薬局 71巻13号 (2020年12月発行)

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特集　肝障害時の薬物療法　肝機能を考慮したマネジメントの基礎と実践

肝障害時の薬物動態の考え方大野　能之 71巻13号 , 2020年12月 , pp.3572-3580

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＜Key Points＞◎肝臓は豊富な予備能と再生能を有しており、障害を受けても速やかに元の形態へ再生するが、障害が予備能を超えた場合には全身への代謝や血流などに影響を及ぼす。◎肝細胞量の減少は代謝や解毒機能、タンパク合成能の低下を引き起こし、黄疸や肝性脳症、低アルブミン血症による腹水･浮腫、凝固異常などが生じる。また、肝内血管抵抗性増加は門脈圧亢進症を引き起こすとともに、門脈体循環シャントを形成する。◎経口クリアランスは理論上、肝血流量の影響は小さく、遊離形薬物の経口クリアランスは肝固有クリアランスに依存する。しかし、肝障害時には代謝だけでなく、吸収、分布、排泄にも影響し、薬物動態全般に及ぼす影響は複雑である。◎肝障害時の薬物代謝能を精度よく表すバイオマーカーがない現状では、肝障害時の薬物動態の試験の観測値のデータを重視し、かつそのデータも限界がある点を理解した上で、薬物および患者個別に検討し、投与後は慎重にモニターすることが肝要である。

Child-Pugh分類と肝障害時の禁忌薬佐村　優 71巻13号 , 2020年12月 , pp.3582-3587

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＜Key Points＞◎Child-Pugh分類は、肝硬変患者の重症度、手術リスク、予後予測に用いられる指標である。◎Child-Pugh分類は、肝障害患者における薬物動態試験の指標にも用いられている。◎肝障害時の禁忌薬の多くは、血中濃度が過度に上昇する医薬品、肝障害悪化に影響を与える医薬品である。

薬物性肝障害の早期発見･対応の実践ポイント荻上　尚樹 , 山本　武人 71巻13号 , 2020年12月 , pp.3589-3595

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＜Key Points＞◎薬物性肝障害には、発症機序による分類と病型による分類がある。◎薬物性肝障害の原因薬物として抗炎症薬、抗菌薬、抗がん薬の報告件数が多く、中でもアモキシシリン/クラブラン酸は報告の多い薬物である。◎一般市販薬や健康食品、サプリメントといった処方箋医薬品以外の薬物による発症も多く報告されている。◎原因薬物の特定には、薬剤師による薬物投与歴の把握が重要な役割を果たす。◎薬物性肝障害の治療として最も重要なのは、原因薬物の速やかな中止である。

肝障害を合併する患者の薬物療法マネジメント　糖尿病×肝障害谷藤　亜希子 71巻13号 , 2020年12月 , pp.3596-3605

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＜Key Points＞◎肝硬変時は食後に著明な高血糖を示す一方、空腹時には低血糖になりやすい。◎ナテグリニド、レパグリニドはOATP1B1の基質でもあり、肝機能障害時に肝への取り込みが阻害される可能性がある。◎DPP-4阻害薬には主に未変化体として腎から排泄される薬剤と、肝代謝や胆汁排泄が関与する薬剤がある。◎ビグアナイド薬のメトホルミンは、代謝を受けずに腎から排泄されるが、重度の肝機能障害患者では乳酸アシドーシスのリスクを高める可能性があるため禁忌である。◎α-グルコシダーゼ阻害薬を肝硬変患者に用いる際は、便秘などの副作用を契機として肝性脳症を悪化させるおそれがあるため、腹部症状にも注意する。◎SGLT2阻害薬とGLP-1受容体作動薬は非アルコール性脂肪性肝疾患/肝炎(NAFLD/NASH)に対する有用性も期待される。

