治療 105巻7号 (2023年7月発行)

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特集　関節痛リウマチ・膠原病診療に強くなる

巻頭言石丸　裕康 105巻7号 , 2023年7月 , pp.809-809

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関節痛・関節炎の臨床推論長野　広之 105巻7号 , 2023年7月 , pp.822-826

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はじめに

　関節痛，関節炎をきたす鑑別疾患は多い．また臨床推論を進めるうえで関節や関節近傍の構造物（骨，腱，滑液包，筋）などの身体診察は必須であるが，それらを体系的に学ぶ機会はまだ少ないと思われる．近代医学の父と呼ばれるWilliam Oslerは“When an arthritis patient walks in the front door，I feel like leaving by the back door.”（関節炎患者が前のドアから入ってきたら，私は後ろのドアから逃げたくなる）という言葉を残しており，関節炎診療の難しさが垣間見える．次項以降で筋・骨格系の身体所見や検査の解釈，関節リウマチなど関節炎をきたす疾患については述べられるため，本稿では主に臨床推論，つまり関節の痛みを訴えた患者を診た際の臨床医の頭のなかを視覚化していくことを目指していく．　筆者が関節痛患者を診る際に意識しているのは以下の4点である．

・痛みの原因は関節か関節外か

・関節痛か関節炎か

・関節炎ならば罹患関節数，経過，発症様式，分布を確認する

・関節以外の身体所見

ジェネラリストが身につけたい筋・骨格系の身体所見佐野　智子 , 綿貫　聡 105巻7号 , 2023年7月 , pp.827-831

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はじめに

　リウマチ科をローテーションしてくれる先生に，リウマチ膠原病関連の診察でどういうことで困りましたか？とたずねると，「関節が痛い患者を診察しても，関節が腫れているのかどうかがわからない」，「特殊な診察が多くて，何をみればいいのかわからない」という答えがしばしば返ってきた．　たしかに，筆者もリウマチ科研修を始めたばかりの頃，関節が腫れている患者が来たとき，上級医にとりあえず診察しといて〜といわれ，わかりました！と答えはするものの，何もわかっていなくて，いつも自分の診察に不安があったし，後で上級医の診察をみて，自分の診察の不十分さを反省していたことを思い出す．　これらのことを踏まえて，今回は「関節が腫れているかどうかの評価の仕方（関節の触り方）」をメインに，関節以外にどんな所見をとったらいいかと合わせて，簡単に診察方法について記載してみようかと思う．

リウマチ・膠原病の検査とその解釈吉田　常恭 105巻7号 , 2023年7月 , pp.832-838

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はじめに

　自己抗体の同定と検査方法の進歩は，リウマチ膠原病診療の発展に大きく貢献してきた．一方で自己抗体の疾患への特異性や感度の問題を理解せずに「自己抗体陽性＝膠原病」，「自己抗体陰性＝膠原病でない」と1対1対応の診療をすると，診断エラーを引き起こす可能性が高い．本稿では代表的な自己抗体の臨床における解釈と注意点について解説したい．

よくある関節疾患の診断（RA，PMR，OA など）西澤　徹 105巻7号 , 2023年7月 , pp.840-845

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はじめに

　関節リウマチ（rheumatoid arthritis：RA），リウマチ性多発筋痛症（polymyalgia rheumatica：PMR），変形性関節症（osteoarthritis：OA）はプライマリ・ケアの領域で頻繁に遭遇する疾患である．いずれも四肢・関節などの疼痛を主訴に受診することが多く，その都度鑑別し，診断する必要がある．

　しかし，これら3疾患にはいわゆる診断基準は存在しない．RA，PMRに「分類基準」が存在するのみである．リウマチ性疾患の診療において「診断基準」と「分類基準」の違いを知ることで，リウマチ性疾患に対する考え方を再考するきっかけになればと考える．

　診断基準とは，臨床現場で個々の患者を診断する目的のために作られた基準である．疾患に関する確実な症候や所見をもつ，または確実な症候の出現を明らかに予想できる診察状態のことを指す．つまり「診断基準」≒「疾患の定義」である．一度診断すれば診断名が変わることはまれである．

　近年，関節リウマチを代表としてリウマチ性疾患は診療が劇的に進歩し，初期での治療介入が予後に大きく影響する．早期診断が望ましいことは言うまでもない．しかし，リウマチ性疾患は同じ疾患であっても個々の症例の徴候は多岐にわたり，経時的に症状の出現も異なる．よって，ある一点で診察しても確実に診断できる保証はなく，年月が経てから診断できるケースも出てくる．

