medicina 57巻2号 (2020年2月)

特集 臨床に役立つ解剖・生理学

植西 憲達
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 日常診療の現場では,必ずしも臨床研究で明確な有効性を示したエビデンスがある状況ばかりではありません.臨床研究では扱えない稀な患者では多くの場合そうですし,よく見る疾患でも個別の問題すべてにエビデンスがあることはありません.それでも何らかの介入の決断を下さなければいけないのが臨床医です.そういった場合に解剖学,生理学,薬理学……などの基礎医学の知識に立ち返り,そこに私たちの決断の根拠を求めることが多々あります.

 例えば,アナフィラキーショックの患者がいるとしましょう.エピネフリンを投与しますか? なぜですか? それはアナフィラキシーショックの病態生理を知っているからです.血管拡張や気道攣縮を改善させねばならないからです.エピネフリンが効果があるということを示したランダム化比較試験はありません(というか,できません).

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今回「臨床に役立つ解剖・生理学」を特集するにあたって,米国で呼吸器内科・集中治療医として,また国内外でPOCUS(point-of-care ultrasound)の第一人者として活躍されている南 太郎先生と対談させていただくこととなりました.解剖や生理学の知識はどの分野の臨床医学でも重要な学問ですが,南先生の専門分野では特に重要な基礎医学の分野であると思われます.一方で,これらの基礎医学としての学問は難解なところがあり,敬遠されることもよくあります.本日はわれわれ臨床医が,どのようにこれら基礎医学の分野と関わっていくかについてお話しできればと思います.(植西)

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Point

◎脳梗塞において,片麻痺以外に四肢の単麻痺が起こりうるのはなぜか?

◎糖尿病患者やアルコール多飲者の末梢神経障害で,四肢のしびれ感を強く訴える場合があるのはなぜか?

◎脊髄半側の障害により,温痛覚と振動覚・関節位置覚の解離が起こるのはなぜか?

◎同じ「手足の脱力」が主訴の患者でも,症例ごとに検査方針が大きく異なるのはなぜか?

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Point

◎脳梗塞による運動麻痺において,梗塞部位をどのように絞り込んでいけばよいか?

◎めまい,しびれ,痛み,構音・嚥下障害といった症状はなぜ生じるのか?

◎失語がみられた場合,そのタイプを判断するには何に注目するべきか?

◎急性発症の健忘では,どの部分の梗塞を疑うべきか?

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Point

◎心肺蘇生に対し,なぜ絶え間ない胸骨圧迫や酸素投与が必要なのか?

◎蘇生後脳症では脳にどのような変化が起こるのか?

◎急性期脳梗塞の診断治療はなぜ急ぐ必要があるのか?

◎血管性認知症はどのように予防するのか?

脳圧の生理学 岡田 和也 , 牧野 淳
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Point

◎脳圧はなぜ上がるのか?

◎頭蓋内高血圧患者の頭部を挙上するのはなぜか?

◎頭蓋内高血圧で体温管理を行うのはなぜか?

◎頭蓋内高血圧で鎮静薬を使用するのはなぜか?

◎治療抵抗性の頭蓋内高血圧にマンニトールや高張食塩水を使用するのはなぜか?

呼吸

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Point

◎胸部X線の読影において「右傍気管線」「奇静脈弓」「奇静脈食道線」「胸部下行大動脈線」「大動脈肺動脈窓」といった“線”の消失・位置の異常は何を意味するのか?

◎胸部高分解能CT(HRCT)の読影において,なぜ「Millerの二次小葉」が重要なのか?

◎粒状影を認めた場合,どのように鑑別していけばよいのか?

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Point

◎病棟で努力呼吸をしている患者を見たら何を考えるか?

◎食道内圧によるモニタリングが必要なのはどのようなときか?

◎人工呼吸器を設定する際に死腔換気を意識する必要があるのはなぜか?

◎人工呼吸器による横隔膜の萎縮(VIDD)を防ぐためには何に注意すべきか?

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Point

◎低酸素血症と低酸素症はどう違うのか?

◎同じ動脈血酸素飽和度を示す指標にもかかわらず,SpO2とSaO2の値が解離することがあるのはなぜか?

◎低酸素血症の患者において,酸素投与の効果が低いことがあるのはなぜか?

◎臥位・座位・側臥位といった体位によって呼吸困難や低酸素血症が出現することがあるのはなぜか?

高二酸化炭素血症の生理学 松山 匡
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Point

◎高二酸化炭素(CO2)血症はなぜ生じるのか?

◎低酸素(O2)血症で必ずしも高CO2血症が生じないのはなぜか?

◎慢性高CO2血症に高濃度O2を投与すると,なぜさらにCO2濃度が上がるのか?

