現場感覚を取り入れた技術演習の方法

はじめに

　私は平成11年度の厚生科学研究「医療事故対策システム構築に関する研究（川村治子研究代表者）」に研究協力者の一人としてかかわった．このときに，注射事故に関するヒヤリハット報告を読み，さらに川村治子先生が作成したエラーマップをくり返し見た．それからおよそ2年が過ぎた．このわずかな間に医療事故予防に関する研修が各地で開かれ，病院にはリスクマネージャーが置かれるなど，臨床の現場は事故予防に向けて組織全体で動き始めている．

　先日も実習病院で学生実習に備えて研修をさせてもらったのだが，事故対策がいたるところで実施されていた．とくに薬物の管理，配薬には事故を起こしにくいシステムが導入され，確認体制の強化，類似薬への注意を促す表示など，どれも医療事故事例に学んだ対策であり，上記報告書の中で提案した内容のものもあり，うれしかった．それにしても，業務が変化するということは，働く者にとって非常に大きな負担である．しかし，頻発する医療事故を予防するために，慣れ親しんだシステムを変更し，業務改善を強いられたのはこの病院だけではないだろう．