　分類基準は診断がついた多数の症例をもとに，その疾患に特異的・典型的な徴候など研究に組み込むために抜粋して篩にかける定義として作成された．つまり，多様性のあるリウマチ性疾患を効率よく研究するための基準である．分類基準の誤用の代表は「分類基準に当てはまったから診断した」という使い方である．これは誤診の元になる．ウイルス性感染でもリウマチ性疾患の分類基準を満たすことはよくあることだからだ．

　診断のためには分類基準（典型的経過）は参考にしつつ，目の前の症例がどの疾患により近いかを病歴，身体診察，検査を相対的に判断し，経時的に評価することが求められている．PMRと診断した数年後に高齢発症RAに診断が変わることは筆者も幾度となく経験してきた．つまり，リウマチ性疾患の診断は症例のフォロー中に変わることがあり，診断基準は常に臨床医の頭の中にある，ということなのだ．

　よって，プライマリ・ケア領域でRA，PMRなどを診断する場合は，まずその疾患らしさに気づくことが重要である．そして，常に除外診断をしつつ，相対的に判断をしていく．そうすれば「抗CCP抗体が陽性だからRAだ」，「RFが陰性だからRAではない」というステレオタイプの診断・除外診断はしなくなり，疾患の自然史を追いながら病態を俯瞰して判断できるようになるだろう（図1）^1）．このような方法は専門家でも常に悩んで行っていて判断が覆ることもある．プライマリ・ケア領域で悩ましいのは当然であるので遠慮なく専門家に依頼してほしい．

リウマチ疾患の鑑別診断猪飼　浩樹 105巻7号 , 2023年7月 , pp.846-853

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はじめに

　本稿のミッションは関節リウマチ（rheumatoid arthritis：RA）と誤認されやすい疾患についてまとめることである．すべては盛り込めないので，鑑別のために知っておいてほしい疾患の診断ポイントを記載する．拙書「レジデント・ジェネラリストのためのリウマチ・膠原病診療」^1）にも多くのポイントを記載しているので，ぜひ参照してほしい．

プライマリ・ケアで身につけたい関節疾患の臨床スキル黒谷　一志 105巻7号 , 2023年7月 , pp.854-857

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超音波診断装置を用いた関節疾患診療

　関節疾患診療において，身体所見が重要であることは論を俟たない．しかし，身体所見の診察手技は，術者による技量差があるものも多い．たとえば，身体所見による膝関節液貯留の診断は，感度18.2 ～ 85.7%，特異度35.3 ～ 93.3%であるとのMaricarらの報告^1）もある．超音波診断装置（エコー）を使用することで，膝関節液貯留は簡単に描出できる．さらに，関節の形態変化を可視化でき，パワードプラを用いて炎症の評価もできる．ベッドサイドに1台置けば，リアルタイムに検査が可能で，非侵襲的な検査で繰り返し行うこともでき，診断のみならず，治療効果判定にも使用できる．そのままエコーガイド下での穿刺も行うことができる．

　今回，日常診療においてみる頻度の高い，膝関節，肩峰下滑液包，肩関節後方アプローチのエコー描出と穿刺方法につき解説する．

慢性疼痛としての関節・筋疾患水野　泰行 105巻7号 , 2023年7月 , pp.858-862

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はじめに

　──調子はどうですか．

　「全然だめです．痛くて痛くて何もできません」

　この雑誌を手に取っている人のなかには，外来で日常的にこんなやりとりを経験されている方が少なくないだろう．慢性疼痛の診療が難しい理由の1つに，患者の「取り付く島がない感」があげられる．要は痛みを理由にあらゆる提案や治療を無効化されてしまうのだ．薬物療法を例にあげても，薬を出しても飲まない，飲むと副作用とは思えないような有害事象を訴えて中断する，飲み始めの数日は劇的に効いてその後はむしろ悪化するなど，患者の行動や生理的反応によってやむを得ず続けられない状況が生じてしまい，手詰まりになってしまうのは珍しくない経過だ．そしてほとんどの患者が次にこう言う．

　「どうしたらいいですか」

　患者のためにあれこれ考えてよかれと思って行った治療が，全然効かなかった，むしろ悪くなったと言われると，治療者はなかなか心穏やかではいられない．次々と侵襲性の高い治療を試みたり，自分の守備範囲ではないと手放そうとしたり，無力感に苛まれたり，時には患者に治る気がないのではないかと疑ったりしてしまうこともある．難治化した慢性疼痛患者の診療では，治療者自身がこういった自分の心の状態と向き合いながら制御する忍耐と自制が求められるのである．

