手術 73巻13号 (2019年12月)

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特集　大腸外科における低侵襲手術の最前線

急性虫垂炎に対するreduced port surgery 高木　剛 , 小林　博喜 , 平島　相治 , 福本　兼久 73巻13号 , 2019年12月 , pp.1751-1756

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悪性疾患とは異なる急性虫垂炎に求められるreduced port surgeryの意義は，手術の安全性はもとより，小さな切開創で手術を行うことによって創部痛を軽減し早期社会復帰させること，そして術後の整容性をこれまで以上に向上させることにあると考える。そのため，単孔式腹腔鏡手術でも切開創が大きなものはreduced port surgeryの恩恵にあずかれない。切開創を小さくした単孔式腹腔鏡手術がreduced port surgeryであり，不必要な皮膚・皮下組織の切開は避ける。reduced port surgery＝単孔式腹腔鏡手術と結び付けがちであるが，小さな切開創での単孔式腹腔鏡手術が困難な場合は，細径ポートを併用する手技を行うこともreduced port surgeryとなり得る。当院で行っている小さな切開で行う単孔式でのreduced port surgeryを紹介する。

右側結腸癌に対するreduced port surgery 栗生　宜明 , 中西　正芳 , 有田　智洋 , 村山　康利 , 大辻　英吾 73巻13号 , 2019年12月 , pp.1757-1764

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結腸癌に対する腹腔鏡手術は各臨床試験においておおむね開腹手術に対する非劣性が証明されている。また，実臨床の現場においても，多くの施設で腹腔鏡手術が第一選択となっており，標準手術となりつつある。従来の開腹手術に比べ，腹腔鏡手術の利点はたくさんあるが，なかでも整容性に優れることが挙げられる。当然ながら大腸癌の手術では整容性よりも腫瘍学的に妥当な手術が要求される。そこで当科では，臍部のアクセスデバイスにポートを移動させることで創の数を減らし，細径鉗子を使用することで創長を減らし，かつ技術的には通常の多孔式手術（multi-port surgery；MPS）と同様の操作を行うことで腫瘍学的妥当性を担保するRPS（reduced port surgery）を施行している。

横行結腸癌に対するreduced port surgery 畑　泰司 , 賀川　義規 , 河合　賢二 , 竹野　淳 , 武田　裕 , 村田　幸平 73巻13号 , 2019年12月 , pp.1765-1770

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大腸癌における腹腔鏡手術は現在多くの施設で第一選択の術式となっている。しかしながら，病変部位によってその難度は異なるため，直腸や横行結腸領域は適応としていない施設もいまだ多く，エビデンスも十分でないのが現状である。その理由の1つとして解剖学的な複雑さが挙げられる。とくに横行結腸の場合は血管のバリエーションが多彩なため，病変部位に対して的確な郭清を行ううえでの解剖学的な把握が難しく，手術難度が高いといえる。

S状結腸癌・直腸S状部癌に対するreduced port surgery 藤井　正一 , 有村　隆明 , 出口　貴司 , 金澤　真作 , 堤　謙二 , 内山　周也 73巻13号 , 2019年12月 , pp.1771-1777

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単孔式腹腔鏡手術は下部消化管領域では2009年頃より広まり，大腸切除術は2014年がピークであったが，その後減少に転じている1）。この理由として，単孔式も含めたRPS（reduced port surgery）は手技的難度が高く，良好な整容性は認められるものの，安全性・有効性のエビデンスに乏しいことが挙げられる。さらに本稿のテーマであるS状結腸癌・直腸S状部癌は日本内視鏡外科学会による技術認定制度の大腸領域での対象疾患であるため，RPSの適応としてふさわしいと思われる早期癌やcT2程度の病変は標準的な多孔式手術の適応となる場合が多いのではないかと推察する。しかし，筆者はRPSの適応にふさわしい症例は必ず存在し，その技術継承は必要と考えている。

大腸癌に対するneedlescopic surgery 坂本　一博 , 盧　尚志 , 水越　幸輔 , 杉本　起一 , 高橋　玄 , 小島　豊 73巻13号 , 2019年12月 , pp.1779-1787