循環

心エコーで役立つ解剖学 金光 陽子
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Point

◎大動脈解離において大動脈弁の無冠尖が障害されやすいのはなぜか?

◎下壁梗塞を疑う際に僧帽弁逆流についても確認すべきなのはなぜか?

◎大動脈弁および僧帽弁の弁輪部膿瘍で完全房室ブロックの合併が多いのはなぜか?

◎心房・心室中隔欠損症,卵円孔開存はエコーでどのように確認できるか?

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Point

◎右冠動脈,左冠動脈(前下行枝、左回旋枝)において基本的な解剖とその支配領域はどこか?

◎冠循環の優位性とは何か?

◎冠動脈造影検査で,基本的な撮影方向と着目すべき血管部位はどこか?

◎なぜ複数の方向から評価すべきなのか?

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Point

◎なぜ細動脈を「抵抗血管」,静脈を「容量血管」と呼ぶのか?

◎「血液の粘度」「血管の長さ」「血管径」のうち,血管抵抗に最も影響を与えるのが血管径なのはなぜか?

◎脱水で頻脈が生じるのはなぜか?

心拍出の生理学 神宮司 成弘
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Point

◎前負荷・後負荷・心収縮力は心拍出量にどのような影響を与えているのか?

◎心拍出量が,心機能正常例では静脈還流量に,心不全例では心機能に規定されるのはなぜか?

◎心不全の治療において,血管拡張薬,利尿薬,強心薬,抗不整脈薬はそれぞれどのような機序で心拍出量を改善するのか?

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Point

◎そもそも,ショックとはどのような状態なのか?

◎血圧が低下していなくてもショックが進行している場合があるのはなぜか?

◎ショックの4分類を読み解くカギとは?

◎ショックを認識するための「3つの窓」とは?

◎肌の温かいショックもある?

◎敗血症性ショックでは何が起きているのか?

心不全の生理学 清水 宏康
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Point

◎左室駆出率(LVEF)が低下した心不全(HFrEF)ではβ遮断薬やレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系(RAAS)抑制薬が有効なのに対し,LVEFが保持された心不全(HFpEF)ではその効果が限定的なのはなぜか?

◎HFpEFにおいて電撃性肺水腫を生じやすいのはなぜか?

◎β遮断薬,RAAS抑制薬,利尿薬,ヒト心房性ナトリウム利尿ペプチド(hANP)が心不全の治療に用いられるのはなぜか?

心電図と不整脈の生理学 若林 禎正
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Point

◎なぜSTは狭心症では低下し,心筋梗塞では上昇するのか?

◎Na遮断薬,K遮断薬,β遮断薬はどのような機序で不整脈を抑制するのか?

◎不整脈を治療することは患者の予後を改善するのか?

体液と腎臓

腎臓の生理学 岸 誠司
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Point

◎急性尿細管壊死のメカニズム:尿細管(特に皮髄境界より深部)が虚血に弱いのはなぜか?

◎正常血圧性虚血性急性腎障害とは何か?

◎NSAIDsやRA系阻害薬が急性腎障害の原因になりうるのはなぜか?

◎各種利尿薬(hANP,ループ利尿薬,サイアザイド系利尿薬,MR拮抗薬,トルバプタン)の作用機序とは?

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Point

◎敗血症性ショックの補液管理で,最初の数日は血管内容量を維持しづらいのはなぜか?

◎炎症疾患の急性期に生じる浮腫は,なぜ利尿薬抵抗性なのか?

◎慢性期の心不全が利尿薬だけでなく,ACE阻害薬や抗アルドステロン薬も必要なのはなぜか?

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Point

◎血清Na異常を診るうえで,体内水分量も考えなければならないのはなぜか?

◎K濃度の高い輸液により,血清Na濃度が上昇するのはなぜか?

◎張度と浸透圧の違いは何か?

◎水利尿はどのように障害を受けるのか?

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Point

◎炭酸脱水素酵素阻害薬やループ利尿薬,サイアザイド系利尿薬で低K血症を生じるのはなぜか?

◎アルドステロン拮抗薬やレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系阻害薬,K保持性利尿薬で高K血症を生じるのはなぜか?

◎低K血症時に血清マグネシウム値を測定するのはなぜか?

◎急激なK負荷を行っても高K血症にならないのはなぜか?

酸塩基平衡の生理学 日比野 将也
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Point

◎血漿pHの調節において,呼吸器系・緩衝系・腎臓系はそれぞれどのように関わっているのか?

◎酸塩基平衡の異常はなぜ生じるのか?

◎サイアザイド系利尿薬やループ利尿薬が代謝性アルカローシスの原因になるのはなぜか?

消化器

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Point

◎食道破裂,腹部ヘルニア,大腸穿孔に好発部位があるのはなぜか?

