げたい．

　一方で，コロナ禍において，医療提供体制に対する国民の関心はかつてなく高まっている．医療を受ける側のニーズは，リーズナブルな負担で，安心・安全で質の高い医療を受けたいということであり，公立，公的，民間という区分は，あまり重要ではないように思われる．開設主体はさておき，各地域の中で，持続可能な形で医療提供体制が確保されることが何よりも重要であろう．

　本稿では，そのような国民・住民の期待に応えるために，ポストコロナの地域医療において公立病院が果たすべき役割について，基本的な考え方とこれまでの公立病院改革の取り組みを概観した上で，今後の公立病院経営強化の取り組みについて，地域医療構想との関係も含めて述べていきたい．なお，文中意見にわたる部分については，筆者の私見であることをお断りしておきたい．

医療提供サイドの視点から

新型コロナの蔓延で自治体・公的病院の果たした役割伊関　友伸 81巻4号 , 2022年4月 , pp.322-326

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■コロナ病床確保に追われる国・都道府県

　新型コロナウイルス感染症の蔓延に対して自治体・公的病院はどのような貢献をしたか．今回の新型コロナ感染症の蔓延に対して，国・地方自治体の重要な課題となったのが，いかに病床を確保するかであった．戦後例を見ない規模の新興感染症の蔓延に対して，既存の感染症指定医療機関の病床数は少なく，その機能も不十分な状況にあった．このため，国・地方自治体は新型コロナの患者の受け入れ病床の確保に追われることとなった．

　そもそも新型コロナ病床の確保と患者の受け入れは，各病院の判断によるのが原則である．国や都道府県の号令によって医療機関が一斉に動くわけではない．国や都道府県が医療機関に関与できる権限は，新型インフルエザ等対策特別措置法や感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（感染症法）に基づく要請や指示，勧告など限られている．事態が差し迫っている場合，早急に動く必要があるが，実際に行使するのは簡単ではない．医療機関に対する粘り強い説得が必要となる．

ポストコロナ時代における公立病院の役割—危機管理医療機能の向上をめざして竹中　賢治 81巻4号 , 2022年4月 , pp.327-331

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■はじめに

　「新型コロナ」が社会構造に変容を求めたと言っても過言ではないであろう．新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の国内第1波襲来時には，公立病院の多くが対応した．しかしながら，本感染症に対する情報量不足はしかたないとしても，感染症病床はすぐに満床になって一般病床まで占拠され，加えて消毒薬，防護服などはおろか，治療機器，環境整備機器なども国内に十分な備蓄はなく，ほとんど丸腰で闘っていることに気づかされた．このような有事に直面し医療が機能しない，すなわち，感染症対応機能が手薄であったと同時に，医療ロジスティクスも不十分であったのである．まさに医療における安全保障の欠如とも言える状態であった．この経験を元に今後，危機に備え公立病院はどのような医療提供体制を構築していくべきか，その役割・連携も含め新たな検討が必要であると考えられる．

ポストコロナの公立・公的病院と民間病院の役割分担—民間病院の立場から加納　繁照 81巻4号 , 2022年4月 , pp.333-337

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　2019（令和元）年9月，厚生労働省「地域医療構想に関するワーキンググループ」において，全国1,455の公立・公的病院の診療実績を分析した結果，再編統合の再検証を424病院に要請することを決め公表した（その後再検証し440病院と言われているが，追加した病院名は非公表）．地域から病院がなくなるのではないかなど，大きな論争が沸き起こり公立・公的病院の在り方について議論が深まるのではないかと思ったが，翌年の2020年初めから新型コロナウイルス感染症が世界的に拡大し，日本でも2021年秋の第5波まで感染拡大の対応に追われ，再編統合の議論は進まない状況となってしまった．また，感染拡大時においてコロナ患者受け入れ状況について，公立・公的病院と民間病院の状況が開示されたが，今後どのように対応すべきかなどの考え方について大きな方向性をまとめる議論にはまだ至っていない．本来議論されるはずであった再編統合，新興感染症への対応の考え方も含めて，ポストコロナを見据えた公立・公的病院と民間病院の役割分担について考える．

