眼科 63巻4号 (2021年4月発行)

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特集　ここが知りたい緑内障眼底読影の基本

序論富田　剛司 63巻4号 , 2021年4月 , pp.297-297

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今月の特集は「ここが知りたい緑内障眼底読影の基本」である。緑内障は，眼底や視神経乳頭に緑内障に特徴的な変化が生じ，その結果（その変化に整合して）緑内障に特徴的な視野障害を呈する疾患である。私が理解する限りでは，緑内障で生じる変化は眼内では，網膜神経節細胞の変性消失（その始まりはアポトーシス），網膜神経線維の束状の脱落（欠損），篩状板の菲薄化と後方弯曲であり，脳内では外側膝状体や視中枢の細胞の変性であり，それらは緑内障早期から生じるといわれている。ただ問題は，以上挙げた変化がひとつあれば緑内障であるかといえばそうではない点である。網膜神経節細胞の変性をきたす病態は緑内障以外でも報告されているし，網膜神経線維の束状欠損（NFLD）は緑内障だけではなく多発性硬化症の特徴的所見でもある。篩状板の菲薄化と後方弯曲は強度近視眼でもしばしば観察される。あえて緑内障に特徴的なことといえば，以上挙げた変化がすべて連動してみられることかもしれない。一方，眼底を見ただけで，“これは緑内障だ”とわかる変化もある。私個人はリムノッチングと乳頭周囲脈絡網膜萎縮（いわゆるPPA）の出現（今までなかったのに生じてくる，あるいは拡大していく）とその変化部位に生じるNFLDが緑内障の最大の特徴だと思っている。問題は何故そうなるのかがわかっていないことかもしれない。とはいえ，画像の特徴を捉えて分類するのは今後AIの独壇場となるかもしれず，今回の特集は将来的には無意味になるかもしれない。しかしながら，AIは分類（診断）はできてもその違いが何故生じたかまでは考えてくれない（と思う）。

１　リムノッチングってどのように判断するのですか山下　高明 63巻4号 , 2021年4月 , pp.299-303

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現時点の緑内障診断において最も優れたスクリーニング検査は光干渉断層計（optical coherence tomography：OCT）の黄斑マップであるが，眼底検査によるスクリーニングも欠かせない。その最も大きな理由は，他の大多数の検査と同様にOCT検査も誤診・見逃しがあることである。たとえば，近視正常眼を緑内障と誤判定（偽陽性）したり，黄斑前膜で網膜が肥厚することで緑内障眼を正常と誤判定（偽陰性）することが珍しくない1）。緑内障を確定診断するにはOCTと眼底検査，症例によっては視野検査もして総合的に判断する必要がある。さらに診察時に短時間でできる眼底検査はスクリーニングとして患者にも受け入れられやすく，眼底検査で緑内障を疑うに十分な根拠を説明したうえで，OCT検査に進むほうが患者の理解は得られやすい。そこで，本稿では眼底検査のなかでも視神経乳頭のリムノッチングの評価について順を追って解説する。緑内障診療ガイドラインではリムの定義は『視神経乳頭外縁と視神経乳頭陥凹外縁の間に存在する部分』であり，リムが局所的に菲薄化することをノッチングと呼ぶ2）。疫学調査で正常眼のリムの厚さには大きな個人差があることがわかっているため3），下記のようなステップを踏んでリムノッチングの評価を行うことをお勧めする。

２　網膜神経線維層欠損はどのように判断するのですか生杉　謙吾 63巻4号 , 2021年4月 , pp.305-314

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網膜神経線維層欠損（retinal nerve fiber layer defect：RNFLDあるいはNFLD）をどのように判断するかディスカッションするためには，やはり多くの眼底写真を見ることが重要である。今回は，緑内障外来を担当している先輩医師，要（かなめ）医師（仮名）と眼科専門研修1年目の医師，中田医師（仮名）とのNFLD判定についてのディスカッションを再現しながら考えてみたい。

３　上方視神経部分低形成（SSOH）と緑内障の区別がつかないのですが金森　章泰 63巻4号 , 2021年4月 , pp.315-326

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上方視神経部分低形成（SSOH）は視神経乳頭の上部分の軽度の先天的形成異常とされる。日本人における有病率は，多治見スタディで集積された眼底写真の判読より，0.3％とされている1）。しかし，193名の自覚症状のない大学生における研究では，SSOHの頻度は2.6％（全員，Goldmann視野に異常が確認されている）という報告もある2）。日常診療ではよくみかける疾患であるにもかかわらず，SSOHの診断基準は明確ではないうえに，SSOHの約半数は視野欠損がないとも報告されており1），その場合はいっそう診断が難しい。本稿ではさまざまなパターンのSSOH症例を呈示する。

４　傾斜乳頭と緑内障の区別がつかないのですが中西　秀雄 63巻4号 , 2021年4月 , pp.327-340

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緑内障診療では，まず視神経の形態から緑内障性視神経症（glaucomatous optic neuropathy：GON）の有無を評価し，GONを疑った場合には視野検査を施行して，対応する視野障害の有無を評価するのが一般的である。このため緑内障診療において，視神経乳頭あるいは網膜神経線維層の緑内障性構造変化の検出は，非常に重要である1）。代表的な視神経乳頭の緑内障性構造変化は，辺縁部（リム）の全体的または局所的な菲薄化と，乳頭陥凹の三次元的な拡大である。

