胸部外科 76巻4号 (2023年4月発行)

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特集　活動期感染性心内膜炎の外科治療

特集「活動期感染性心内膜炎の外科治療」によせて小野　稔 76巻4号 , 2023年4月 , pp.259

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活動期感染性心内膜炎（IE）の外科治療は，原則的に「コントロール困難な感染」，「内科治療が困難な心不全」，「塞栓症の危険性が高い疣贅」の3条件のいずれかを満たした場合に考慮することが一般的である．最近では，画像診断の進歩や手術技術の改良などによって，活動期IEの外科治療成績は飛躍的に向上してきた．その一方で治療のタイミングや手術手技については，いまだに結論が得られていない点も多く残されている．

大動脈弁位活動期感染性心内膜炎の外科治療庄嶋　賢弘 , 財満　康之 , 高木　数実 , 古野　哲慎 , 朔　浩介 , 田山　栄基 76巻4号 , 2023年4月 , pp.260-264

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感染性心内膜炎（IE）は弁膜や心内膜，大血管内膜にきわめて多量の細菌が存在する疣腫を形成し，単なる感染症ではなく多彩な臨床症状や合併症を呈する全身性敗血症性疾患である1）．大動脈弁位は僧帽弁位と比較して弁輪部膿瘍を形成しやすく2），特に人工弁IEでは弁輪および周囲組織への感染進展により治療は難渋する．

活動期感染性心内膜炎に対する抗菌薬投与を先行させた外科的治療成績村上　理彦 , 生川　貴大 , 山口　大輔 , 井上　良哉 , 平野　弘嗣 , 馬瀬　泰美 , 德井　俊也 76巻4号 , 2023年4月 , pp.265-269

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感染性心内膜炎（IE）と診断された場合の在院死亡は15～30％と依然高いことが広く知られている1～6）が，現在も外科的治療の介入時期についてはガイドラインに照らしても議論の余地がある7～9）．

活動期感染性心内膜炎に対する僧帽弁手術―自己弁温存のテクニック福隅　正臣 , 北村　律 , 宮地　鑑 76巻4号 , 2023年4月 , pp.272-277

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僧帽弁位の感染性心内膜炎（IE）は，抗菌薬による感染制御ができれば通常の弁膜症手術に準じた手術を行うことができ，自己弁を温存した弁形成術の可能性も高くなる1，2）．しかし抗菌薬治療にもかかわらず感染が遷延したり，また塞栓症や心不全を合併する場合は，いたずらに保存的治療を続けることなく，感染活動期でも手術介入することが望ましい3）．活動期の手術では感染巣を完全郭清することが原則であるが，弁尖を広範に切除すると弁形成術は困難となる．表層に限局する感染巣の場合，われわれは弁尖剝皮により自己組織の欠損を最小限にできると考えている．また欠損部に対しては自己心膜で補塡することで，弁形成術が可能になることも多い．

人工弁感染性心内膜炎の外科治療経験白石　学 , 徳永　滋士 , 手島　健吾 , 新井　大輝 , 山口　敦司 76巻4号 , 2023年4月 , pp.279-283

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感染性心内膜炎（IE）は適切な治療を受けない限り致命的な疾患である．IEの院内死亡率は15～20％で，1年死亡率は40％近い1）．特に弁置換術後の主要な合併症である人工弁IE（PVE）は，人工弁置換術患者1人あたり年間0.3～1％の割合で発生し，IEの全例の16～34％を占める2，3）．10年生存率は約60％であり，遠隔期死亡率は16％，再手術率は20％と報告されている3）．

大動脈弁輪部膿瘍への介入を要した感染性心内膜炎片山　秀幸 , 恒吉　裕史 76巻4号 , 2023年4月 , pp.284-288

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感染性心内膜炎（IE）は致命的な病態で抗菌薬と外科的介入を要するが，特に大動脈弁への感染があると周囲組織の壊死を生じ，弁輪部膿瘍を形成してさらに広範囲のデブリドマンを要し，最終的に大動脈弁基部置換を要する原因にもなる．弁輪部膿瘍は自己弁IE（NVE）の7.5％，人工弁IE（PVE）の14％に発生するといわれており1，2），その外科的介入の内容としては大動脈弁置換術（AVR）に大動脈基部のパッチ形成術を併施するものから，大動脈基部置換術を施行するものまで幅があるが，その成績についてまとまった報告は限られている3～5）．