ポストコロナを見据えた公立・公的病院と民間病院の役割—急性期と慢性期の役割分担を再考する武久　洋三 81巻4号 , 2022年4月 , pp.338-341

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　今回のテーマは正に「公立・公的病院と民間病院の役割分担」というものである．概して公立・公的病院はほとんどが赤字で，民間病院は少なくとも半分以上は黒字である．しかし昔は甲表・乙表というように診療報酬自体が公立・公的と民間で異なる報酬体系で，公立・公的病院の方が有利な状況であった．その頃に比べると現在では当然同じ報酬である．公立・公的病院に一般的にあるICU等の高度医療に対しての恣意的な高い点数はあるものの，民間病院にも少ないながら高度急性期機能を有する病院もある．今回はコロナ旋風が吹き荒れている最中での「役割分担はどうあるべきか」という設問である．

利用者サイドの視点から

効率的・効果的な医療提供体制の構築と医療保険制度の持続可能性の確保の両立に向けて—保険者の立場から安藤　伸樹 81巻4号 , 2022年4月 , pp.342-343

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■はじめに

　全国健康保険協会（協会けんぽ，以下，協会）は加入者約4000万人の日本最大の医療保険者である．協会の加入事業所は，8割以上が従業員9人以下の中小企業であり，今回の新型コロナウイルス感染症の拡大（コロナ禍）のような景気変動の影響を受けやすい構造となっている．また，医療費の伸びが賃金の伸びを上回る赤字構造に加え，コロナ禍においても，急速な高齢化が進行し続けており，現状でも協会の支出の約4割は高齢者の医療費等を賄うための拠出金等が占めているが，今後さらにその割合が増大していくことが見込まれている．このように，今後ますます厳しい財政状況になることが見込まれる中で，中長期的な視点に立ち，協会の安定運営に努めているところである．

　こうした状況の中，協会の中期計画である第5期保険者機能強化アクションプラン（2021〜2023年度）に基づき，健康づくりや医療費適正化の取組といった保険者機能を今まで以上に発揮していくことで，加入者の皆様が良質かつ効率的な医療を享受でき，また加入者の皆様の健康増進が図られるよう，取り組んでいるところである．その結果，加入者の皆様から「協会けんぽの加入者でよかった」と思っていただくことができるようにしたいという想いで取り組んでいる．

コロナ患者受入れデータから振り返る公立・公的病院と民間病院の役割分担—経営コンサルタントの立場から佐藤　貴彦 81巻4号 , 2022年4月 , pp.344-347

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　国内で初めて新型コロナウイルスの感染者が確認されて2年経った．2021年8月をピークとする第5波以降，新規陽性者数は一旦抑えられたが，本稿執筆中の2022年1月時点で第6波に突入した．身を粉にして活躍する医療関係者に敬服するとともに感染拡大の早期収束を願うばかりである．

　寄せては返す流行の波に揉まれる病院経営者と意見を交わし，急性期病院の弊社DPCデータベースから，全国の医療機関の病床稼働状況を見ると，コロナ禍の経営の舵取りの難しさを痛感する．初の緊急事態宣言（2020年4〜5月）下で予定手術の延期やコロナ以外の感染症の激減，そして不急の受診控えで全国的に病床が空き，以降は徐々に入院患者を取り戻す傾向にあるものの，コロナ禍前（2019年度）の水準に達する病院は一握りだ．

ポストコロナを見据えた公立・公的病院と民間病院の役割分担—メディアの立場から猪熊　律子 81巻4号 , 2022年4月 , pp.348-353

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■はじめに

・保険証1枚あれば，誰でも，いつでも，どこでも医療機関にかかれる

・「（病院や病床数が）多い・（1病院・1病床あたりの医師や看護師の密度が）薄い・（平均在院日数が）長い」

・民間病院が多い

・中小病院が多い

・医療の提供主体は「民」が中心だが，それを賄う財政は「公」が担う

・病院と診療所の役割が明確でない

　日本の医療の特徴を述べると，以上のようなことが言えるのではないかと思う．

　医療の歴史について書かれた本などを読むと，民間主体の医療提供体制ができあがった発端には，1887年の勅令があるようだ．財政逼迫を受け，府・県立医学校への地方税の支出が禁止され，併設されていた病院の多くが廃止あるいは民間に払い下げられた．これを機に一般向けの病院は民間が主体となって整備され，自由開業医制のもと，開業医が診療所や病院を開設するユニークな医療提供体制ができあがっていったという．