◎上腸間膜動脈の閉塞では広範囲の腸管虚血を生じるのはなぜか?

◎腸重積でtarget signが観察されるのはなぜか?

◎虫垂炎の疼痛部位に個人差や時間経過に伴う移動がみられるのはなぜか?

栄養吸収の生理学 片山 政伸
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Point

◎牛乳を飲むと下痢をする人がいるのはなぜか?

◎急性膵炎の原因酵素はアミラーゼなのか?

◎胆管癌の閉塞性黄疸に対するドレナージ中に,凝固異常をきたすのはなぜか?

◎Crohn病で回腸を切除した後,難治性の下痢になるのはなぜか?

◎新しい糖尿病薬・便秘薬の作用機序とは?

◎腸閉塞に対して,絶飲絶食だけで腸管は減圧されるのか?

◎20年前に胃全摘を受けた人が,その後に貧血を指摘されるのはなぜか?

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Point

◎αグルコシダーゼ阻害薬が食後血糖の上昇を抑えるのはなぜか?

◎GLP-1受容体作動薬やDPP-4阻害薬が低血糖を起こしにくいのはなぜか?

◎ビグアナイド薬やチアゾリジン薬がインスリン抵抗性を改善するのはなぜか?

甲状腺の生理学 竹内 元規
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Point

◎甲状腺機能異常が多くの臓器に障害を起こすのはなぜか?

◎入院患者に多いnon-thyroidal illnessとはどのような病態か?

◎non-thyroidal illnessでの典型的なホルモン動態はどのようなものか?

副腎の生理学 髙岸 勝繁
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Point

◎先天性副腎過形成において,症状・所見がさまざまなのはなぜか?

◎甘草が偽性アルドステロン症を生じさせるのはなぜか?

◎原発性アルドステロン症の血液検査で,カリウム濃度が正常化してからアルドステロン濃度を測定すべきなのはなぜか?

◎コルチゾールの測定を早朝に行うのはなぜか?

◎続発性副腎不全では原発性副腎不全と異なり電解質異常や色素沈着を認めないのはなぜか?

◎副腎に梗塞・出血が生じやすいのはなぜか?

血液,免疫

止血の生理学 中島 麻梨絵
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Point

◎ワルファリン治療のモニタリングに活性化部分トロンボプラスチン時間(APTT)ではなくプロトロンビン時間(PT)を用いるのはなぜか?

◎ワルファリン導入時にヘパリンを併用するのはなぜか?

◎抗血栓薬はどのような機序で効果を発揮するのか?

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Point

◎免疫システムを理解し,免疫不全のタイプを意識する必要があるのはなぜか?

◎液性免疫不全や脾機能障害,補体欠損では肺炎球菌,インフルエンザ桿菌,髄膜炎菌による感染リスクが増加するのはなぜか?

◎黄色ブドウ球菌の骨感染では抗菌薬に抵抗性であったり,再燃しやすいのはなぜか?

特集の理解を深めるための23題

問題/解答

連載 見て,読んで,実践! 神経ビジュアル診察・22

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 体のバランス保持(平衡感覚)は前庭機能が大きく関わっています.深部感覚障害や小脳失調があっても平衡機能障害はきたしますが,前庭機能の固有の障害というものもあります.今回は,前庭障害に特徴的な所見について勉強しましょう!

 

*本論文中、関連する動画を見ることができます(公開期間:2022年1月31日まで公開)。

連載 フレーズにピンときたら,このパターン! 鑑別診断に使えるカード・2

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総論

 摂取した蛋白は大腸で腸内細菌や酵素により分解され,アンモニアが産生される.アンモニアは門脈から肝臓に入り,尿素サイクルを通じて尿素に置換される1)

 よって肝機能が低下する(肝硬変や急性肝不全)と,アンモニアが代謝されず体循環に入ることにより高アンモニア血症が起こり意識障害やasterixisが起こる.asterixisは日本語で羽ばたき振戦(flapping tremor)だが,正確には振戦ではない.振戦とは律動的な細かい不随意運動だが,asterixisは四肢を一定の姿勢に保つために収縮する状態の筋肉が緊張を保つことができず生じる不随意運動(negative myoclonus)である.意識がある状態では腕を前に伸ばした状態で手を背屈させることで診察できる(図1).

連載 母性内科の「め」 妊婦・授乳婦さんのケアと薬の使い方・17

眠れないんです 三島 就子
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症例

 38歳のKさんは,不妊治療を経て待望の第1子を授かり,現在妊娠13週です.Kさんはもともと20代の頃に不眠症と診断されていて,週に3〜4回,睡眠薬を内服して眠っていました.1年前に不妊治療を始める際,子どもに影響してはいけないと思って睡眠薬を内服しないようにしてきましたが,眠れず辛い日もありました.妊娠がわかってからは以前よりも寝つきが悪くなり,やっと眠れてもすぐに目が覚めてしまい熟睡感がありません.日中は眠気と倦怠感が強く,仕事が思うように進まなくなってきたため,産科の主治医に勧められて,母性内科外来を受診することにしました.