５　近視眼のコーヌスと緑内障のPPAの違いは何ですか宇田川　さち子 , 大久保　真司 63巻4号 , 2021年4月 , pp.341-345

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日本を含むアジアでは近視眼の比率が高く1）2），増加の一途をたどっているといわれている。また，多数の疫学研究で近視が緑内障の危険因子のひとつとされている3）～5）。

６　緑内障における構造と機能の整合性って何ですか溝上　志朗 63巻4号 , 2021年4月 , pp.347-354

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緑内障性視神経症（glaucomatous optic neuropathy：GON）は，視神経と視野に特徴的変化を有する構造的機能的異常が生じることが特徴である。さらに，この構造と機能の変化は常に対応するため，GONとGON以外の疾患を鑑別するうえでは網膜，視神経乳頭の解剖学的変化と，視野異常の局在や障害レベルとの整合性の評価が欠かせない。

綜説

裂孔原性網膜剥離─Japan-Retinal Detachment Registryの結果を踏まえて─ 馬場　隆之 63巻4号 , 2021年4月 , pp.355-359

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裂孔原性網膜剥離に対する硝子体手術はこの20年間で大きく進歩した。強膜バックリングと硝子体手術の有効性の比較は従来から取り上げられてきた重要なテーマであるが，術式の変遷とともに過去の研究結果が変わってくる可能性がある。ランダム化比較試験（RCT）は厳密な比較が可能である一方，実臨床との乖離が問題であり，多彩なベースライン所見を呈する裂孔原性網膜剥離に関してはRCTよりもリアルワールドデータが有用である。この考えのもと本邦では，2016年2月から2017年3月の間に疾患レジストリ（J-RDレジストリ）が行われ，全国から網膜剥離症例3,468症例の術後6か月までの実臨床データが登録された。本レジストリのデータ解析により，本邦における網膜剥離患者の特徴，年齢分布，術式選択，術式による復位成績の違い，視力予後の比較など，多くの結果が得られた。このビッグデータから興味深い新知見が見出されており，世界に向けたリアルワールドエビデンスの発信が進行中である。本稿では，このJ-RDレジストリの結果を踏まえて，今日の裂孔原性網膜剥離治療に関してレビューを行いたい。

視神経炎とOCT 栗本　拓治 63巻4号 , 2021年4月 , pp.361-365

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光干渉断層計（OCT）は，緑内障をはじめとする視神経疾患や網膜疾患の診断，治療の評価に有用な画像検査として実臨床に広く用いられている。視神経炎に関しても，病型別での神経線維障害のパターンや視機能の予測因子の評価などにOCTが用いられてきている。視神経は，解剖学的には，篩状板より前方の視神経の神経線維は無髄であるため，OCTでは，乳頭周囲網膜神経線維層（cpRNFL）の変化は，神経軸索の障害を，黄斑部網膜内層の網膜神経節細胞複合体（GCC）や網膜神経節細胞-内網状層（GCIPL）は，主に網膜神経節細胞の細胞体の障害を評価しているとも捉えられる。

機器・薬剤紹介

51．ハイパービット（HyperVit，日本アルコン）國方　彦志 63巻4号 , 2021年4月 , pp.367-370

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現行の硝子体手術は，小切開硝子体手術microincision vitrectomy surgery（MIVS）が主流であり23G，25G，27GのMIVSがある。2000年代初頭から開発されたこのMIVSは，現在，さまざまな網膜硝子体疾患に対して施行されている。MIVSは強膜創縫合を要することが少なく，20G硝子体手術と比較して，術後視機能の早期回復，術後炎症の低減，手術時間の短縮など利点にあふれ枚挙に暇がない。23G，25G，27GMIVSの違いは，手術に用いるニードルの太さ（ゲージ，G）であり，それぞれ順に直径0.6mm，0.5mm，0.4mmほどである。25GMIVSは，シャフト剛性や吸引効率も高くバランスに優れており，27GMIVSは，最高精度の繊細な操作を可能とし強膜創縫合もほとんど要することがない。最小口径の27GMIVSでも高回転バイブレードカッターなどの開発により，吸引効率も25GMIVSに近いものとなりつつある。

原著論文

角膜不正乱視による視力低下症例に対するレーザ網膜走査型眼鏡の検討野崎　浩希 , 荒井　宏幸 , 戸田　郁子 , 島﨑　潤 , 坂谷　慶子 , 三木　恵美子 , 福本　光樹 , 田　聖花 , 水野　未稀 , 菅原　充 63巻4号 , 2021年4月 , pp.371-379

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角膜不正乱視のため眼鏡矯正視力が不良な患者を対象としてRETISSAメディカル（QDレーザ社：以下，本機器）の視力補正効果および安全性の検証試験を実施した。