　国民皆保険制度を持たない米国医療を描いた映画「SiCKO（シッコ）」などを見ると，戦後の混乱から間もない1961年に，国民皆保険体制を築いた日本の医療の先見性や実行力の偉大さを感じる．世界に冠たる日本の長寿化も，国民皆保険を基軸とする医療の体制抜きには成し得なかった．しかしながら，時代とともに医療提供体制を巡る課題が噴出し，改革の必要性が叫ばれてきた．

　2008年に報告書をまとめた政府の「社会保障国民会議」の資料（図1）を見ると，現在指摘されているのとほぼ同じような課題が列挙されている．「病床数が多く，病床機能が未分化など，非効率な提供体制がある」として，あるべき医療・介護サービスの姿を描くとともに，改革の必要性を提言している．

　改革の必要性は2013年の「社会保障制度改革国民会議」でも指摘され，2015年からは都道府県に，2025年の医療需要と病床の必要量を推計する「地域医療構想」の策定が求められた．2019年には，厚生労働省（厚労省）が公立・公的病院の＜再編統合再検証要請424リスト＞を実名で公表し，医療界，自治体を中心に大きな反響を呼んだのは記憶に新しい．

　社会保障報道を続けてきた立場から言うと，これまで述べた出来事はその都度，報道してきたが，＜医療提供体制＞は一般紙では玄人筋の話題と受け止められがちで，政治・経済の主要ニュースに比べて大きく扱われにくいという悩みがあった．そんな状況を吹き飛ばしたのが新型コロナウイルスの感染拡大だ．コロナ禍による「医療逼迫」を受け，提供体制に関する国民の関心は一挙に高まった．コロナを巡る報道を通じて，冒頭に掲げた日本の医療の特徴や，公立・公的・民間病院のあり方を初めて知った，という国民も少なくないのではと思われる．

　もっとも，各メディアによる報道のスタンスは様々で，その内容に疑問を抱かれた医療関係者もおられるかもしれない．そうだとしても，多くの国民が「自分事」として医療体制を捉え始めた今は，貴重なチャンスといえる．こうした認識のもと，メディアの立場から「ポストコロナを見据えた公立・公的病院と民間病院の役割分担」について考えたことをつづってみたい．

対談

公民問わず迫られる各病院の役割の明確化尾形　裕也 , 今村　英仁 81巻4号 , 2022年4月 , pp.279-284

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皆保険制度と民主導の医療提供体制に特徴づけられる日本の医療．

歴史的な背景もふまえ，将来の社会保障を見据えて，「公民」病院の役割について押さえておくべき点は何か．

地域医療構想WG座長である尾形裕也氏に聞いた．

連載　アーキテクチャー×マネジメント・87

相模原協同病院高橋　創 , 川上　賢史 , 古川　智之 81巻4号 , 2022年4月 , pp.286-291

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■病院移転計画の背景と新病院に求められる機能

　建替前の相模原協同病院は，戦後間際の1945（昭和20）年8月，神奈川県北部の無医村解消のために開設された．現在は，JA組合員とその地域住民の医療を支える病院として，地域医療支援病院，災害医療拠点病院，がん診療連携拠点としての役割を持ち，相模原市北部の地域中核医療機関として重要な役割を担っている．

　しかし，増改築の繰り返しと，既存建物の築36年経過による施設老朽化や狭隘化，駐車場不足などの理由により，早急な建替の必要性に迫られていた．

連載　これからの病院経営の考え方・11

病院会計としての損益計算書とは小松本　悟 81巻4号 , 2022年4月 , pp.355-359

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■はじめに

　院長をはじめとした病院幹部が病院会計についての十分な知識を持つ必要性が出てきた．多くの病院が独立採算制となり，DPC導入によりアウトカム評価が求められるようになってきた．また，院長や副院長をはじめとした医師主導による,病院経営の重要性が叫ばれている．医療を取り巻く環境は激変しており，地域医療構想，医師の働き方改革など，医療制度も大きく変わろうとしている．