リウマチ・膠原病の治療とプライマリ・ケア医の役割松井　和生 105巻7号 , 2023年7月 , pp.864-867

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　リウマチ・膠原病の治療は，劇的な進歩をみせている．早期診断・治療，新規治療薬の登場と適正使用により，疾患活動性（炎症）の改善と臓器障害・身体障害の抑制が可能となり，QOLの最大化，生命予後の改善が治療目標となっている．一方，高齢化の進展に伴う併存病変の対策など，ライフステージに応じた多職種チームによる患者支援の充実が課題となっている^1）．本稿では，リウマチ・膠原病の治療の進歩の概略と，プライマリ・ケア医に望まれる役割について解説する．

関節リウマチ・膠原病患者のshared decision-making 赤井　靖宏 105巻7号 , 2023年7月 , pp.869-873

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はじめに

　関節リウマチ（rheumatoid arthritis：RA）や膠原病の診療においては意思決定を要する場面が多くなっている．これらの疾患に対する治療法が多様になっていることがその一因である．近年は，患者・家族との意思決定は，共同意思決定（shared decision-making： SDM）で行うことが推奨される．本稿では，SDMが推奨されるに至った経緯，関節リウマチや膠原病患者におけるSDM実施の実際，ならびにSDM実施において必要とされる考え方について述べる．

リウマチ・膠原病患者のリスクマネジメント日和　良介 105巻7号 , 2023年7月 , pp.874-878

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はじめに

　本稿では，リウマチ・膠原病患者をプライマリ・ケア医が主に加療，もしくは膠原病内科医と併診している場合を念頭に，代表的な疾患について合併症の発見とマネジメントにおいて注意すべきポイントを解説する．

リウマチ・膠原病疾患の代替医療津田　篤太郎 105巻7号 , 2023年7月 , pp.880-885

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補完代替医療とは

　科学的な方法論や認識を基盤とした現代医学により，標準的と認められている医療に対して，漢方や鍼灸などの東洋医学や，インドに起源をもつアーユルベーダ，世界各地の伝統的な薬草療法など，異なる世界観や認識の枠組みに立脚して，標準的とはみなされない医療の実践が存在する．それらが，現代医学の標準的な医療と同時に行われる場合，補完（complementary）医療と呼ばれ，標準医療を置き換える形で行われる場合，代替（alternative）医療と呼ばれる^1）．

　アメリカでは1990年代に補完代替医療（complementary/alternative medicine：CAM）に関する実態調査が行われ^{2, 3）}，成人の30%以上が利用しており，年を追うごとに増加していることが明らかになった．年間の総支出も270 ～ 344億ドルに及んでおり，現代医療に支出される額（293億ドル）にほぼ匹敵する規模であった．

　アメリカ政府はこうした実情を鑑み，1992年に国立衛生研究所（National Institute of Health：NIH）内に代替医療事務局（Office of Alternative Medicine：OAM）を設け，CAM 研究の推進と国民への情報提供の取り組みを始め，その後1998年に，国立補完代替医療センター（National Center for Complementary Alternative Medicine：NCCAM）に格上げされた．

　ところが，CAMの科学的研究により，現代医療を上回る有用性が示されて従来治療を押しのけて代替治療がスタンダードとされるケースはほとんどなく，現代医学的治療と並行する補完医療としての意義が確認される例が大多数である．そのため現在では，従来の治療とうまく調和させ，各々の長所を生かす統合医療（integrated medicine）という概念が新たに提唱され，2014年にはNCCAMは国立補完統合衛生センター（National Center for Complementary and Integrated Health：NCCIH）に改称された．

　NCCIHは，補完医療のアプローチを大きく4つに分類している（図1）．

1．栄養的アプローチ（食事療法や薬草治療，サプリメントなど）

2．心理的アプローチ（マインドフルネスなど）

3．身体的アプローチ（マッサージなどの手技療法など）

4．総合的アプローチ（ヨガ・太極拳・鍼灸や絵画・音楽・舞踏療法など）

終末期リウマチ・膠原病患者のマネジメント東　光久 105巻7号 , 2023年7月 , pp.886-892

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終末期の定義

　厚生労働省は，終末期を「人生の最終段階」と呼び，人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン（平成30年）の中で以下のように定義している^1）．