肝障害を合併する患者の薬物療法マネジメント　脂質異常症×肝障害宮田　大資 , 高田　龍平 71巻13号 , 2020年12月 , pp.3606-3613

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＜Key Points＞◎メタボリックシンドロームの有病率上昇に伴い、肝障害患者における脂質異常症治療の重要性は高まることが想定される。◎スタチン系薬剤は主に肝臓から消失するため、肝障害患者においては血中濃度の上昇に伴う横紋筋融解症などに注意する必要がある。◎ミクロソームトリグリセリド転送タンパク(MTP)阻害薬であるロミタピドは、副作用として高頻度に肝障害が発生することから、投与に際して肝機能の変動に注意が必要である。◎肝障害患者では肝腎症候群により腎機能が低下することがあるため、フィブラート系薬剤などの腎排泄性の薬剤にも注意を要する。◎肝障害時の薬物動態変動を説明し、用量調節の指標となる新たな肝機能指標の開発が望まれる。

肝障害を合併する患者の薬物療法マネジメント　血栓塞栓症×肝障害白根　達彦 71巻13号 , 2020年12月 , pp.3615-3622

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＜Key Points＞◎肝障害患者では、出血リスクと血栓リスクが共に増加しており、合併症も含めた総合的な判断のもと、抗血栓療法の必要性を検討する。◎抗血栓薬の薬物動態の特徴は、各薬剤によって異なるため、肝障害の重症度に応じて適切な薬剤を選択する必要がある。◎凝固障害を認める場合、ワルファリンおよびヘパリンの適切な治療目標値(PT-INRおよびAPTT)は不明である。◎肝硬変患者へ抗血小板薬を使用する際には、静脈瘤出血に十分注意する。

肝障害を合併する患者の薬物療法マネジメント　不整脈×肝障害土岐　浩介 71巻13号 , 2020年12月 , pp.3623-3628

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＜Key Points＞◎抗不整脈薬の効果や副作用の発現は、その血中濃度と関連することが知られており、適切な用量調節が必要である。◎肝硬変患者では、肝代謝の寄与が大きい抗不整脈薬の投与量を減量し、血中濃度を確認することが望ましい。◎腎障害を合併した肝硬変患者では、肝代謝と腎排泄で消失する抗不整脈薬であっても血中濃度が予想外に上昇する可能性がある。

肝障害を合併する患者の薬物療法マネジメント　結核･非結核性抗酸菌症×肝障害木村　丈司 71巻13号 , 2020年12月 , pp.3629-3633

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＜Key Points＞◎抗結核薬開始時には、肝機能を十分に評価し、肝炎の自覚症状の説明とフォロー、定期的な肝機能検査が必要である。◎抗結核薬の肝障害は、細胞障害性、胆汁うっ滞性、アレルギー性に大きく分類され、薬剤によって肝障害の特徴が異なる。◎肝障害改善後に抗結核薬を再開する場合、肝障害のパターンから原因薬剤を推定し、原因薬剤を含まないレジメンを選択する必要がある。◎肝不全、慢性活動性肝炎など肝機能異常がある患者では、薬剤性肝障害のリスクが低い抗結核薬を用いたレジメンを選択する。◎非結核性抗酸菌症治療でも、肝障害のリスクが高い薬剤を使用する場合は、肝機能検査をモニタリングし、薬剤性肝障害に注意する。

肝障害を合併する患者の薬物療法マネジメント　真菌症×肝障害松元　一明 71巻13号 , 2020年12月 , pp.3634-3638

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＜Key Points＞◎抗真菌薬は(ホス)フルコナゾールとフルシトシン以外は肝代謝性である。◎イトラコナゾールは重篤な肝疾患の現症、既往歴のある患者に対して投与禁忌である。◎ボリコナゾールは肝障害を回避するためにTDMを実施する。◎カスポファンギンとボリコナゾールはChild-Pugh分類に従って用法･用量が決定される。