　このような状況の中，病院は地域に根差し生き残りをかけていかなくてはならない．そのためには，地域における自院の立ち位置，医業としての効率性，成長性などを即時に判断するために，病院会計のデータを情報化し，病院の進むべき方向性を模索しなくてはならない．

　病院会計については，損益計算書，貸借対照表とキャッシュフロー計算書の3つが必要である．財務三表と言われるこれらの会計情報は，それぞれ作成方法，表示方法や算出方法を含めて決められている．またこれら3つの会計情報は相互に密接に関連している．しかし,今までの損益計算書で使われている用語のほとんどが企業会計に準じていて，実際の病院会計で使われている用語とのひも付けが難しく,馴染みにくいところがある．そこで，本稿では病院会計に則してわれわれ医療関係者に分かりやすい説明をしてみたい．さらにこれらの会計情報は勘定項目ごとに全て貨幣単位で表されている．そこでわれわれ医療関係者に理解しやすい計算式，「収益-費用＝利益」で作られている損益計算書について概説したい．

　今までの連載の中で医業収支，経常収支における勘定項目に関していろいろな角度から述べてきた．損益計算書の書式について本稿では体系的に述べたい．

連載　医療機関で起きる法的トラブルへの対処法・12

労働組合の要求に対してどのように対処すればよいか加古　洋輔 81巻4号 , 2022年4月 , pp.360-364

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■1　はじめに

　これからの人口減少社会でよりよい人材を確保するためには，職員の待遇改善が不可欠です．とはいえ，厳しい経営状況では労働組合からの全ての要求に応じることは難しいでしょう．しかし，争議行為にまで発展するとダメージも深刻です．本稿では，労働組合とよい関係を築くために守るべき法的ポイントについておさらいします．

労働組合と労働三権

　労働組合は，労働者の労働条件の維持改善などを目的とする団体です．

　労働者は，労働組合を結成・運営する権利（団結権），労働者が使用者と団体交渉を行う権利（団体交渉権），争議行為・組合活動を行う権利（団体行動権）という，いわゆる労働三権が，憲法28条で保障されています．正当な団体交渉，団体行動は，刑事上・民事上の違法性が阻却されます．

　労働組合に関する諸権利などについて具体的に定めた法律が，労働組合法（労組法）です^★1．

労組法上の労働者

　労働組合法の保護を受ける労働者（以下，労組法上の労働者）は，労働契約法や労働基準法で定められた労働者よりも広い概念です．

　例えば，請負や委任などの契約により労務提供する者も労組法上の労働者に当たる場合があります．また，失業中の者も労組法上の労働者に当たると考えられています．ですので，労働組合の構成員が，現在，病院と労働契約を締結していないというような形式的な理由だけでは，後述する団体交渉などを拒否することはできません．

　Q＆Aの医師・看護師も，基本的には労組法上の労働者に当たる考えられます．

連載　ケースレポート

地域医療構想と病院・46

新型コロナウイルス感染症と地域医療体制の在り方—北九州医療圏の経験から（2）北九州市立八幡病院：新型コロナウイルス感染症対策の中核施設としての取り組み松田　晋哉 81巻4号 , 2022年4月 , pp.366-370

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　前回は新型コロナウイルス感染症対応を行っている福岡県北九州市の事例について全体の仕組みを紹介した．今回はその中核施設である北九州市立八幡病院の事例を紹介する．

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目次 81巻4号 , 2022年4月 , pp.292-293

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Book Review　日本近現代医学人名事典別冊【1868-2019】増補四元　秀毅 81巻4号 , 2022年4月 , pp.365

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Back Number 81巻4号 , 2022年4月 , pp.371

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次号予告 81巻4号 , 2022年4月 , pp.374

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基本情報

病院
81巻4号
(2022年4月発行)

電子版ISSN：1882-1383 印刷版ISSN：0385-2377 医学書院

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病院 81巻4号 (2022年4月発行)

特集 ポストコロナを見据えた公立・公的病院と民間病院の役割分担

総論

医療提供サイドの視点から

利用者サイドの視点から

対談

連載 アーキテクチャー×マネジメント・87

連載 これからの病院経営の考え方・11

連載 医療機関で起きる法的トラブルへの対処法・12

連載 ケースレポート

地域医療構想と病院・46

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