─基礎編─“わからないこと”を明確にして事例発生を防止する！─事例発生に至るプロセスの見える化と未然防止トレーニング

“わからないこと”に気づかないリスク

　看護学生（以下，学生）や新人看護職員に，実習指導者（以下，指導者）や教員が，「わからないことがあったら聞いてください」「わからないことは確認するように」などと指導をすることはないだろうか。日本医療機能評価機構の医療事故情報収集等事業の公開データ検索から抽出した事例の改善策にも，「“わからないことをわからないまま行動しない”“わからないことがあったら聞く”“疑問はすぐに聞く”“わからないことは確認する”“わからないことがあれば自己学習を行い，それでもわからなければ先輩に聞く”よう指導する」という記載もある。

　日本医療機能評価機構の医療事故情報収集等事業の公開データ検索で，2016年5月末現在，キーワード“わからないこと”では，70件の医療事故やヒヤリ・ハットの報告があった。これらの事例の当事者は，学生ではなく医療機関の職員であるが，事例の傾向には共通するものもあり，学生を対象とした医療安全教育の教材としても活用が可能である。