肝障害を合併する患者の薬物療法マネジメント　うつ病･統合失調症×肝障害築地　茉莉子 71巻13号 , 2020年12月 , pp.3640-3646

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＜Key Points＞◎うつ病患者ならびに統合失調症患者には他疾患患者とは異なる特有な理由により、肝障害に至る事象がある。◎精神科診療においては血液検査が実施される機会が少なく、肝障害に気づくことや原因を特定することが困難な場合がある。◎肝障害の起因が使用中の抗うつ薬あるいは抗精神病薬である場合、同薬剤の継続･中止･他剤へ変更の判断は非常に難しい。◎抗うつ薬、抗精神病薬共に肝代謝性の薬剤が多く、その代謝酵素の多くはシトクロムP450である。◎肝機能低下時の薬物動態パラメータを参考に、減量の必要性や減量幅について処方医との協議が必要となる。

肝障害を合併する患者の薬物療法マネジメント　てんかん×肝障害山本　吉章 71巻13号 , 2020年12月 , pp.3647-3651

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＜Key Points＞◎全般てんかんの発作治療の第一選択薬はバルプロ酸であり、焦点発作にはカルバマゼピンが用いられる。◎これらの抗てんかん薬は肝臓で代謝され、タンパク結合率が高いため肝疾患を合併した患者は可能な限り代替薬を検討する。◎フェニトイン、フェノバルビタール、カルバマゼピンによる肝胆道系酵素の上昇は経過観察が一般的である。しかし、抗C型肝炎ウイルス薬と併用禁忌となっているため代替薬を検討する。◎強直間代発作を起こした後はアンモニア値が上昇しやすい。また、バルプロ酸による高アンモニア血症の発生頻度は、併用抗てんかん薬の組み合わせで大きく異なる。

肝障害を合併する患者の薬物療法マネジメント　がん×肝障害小出　博義 , 寺田　智祐 71巻13号 , 2020年12月 , pp.3652-3672

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＜Key Points＞◎がん患者において肝機能の指標として何を用いるのかは、抗がん薬･適応ごとに異なる。◎肝障害合併がん患者では、薬物動態学的な変化だけでなく、薬力学な変化(感受性の増強)も生じている可能性がある。◎適切な患者選択、肝機能に応じた用量調節および抗がん薬投与後のフォローアップが重要である。

肝障害を合併する患者の薬物療法マネジメント　疼痛×肝障害内藤　隆文 71巻13号 , 2020年12月 , pp.3673-3677

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＜Key Points＞◎肝障害を合併する患者では、疼痛治療薬の有効性や安全性を確保するためのエビデンスは不足している。◎肝機能の低下した患者へのアセトアミノフェンの投与は、添付文書に記載された投与量や注意を守っていれば、肝毒性の観点からほとんど問題ない。◎非ステロイド性抗炎症薬のほとんどが肝臓で代謝を受けるため、肝機能の低下した患者への投与は生命を脅かすような有害作用を生じるリスクがある。◎オピオイド系鎮痛薬のほとんどが肝臓で代謝を受けるため、肝機能低下の程度に応じて、患者ごと投与量や投与間隔を調節する。◎トラマドールやコデインでは活性代謝物が鎮痛効果を担うため、肝機能の低下した患者への使用は推奨されない。

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薬剤師が三ツ星シェフ　業務に活きる!活かせる!経静脈栄養のホントのところ　経静脈栄養組成の立案に必要な情報　脂肪東　敬一朗 71巻13号 , 2020年12月 , pp.3682-3691

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毒舌妻と統計家　臨床試験論文を読んでみる(第2回)　盲検化･主要評価項目･ITT 今井　匠 , 井出　和希 71巻13号 , 2020年12月 , pp.3693-3702

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フォーミュラリー道場　医薬品の適正使用を目指して　薬剤別フォーミュラリー　抗インフルエンザウイルス薬奈良部　修弘 , 金井　紀仁 , 安藤　正純 71巻13号 , 2020年12月 , pp.3703-3712

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プロフェッショナルEYE　専門薬剤師からみた勘所　感染　バクテロイデス菌血症を研究せよ! 望月　敬浩 , 倉井　華子 71巻13号 , 2020年12月 , pp.3713-3718

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(2020年12月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0044-0035 南山堂

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