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大腸癌に対する腹腔鏡手術は，1991年にJacobsら1）が世界で初めて報告した。わが国では1992年に最初の大腸癌手術が行われ2），急速に普及してきた。その後，技術の向上とデバイスの開発とともに進化し，標準的な多孔式腹腔鏡手術からより傷を小さくするRPS（reduced port surgery）が報告されるようになった。RPSには，SILS（single-incision laparoscopic surgery）やTANKOと呼ばれるポート孔を1つにした腹腔鏡手術3，4），細径鉗子を用いるNS（needlescopic surgery）5）が含まれ，さらなる低侵襲性と整容性の向上を目指している。

直腸癌に対するロボット支援手術松田　宙 , 植村　守 , 水島　恒和 , 森　正樹 , 土岐　祐一郎 73巻13号 , 2019年12月 , pp.1789-1800

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da Vinci® surgical systemを用いたロボット支援手術では，安定した三次元ハイビジョン映像下に，手振れのない多関節機能やスケールモーションをもち合わせた鉗子操作が可能である。とくに直腸癌手術の骨盤内操作において，術者の理想とする手術が精緻かつ容易に施行できる。

直腸癌に対する経肛門的直腸間膜全切除（taTME）船橋　公彦 , 牛込　充則 , 金子　奉暁 , 鏡　哲 , 甲田　貴丸 , 長嶋　康雄 73巻13号 , 2019年12月 , pp.1801-1807

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わが国の大腸癌治療は，この四半世紀に大きな変革を遂げた。手術治療においては，1991年に初めて腹腔鏡による大腸手術が報告1）されて以降，その低侵襲性から従来の開腹手術に変わるアプローチとして急速に普及し，現在に至っている。

潰瘍性大腸炎に対するreduced port surgery 廣　純一郎 , 大北　喜基 , 問山　裕二 , 楠　正人 73巻13号 , 2019年12月 , pp.1809-1817

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大腸全摘・回腸嚢肛門吻合術（proctocolectomy with ileal pouch anal anastomosis；IPAA）や,回腸嚢肛門管吻合（proctocolectomy with ileal pouch analcanal anastomosis；IACA）は，潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis；UC）に対する外科治療として標準術式の地位を確立している。また，IPAAは，難度の高い消化器外科手術の1つであり，とくに腹腔鏡手術においては標準化・定型化が最も難しいとされている。

クローン病に対するreduced port surgery 岡本　欣也 73巻13号 , 2019年12月 , pp.1819-1828

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クローン病の手術は病変の範囲，炎症の程度（膿瘍，瘻孔形成の有無），手術既往による癒着など，バリエーションが多岐に及ぶため，定型的な術式だけで対応できるものではなく手術難度は高くなる。また，慢性的な高炎症状態に伴う低アルブミン血症を呈する症例も多く，術後合併症も増加する。

手術手技

食道切除後のCollard変法を用いた頸部食道胃管吻合の方法と成績細井　敬泰 , 安部　哲也 , 檜垣　栄治 , 長尾　拓哉 , 清水　泰博 73巻13号 , 2019年12月 , pp.1829-1838

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食道切除後の吻合部合併症（縫合不全，吻合部狭窄）は，患者の術後経過や術後QOLに大きな影響を及ぼす。各施設でさまざまな吻合方法が報告されているが，最適な吻合方法についてはいまだ一定の見解を得ていない。

腹腔鏡下噴門側胃切除術の再建手技─リニアステープラーを用いたOverlap法椙田　浩文 , 桜本　信一 , 大矢　周一郎 , 藤原　直人 , 宮脇　豊 , 佐藤　弘 73巻13号 , 2019年12月 , pp.1839-1843