　“人生の最終段階には，がんの末期のように，予後が数日から長くとも2～3 ヵ月と予測ができる場合，慢性疾患の急性増悪を繰り返し予後不良に陥る場合，脳血管疾患の後遺症や老衰など数ヵ月から数年にかけ死を迎える場合”があり，“どのような状態が人生の最終段階かは，本人の状態を踏まえて，医療・ケアチームの適切かつ妥当な判断によるべき事柄”としている．

　つまり，終末期の判断は現場に委ねられており，ここでは「治癒不可能な重篤な病気が進行し，Cureを目指すことができなくなり，近い将来死に至るかもしれない」状態^2）と定義して議論を進める．

　Lunneyらによれば，高齢患者が死に至るパターンは以下の4つに大別されるとしている（図1）^3）．

1．突然死：機能は良好であるにもかかわらず急性経過で死に至る（くも膜下出血，急性心筋梗塞，など）．

2．がん：進行がんであっても，死の2 ～ 3 ヵ月前までは機能が保たれていることが多く，その後比較的すみやかに機能が低下し死に至る．予後予測ツールも複数存在し，経過の推定が比較的容易である．

3．臓器不全：心不全やCOPD のように，増悪寛解を繰り返しながら，数ヵ月から数年単位で機能低下し死に至る．ただし，最後まで治療法が残っている場合も多いうえに，それ自体が症状緩和につながることから，積極的医療介入が終末期にも行われる傾向がある．

4．フレイル：老衰や神経難病などのように，数年以上の単位で緩徐に機能低下し死に至る．

　このうち，いつが終末期かがわかりにくいのが，臓器不全である．

　ここで，令和3 年の日本の主な死因の構成割合を図2に示す．死因の1 位，2 位がそれぞれ，がんと心疾患である点はこれまでと変わらないが，3位には脳血管疾患に代わり老衰が上がってきている．年代別に見ると，90 代以上は老衰が死因の第1 位であり，がんは3位以下となる一方，心疾患は常に2位を占めている^4）．

　リウマチ・膠原病はそれ自体が死因にはあがって来ず，その合併症で臓器不全などをきたすことが死因になっていると考えられる．

リウマチ・膠原病患者の患者教育松村　陽美 105巻7号 , 2023年7月 , pp.894-899

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関節リウマチと治療について

　関節リウマチ（rheumatoid arthritis：RA）は関節炎を主徴とする慢性炎症性疾患であり，関節以外の臓器にも病変が波及し得る全身性疾患である．関節炎が遷延すれば関節破壊が進行し，身体機能障害とQOLの低下をきたす．さらに病状が進行すれば，関節外病変の出現・進行，感染症，心血管病変の合併などによって，生命予後にも影響が及ぶ^1）．

　RA治療は，基礎療法とそれを支えている「薬物療法」，「リハビリテーション」，「手術療法」，「ケア」の4本柱によるトータルマネジメントが基本となる^2）．土台となる基礎療法は，患者自身が疾患や治療目標を理解して日常生活を管理しつつ，医療者との信頼関係，同意に基づく治療方法などの意思決定を行うことを意味する^3）．そのうえで，メトトレキサート（MTX）を第一選択薬とした関節破壊抑制効果のある抗リウマチ薬，生物学的製剤などの薬物療法を中心に治療を行う．関節の機能維持，変形予防，装具療法，自助具の活用，生活環境の整備などのためのリハビリテーション，薬物療法では改善しない関節の機能回復，日常生活の改善目的の手術療法をリウマチの活動性や進行度に応じて行っていく．ケアは，患者が疾患や自身の病状を十分理解し，チーム医療の一員として治療に参加できるようサポートしていくことである．

　RA患者のQOLの向上を目標に，患者を中心とした医師，看護師，薬剤師，理学療法士，作業療法士，MSW，医療事務などの多職種が協働し，患者の心理的・社会生活面の状況を把握したうえで，患者ケアを行っていくチーム医療が重要である^4）．

当事者主体のリウマチサロンの取り組み公文　梨花 , 前岡　伸吾 105巻7号 , 2023年7月 , pp.900-903

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はじめに

　関節リウマチの治療において，生物学的製剤や免疫抑制剤の導入による薬物療法のパラダイムシフトが早期治療介入を可能にし，関節破壊を防止することができるようになった^1）．この変革に伴い，リハビリテーションでは予防的な介入が重要視されるようになった．しかし，当院ではマンパワーの問題があり，外来リウマチ患者へのリハビリは実施できていなかった．そこで，当院の外来リウマチ患者100名を対象にアンケートを取った．その結果，生活に困りごとを抱えている患者が大勢いることがわかり，2017年から外来リウマチ患者を対象に3つの取り組みを開始した．

