─基礎編─“思い込み”による事例発生を防止する！─事例発生に至るプロセスの見える化と未然防止トレーニング

なぜ，“思い込み”を防止できないのか？

　日本医療機能評価機構の医療事故情報収集等事業，平成26年年報^1）（以下，本報告書）によると，事例情報参加登録申請医療機関からの報告のなかで，ヒヤリ・ハットの発生要因として最も多かったのが「確認を怠った，24.0％」であった。次いで，「観察を怠った，9.6％」「判断を誤った，8.6％」などのヒューマンファクターが挙げられている。他に，「連携ができていなかった，6.3％」も挙げられており，これらヒューマンファクターにかかわる要因として，“思い込み”も看過できない。

　臨地実習（以下，実習）で学生がインシデント・アクシデント事例の当事者になった場合，あるいは実習指導者（以下，指導者）や教員が気づいて対応が実施され，事例発生に至らなかった場合などの事実確認，および事例分析の過程においてさまざまな“思い込み”が発生している可能性がある。これら“あるある思い込み”として，「たぶん○○だと思い込んでいた」「たぶん○○さんが確認したと思い込んだ」「思い込みで実施する行為のリスクを予測していなかった」「きっと他の誰かが伝えたと思い込んだ」「相手もわかっていると思い込んだ」「違うかもしれないと思ったが，確認することができなかった」などを耳にしたことはないだろうか（図1）。ヒューマンファクターは「原因ではなく結果である」^2）ことを考慮すると，“思い込み”が発生した根本原因を明らかにし，適切な防止対策を検討することが課題である。