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近年，上部胃癌は増加傾向にある。そのうち早期胃癌でU領域に限局する症例に対しては腹腔鏡下噴門側胃切除術（laparoscopic proximal gastrectomy；LPG）が適応され，実施する施設が増えてきた。LPGは手技の定型化も進み各施設で安全に実施されているが，再建法によっては術後逆流性食道炎，通過障害により著しくQOLが低下することがある。これらの術後障害を防止するためにLPGの再建法はさまざまな方法1-4）が考案されてきた。当科では2013年より食道残胃吻合，噴門形成術を導入し，当初は食道残胃吻合にサーキュラーステープラー（OrVilTM）2，5）を用いてきた。簡便で安全な方法であるが，10％以上に吻合部狭窄を認めたため，2016年よりリニアステープラーを用いたOverlap法に変更し，現在標準術式として行っている。

直腸癌に対する腹腔鏡下クリップレス側方郭清賀川　義規 , 畑　泰司 , 河合　賢二 , 竹野　淳 , 武田　裕 , 村田　幸平 73巻13号 , 2019年12月 , pp.1845-1849

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THUNDERBEAT®（オリンパス）は，バイポーラー高周波と超音波の統合エネルギーデバイスである。血管のシール，止血に優れるバイポーラー高周波と，組織の切開・剥離に優れる超音波を同時出力することにより，1本のデバイスで血管の封止操作と組織の迅速な切開・剥離操作が行える1）。われわれはこのデバイスを用いて，クリップレスで腹腔鏡下側方郭清を行っている。

直腸重積に起因する閉塞性排便障害に対するMuRAL手術小野　朋二郎 , 齋藤　徹 , 家田　淳司 , 村山　浩之 , 弓場　健義 , 大橋　秀一 73巻13号 , 2019年12月 , pp.1851-1854

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排便障害の原因の1つとして，直腸粘膜の弛みが肛門管に嵌入する「直腸重積」がある1，2）。弛んだ直腸粘膜が肛門管内に嵌入することにより，残便感や便意切迫感，息んでも排泄できない感覚などが生じる3）。MuRAL（mucopexy recto anal lifting）手術は，Paganoらが痔核に対する低侵襲手術として2018年に報告した手技であり，痔核上極より口側の直腸粘膜を6～7方向で縦に縫縮する4）。まだわが国に導入されて間もない手技であり，直腸重積に対してこれを適応した報告はない。われわれはMuRAL手術を直腸重積に起因する閉塞性排便障害の患者に適応し，比較的良好な成績を得たので報告する。

手術症例報告

漏斗胸を伴う食道癌患者に対し，腹臥位胸腔鏡下食道切除を施行した1例柄田　智也 , 名倉　慎人 , 三輪　武史 , 加治　正英 73巻13号 , 2019年12月 , pp.1855-1859

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わが国における食道切除術は，2016年の日本胸部外科学会の全国集計によれば，約半数以上が体腔鏡下に施行されるまでに至っている1）。一方で，漏斗胸患者は約1,000人に1～2人とされる比較的目にしやすい胸郭変形である2）。これまで漏斗胸患者に胸腔鏡下食道切除が施行された報告は少ないが，潜在的には遭遇する可能性のある病態であろう。

正中弓状靱帯による腹腔動脈根部狭窄が原因と考えられた中結腸動脈瘤破裂の1例金森　泰光 , 早﨑　碧泉 , 山中　隆嗣 , 岸和田　昌之 , 水野　修吾 , 櫻井　洋至 73巻13号 , 2019年12月 , pp.1861-1867

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横隔膜の正中弓状靱帯（median arcuate ligament；MAL）が尾側に進展することにより腹腔動脈が圧迫され，腹腔動脈神経叢への慢性的な刺激や腹腔動脈の狭窄によって，悪心嘔吐・腹痛，まれに動脈瘤などを引き起こすことがあり，これを正中弓状靱帯症候群（median arcuate ligament syndrome；MALS）という。

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投稿規定 73巻13号 , 2019年12月 , pp.1860-1860

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バックナンバーのご案内 73巻13号 , 2019年12月 , pp.1869-1869

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次号予告 73巻13号 , 2019年12月 , pp.1870-1870

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目次 73巻13号 , 2019年12月

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第73巻総目次・総索引 73巻13号 , 2019年12月

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基本情報

手術
73巻13号 (2019年12月)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0037-4423 金原出版

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