　1つ目は「外来リウマチ2回限定作業療法」で，機能回復訓練のリハビリではなく，生活上の困りごとに対して自助具の紹介，動作方法の工夫や助言を主に行う2回限定の外来リハである．2つ目は「待合室での啓発ポスターとチラシの設置」である．受診の待ち時間に目を通せるように関節保護の啓発や，自助具・福祉用具の紹介ポスターを外来待合室に掲示したり，リウマチ通信というチラシを作成し，自由に持ち帰ることができるようにしている．3つ目は「リウマチサロン」で，年に2回の頻度でリウマチ患者に集まってもらい，小集団への情報提供と，ピアサポートの場を提供している．限られた時間と人員のなかでこれら3つの取り組みを行うことで，患者教育や予防的なリハビリテーションにも力を入れることができた．このような取り組みによりリハビリテーションの必要性を感じていない患者にも，幅広く適切な患者教育やリハビリテーションを提供し，関節リウマチ患者の生活の質（quality of life：QOL）の向上に寄与できていると考える．今回は当院の特徴的な取り組みである「リウマチサロン」の内容や得られた学びについて紹介する．

関節リウマチ患者の生活史の断絶と再編山田　カオル 105巻7号 , 2023年7月 , pp.904-908

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はじめに

　慢性疾患患者が病いとともに生きることに折り合いをつけていく過程は，Straussのwork^1）をはじめさまざまな学問領域において長きにわたって議論されてきたテーマである．

　今回取り上げる関節リウマチ（以下リウマチ）は，関節の炎症と痛み，それらに伴う日常生活動作の低下，全身の倦怠感などが特徴である．リウマチ患者らは，これらの身体的問題に加えて，「老人特有の軽い神経痛」，「怠け者病（朝の不調）」などの誤ったイメージから付与されるスティグマ，さらには遺伝，治療費といった心理的，社会的な問題をも抱えている．リウマチ患者の生活史に着目した医療社会学者のBuryは，こうした慢性疾患の発症は「生活史の断絶」^2）をもたらす破壊的な経験であると捉え，以下の3つの側面を示した．

（1）当たり前の行動ができなくなる．誰かの手を借りなければならない．またその決定が必要となる．

（2）これまで行ってきた仕事・付き合いができなくなる．それらをもとに描いていた将来的展望を維持できない．それ以前の社会のなかでの自己とその人生の位置づけについての認識が通用しない．その人の生活史と自己概念の根本的な再考が含まれる．

（3）変更された状況に直面した際，生活史の再編のために周りの資源を活用しようとする．　発症によりこれまで自明であった患者の生活の枠組みは機能しなくなり，「生活史の断絶」の苦しみは生活史が再編されるまで続く．生活史の再編には，病いの経験を組み込んだ新しい「わたし」の物語を語り直す必要があり，語ることで生活史を再編することができる．

　本稿では，Buryの理論を参考に女性リウマチ患者が自己の生活史を再編し，アイデンティティを取り戻したプロセスを彼女らへのインタビューをもとに記述していく．

連載

なぜ意思決定支援が重要になってきたのか？永井　康徳 105巻7号 , 2023年7月 , pp.814-815

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低用量アスピリンは動脈硬化性疾患の予防に効果的ですか？青島　周一 105巻7号 , 2023年7月 , pp.816-818,920-921

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アスピリンは，動脈硬化性疾患の予防を目的に広く用いられている薬剤の一つである．一般的には，低用量（100mg 前後）から中用量（300mg 前後）で用いられることが多い．近年ではその総処方量の減少を報告した研究もあるが，米国では40歳以上の約3割に投与されていると見積もられており^1），依然として動脈硬化性疾患の標準的な予防薬の地位を確立している．今回は，動脈硬化性疾患に対するアスピリンの有効性について，2000年代に報告された主なランダム化比較試験（RCT）をランドマークスタディとして紹介する．

ブックレビュー

向精神薬と妊娠・授乳　改訂3版 105巻7号 , 2023年7月 , pp.911-911

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世界に飛びたて！命を救おう！グローバルヘルスを志す人リーダーを目指す人のために 105巻7号 , 2023年7月 , pp.912-913

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医学書ソムリエ 105巻7号 , 2023年7月 , pp.915-915

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治療
105巻7号
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電子版ISSN：印刷版ISSN：0022-5207 南山堂

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特集 関節痛 リウマチ・膠原病診療に強くなる

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