終末期リウマチ・膠原病患者のマネジメント

終末期の定義

　厚生労働省は，終末期を「人生の最終段階」と呼び，人生の最終段階における医療・ケ アの決定プロセスに関するガイドライン（平成30年）の中で以下のように定義している^1）．

　“人生の最終段階には，がんの末期のように，予後が数日から長くとも2～3 ヵ月と予測 ができる場合，慢性疾患の急性増悪を繰り返し予後不良に陥る場合，脳血管疾患の後遺症 や老衰など数ヵ月から数年にかけ死を迎える場合”があり，“どのような状態が人生の最終 段階かは，本人の状態を踏まえて，医療・ケアチームの適切かつ妥当な判断によるべき事 柄”としている．

　つまり，終末期の判断は現場に委ねられており，ここでは「治癒不可能な重篤な病気が 進行し，Cureを目指すことができなくなり，近い将来死に至るかもしれない」状態^2）と定 義して議論を進める．

　Lunneyらによれば，高齢患者が死に至るパターンは以下の4つに大別されるとしてい る（図1）^3）．

1． 突然死：機能は良好であるにもかかわらず急性経過で死に至る（くも膜下出血，急性心筋梗 塞，など）．

2． がん：進行がんであっても，死の2 ～ 3 ヵ月前までは機能が保たれていることが多く，その 後比較的すみやかに機能が低下し死に至る．予後予測ツールも複数存在し，経過の推定が比 較的容易である．

3． 臓器不全：心不全やCOPD のように，増悪寛解を繰り返しながら，数ヵ月から数年単位で 機能低下し死に至る．ただし，最後まで治療法が残っている場合も多いうえに，それ自体が 症状緩和につながることから，積極的医療介入が終末期にも行われる傾向がある．

4．フレイル：老衰や神経難病などのように，数年以上の単位で緩徐に機能低下し死に至る．

　このうち，いつが終末期かがわかりにくいのが，臓器不全である．

　ここで，令和3 年の日本の主な死因の構成割合を図2に示す．死因の1 位，2 位がそれ ぞれ，がんと心疾患である点はこれまでと変わらないが，3位には脳血管疾患に代わり老 衰が上がってきている．年代別に見ると，90 代以上は老衰が死因の第1 位であり，がん は3位以下となる一方，心疾患は常に2位を占めている^4）．

　リウマチ・膠原病はそれ自体が死因にはあがって来ず，その合併症で臓器不全などをき たすことが死因になっていると考えられる．