Kさん:「眠れないんです」

連載 物忘れ外来から学ぶ現場のコツ 認知症患者の診かた・21

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ポイント

患者・介護者の“困ったこと”への対策に既成の“王道”はありません.個別性のある持続可能な介護を検討します.

連載 目でみるトレーニング

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 心電図学習に目覚め,確実に判読できるようになりたいと志す者は多い.しかし,その多くは挫折し,心電図が嫌いになり去っていく.そのような迷える子羊に希望を与えてくれる素晴らしい書籍が登場した.その名も『熱血講義! 心電図-匠が教える実践的判読法』である.心電図の初学者を対象とした書籍は多い.本書は従来のどれとも明らかに異なる.一言で言えば「熱い!」のである.これでもかと,微に入り細に入りわかりやすく解説する著者の杉山裕章氏の情熱がダイレクトに伝わってくる.退屈することなくページがどんどん進んでいく.ウーン,素晴らしい!

 書名には「熱血講義!」「匠が教える」といった魅力的なキャッチコピーが躍っている.『人は見た目が9割』などキャッチーなタイトルの書籍も存在する.まさに「書名は見た目が9割」である.本書のタイトルは内容の充実度に見合うもので,決して過剰な表現ではない.「匠」とは,優れた技術をもった職人を指す言葉である.著者の杉山氏は,まさに心電図判読の「匠」に相応しい技を惜しげもなく皆に開示している.説明には,「杉山流かけことば」と命名された記憶しやすい呪文が散りばめられている.正常心電図の洞調律の定義の項での「イチニエフの法則」などが好例である.こういった躍動感溢れる「かけことば」によって,心電図学習は難しいという敷居の高さを解消し,読者を楽しい世界に引きつけていく仕掛けである.さらに,執筆協力者の小笹寧子氏による「小笹流 私はこう読む」というコラムが本書の活力を高めている.斬新な切り口のコメントが多く,単調に陥りがちな心電図学習にアクセントを与えている.著者の「杉山流かけことば」が経糸(たて糸)となり,執筆協力者の「小笹流 私はこう読む」が緯糸(よこ糸)となって,心電図学習という強靱な布地を構成している.心電図への苦手意識を抱いていた者も,引き込まれるように心電図の世界に織り込まれていくのである.執筆者と執筆協力者の目的意識と情熱が融合することによって誕生した,まさに「熱い!」一冊が本書である.本書の成功の鍵は,著者が,この素晴らしい協力者を得たことであろう.

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 西洋医学の知恵では十分に対応できない患者さんに対し,漢方の知恵を加えることができればどれだけ素晴らしいことだろうか——私が日常診療で感じていることの1つである.これまで漢方の解説書を手にするときには,これから漢方の世界に入ることに対しての気持ちの切り換えが必要であった.このような現象は私だけであろうか? 電車の中で本書を手にしてパラパラと数ページを眺めてみたが,本書に吸い込まれるように自然体で全ページを速読することとなった.漢方専門医ではない私にとって,心構えなしで目を通せる漢方解説書との初めての出合いであった.

 本書を薦める理由として,以下の点を挙げてみたい.

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 本書は初版に引き続き,日本消化器画像診断研究会を基盤として発刊された.日本消化器画像診断研究会は,1983年に有山襄先生,竹原靖明先生により創設された研究会で,各施設が持ち寄った貴重な1例を,発表時間5分,討論時間15分をかけて,消化器内科医,消化器外科医,放射線科医,病理医がけんけんごうごうの議論を戦わせる会である.CT,MRI,ERCP,EUSなどの画像と病理を突き合わさせ,診断が正しいか否かのみではなく,その画像と病理像との整合性,診断に至るストラテジー,さらに治療方針の妥当性,遺伝子変異や病因論などに関しても延々と討論が行われ,時間オーバーすることが当たり前の研究会である.

 私は以前より,本研究会は「画像オタク・病理オタクの晴れ舞台」と感じていた.質問者が自分でレーザーポインターを持って来て発表者にかみ付く学会・研究会など他にあろうか? 発表者をそっちのけで質問者同士が議論することなどは,他の学会・研究会ではまず見たことがない.本研究会は,発表者に多くの緊張を強いるが,その反面,発表がうまくいくとホッとするとともに,さらに勉強しようという意欲が湧く,まさに若手にとって最高の鍛錬の場でもある.

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medicina
57巻2号 (2020年2月)
電子版ISSN:1882-1189 印刷版ISSN:0025-7699 医学書院

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