対象は眼鏡矯正視力が0.3未満の円錐角膜患者15例16眼で，視力，読書速度，臨界文字サイズ，読書視力について眼鏡矯正と本機器装用での比較を行った。

視力（logMAR）は裸眼，眼鏡，本機器でそれぞれ1.490±0.206，1.284±0.224，0.889±0.199であった。眼鏡矯正に対する本機器の最小二乗平均の差は−0.395（95％CI：−0.549～−0.241，P＜0.001）であり，本機器は眼鏡よりも有意な視力補正効果が得られた。また，読書速度（IReST），最大読書速度（MNREAD-J），臨界文字サイズ（MNREAD-J），読書視力（MNREAD-J）の比較においても，本機器装用で眼鏡矯正よりも良い結果が得られ，読書速度（IReST），臨界文字サイズ（MNREAD-J），読書視力（MNREAD-J）では統計的に有意な差を示した。有害事象として，軽度の結膜充血が1件（6.3％），軽度の上咽頭炎が1件（6.3％）発現したが，いずれも因果関係は否定された。不具合の発生，重度の有害事象は認められなかった。

本機器は角膜不正乱視により眼鏡矯正では十分な視力を獲得できない患者において有用かつ安全な視力補正の選択肢になると考えられる。

症例報告

11歳女児にみられたintrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhageの1例長岡　広祐 , 月井　里香 , 渡辺　芽里 , 牧野　伸二 63巻4号 , 2021年4月 , pp.381-385

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11歳女児にみられたintrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage（IHAPSH）の1例を報告する。

11歳女児が左眼の飛蚊症を主訴に受診した。矯正視力は両眼とも（1.2）であった。視神経乳頭の形状は，右眼は小乳頭，傾斜乳頭で，左眼は乳頭上に網膜前出血があり，一部硝子体中に及んでいた。さらに，乳頭鼻側には乳頭を取り囲むように網膜下出血がみられた。フルオレセイン蛍光眼底造影検査では，網膜下出血による蛍光遮断と乳頭の造影後期の組織染による過蛍光を認めた。乳頭周囲の網膜前出血と網膜下出血は無治療で徐々に消退し，初診6週後にほぼ消失した。左眼も小乳頭，傾斜乳頭であることが観察された。本症例は小乳頭，傾斜乳頭があり，近視化の始まった時期に生じたIHAPSHであると考えた。

私の経験

Lacquer crackを伴う病的近視でみられた強膜の部分的な伸展岩見　千丈 , 妹尾　佳平 , 山下　あさひ 63巻4号 , 2021年4月 , pp.387-399

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病的近視で黄斑部付近にlacquer crack（以下LC）が発生・進行した症例の強膜やBruch（以下，ブルッフ）膜の移動について検討した。対象は病的近視で，経過観察中に黄斑部付近にLCが発生・進行した4症例，8眼（等価球面度数−11.00～−17.00D）の，5～7年経過前後の眼底写真を対象とした。眼底写真をflicker chronoscopy法で観察することで，脈絡膜・γゾーン内網膜下組織（以下，SRGZ）・αゾーンの位置変化を検出し，光干渉断層計の所見と比較した。

結果，LCが出現・増強した付近では，8眼すべてで脈絡膜が伸展しながら互いに離反しており，強膜の部分的な伸展が示唆された。同様の変化は，眼底の底面付近を活断層のように細長く広がっていた。光干渉断層計では，5眼でLC付近のブルッフ膜・網膜色素上皮層の凹凸不整と，それに伴う強膜輝度の増減がみられ，ブルッフ膜が断裂しつつある所見と思われた。乳頭耳側のブルッフ膜開口部（以下，BMO）縁付近では，5眼で局所的に脈絡膜とSRGZが互いに離反しており，強膜の部分的な伸展が示唆された。同様の変化はBMO縁と並行して活断層のように上下に伸びていた。αゾーンとSRGZの位置関係は5眼で変化し，いずれも相対的にαゾーンが耳側に，SRGZが鼻側に移動していた。LCの部位やBMO縁では強膜が局所的に伸展していた。この部位に共通するのはブルッフ膜の脆弱化，あるいは不在であり，ブルッフ膜は強膜の形状を保つうえで重要な役割を担っていることを示唆している。また，αゾーンとSRGZの間の位置ずれはブルッフ膜断端の強膜からの分離を示唆しており，γゾーンの一部には移動・瘢痕化した脈絡膜が存在していると思われた。

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目次 63巻4号 , 2021年4月

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学会告知板 63巻4号 , 2021年4月 , pp.365-365

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次号目次 63巻4号 , 2021年4月 , pp.366-366

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学会告知板 63巻4号 , 2021年4月 , pp.400-407

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投稿規程 63巻4号 , 2021年4月 , pp.408-409

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著作権譲渡同意書 63巻4号 , 2021年4月 , pp.410-410

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タイトルページ作成要項 63巻4号 , 2021年4月 , pp.411-411

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編集後記 63巻4号 , 2021年4月 , pp.412-412

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基本情報

眼科
63巻4号
(2021年4月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0016-4488 金原出版

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