看護記録の改善を試みて―問題点と看護計画を中心に

はじめに

　当院では看護記録にPOSを導入し，すでに10年が経過している．そして記録用紙は看護I・II（患者プロフィール）・III（問題リストと看護計画）・IV（経過記録）・V（サマリー）の5種類を取り入れている．当病棟は外科病棟であり患者の状態変化が激しいため，より短時間で患者の状態を把握し，適切で継続的なケアを提供できるような記録が必要である．しかし現在，なお記録が不十分であり，患者へのケアに有効な情報源として活用されていない状況である．

　そこで今回，患者の問題を明確にし，記録全体のインデックス的役割を持つ看護記録IIIに着眼し，記録の改善を試みたのでここに報告する．