高度組織破壊を伴った大動脈弁位活動期感染性心内膜炎に対するステントレス生体弁を用いた弁置換術内田　徹郎 , 黒田　吉則 , 水本　雅弘 , 石澤　愛 , 渡邉　大介 , 中井　信吾 , 小林　龍宏 76巻4号 , 2023年4月 , pp.289-296

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活動期感染性心内膜炎（IE）における大動脈弁の感染が周辺組織に高度に進展した場合，通常の大動脈弁置換術（AVR）では対処困難なことが多く，ホモグラフトやcomposite graftを使用した大動脈基部置換術などの拡大手術を余儀なくされる1）．大動脈弁輪部の感染は弁輪の破壊，膿瘍形成を経てintervalvular fibrous body（IFB）へ波及し，僧帽弁まで進展する．また仮性瘤の形成，膜性心室中隔への感染波及による房室ブロックや隣接するほかの心腔内へのシャントをきたす．特に人工弁IE（PVE）では，人工弁摘出と感染組織の郭清によって広範囲に左室と大動脈弁輪の連続性が消失するleft ventricular-aortic discontinuity2）を呈することがあり，さらに複雑化した手術を必要とする．

僧帽弁位活動期感染性心内膜炎の外科治療における臨床的検討岩倉　具宏 , 高梨　秀一郎 , 迎　洋輔 , 陳　軒 , 在國寺　健太 , 下川　智樹 76巻4号 , 2023年4月 , pp.297-303

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感染性心内膜炎（IE）の外科治療では，弁破壊による循環不全と疣腫による塞栓症の有無が，手術の介入時期を決定するうえで重要である．緊急手術では，起因菌や感染の侵入門戸が不明なことによる感染制御の問題，出血性脳血管障害合併例では脳出血を悪化させる可能性といった一定のリスクを有する1，2）．

同種大動脈弁組織を用いた大動脈基部再建小前　兵衛 , 山内　治雄 , 小野　稔 76巻4号 , 2023年4月 , pp.305-311

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感染性心内膜炎（IE）は心臓血管外科領域における重症感染症である．適切な抗菌薬投与が治療のベースとなるが，感染による組織の破壊を伴う場合や，感染のコントロールが困難で疣贅による塞栓症のリスクが高い場合は，外科的な治療介入が必要である．しかし，術前状態の感染や心不全，塞栓症などで全身状態が悪化している場合も多く，手術リスクは高い．また，周術期の感染コントロールも治療成績に大きく影響する．

まい・てくにっく

肺癌切除手術における気管分岐下腫大リンパ節郭清のコツと注意点遠藤　誠 , 高尾　仁二 76巻4号 , 2023年4月 , pp.270-271

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節外浸潤を伴う気管分岐下リンパ節（#7）郭清において，術前治療がない場合は完全切除には浸潤臓器の合併切除が必要となる．気管支，食道の合併切除を要する場合は，術前計画の段階で術野換気の要否を含めた麻酔相談，食道外科との協議が必要である．

１枚のシェーマ

ロボット支援下手術黎明期梶原　直央 76巻4号 , 2023年4月 , pp.278

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呼吸器外科領域のロボット支援下手術は東京医科大学病院で2010年3月から開始され，肺腫瘍や縦隔腫瘍を中心に1年間で12例実施された．本例は11例目にあたり，はじめての後縦隔腫瘍に対するロボット支援下手術であった（図1，2）．当時は，これまでの報告や経験をもとにda Vinci機器やポートの位置，アプローチ法などを試行錯誤しながら，定型手術化をめざしていた黎明期であった．

連載　未来の専門医を育てる！

名古屋大学の呼吸器外科教育―理想と現実のはざまで考えること芳川　豊史 76巻4号 , 2023年4月 , pp.313-315

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呼吸器外科は，本邦では心臓と食道以外の胸部の臓器や構造物を扱う診療科である．つまり，肺，縦隔，胸膜，気管に対する外科手技を主に行う．呼吸器外科領域における手術数は経年的に増加しており，その半数以上が肺癌に対する手術である．呼吸器外科医は，一般的に肺癌に対する外科手技の腕を磨くことになるが，免疫チェックポイント阻害薬の開発など昨今の肺癌に対する内科治療の進歩にも対応する必要がある．近年，通常の抗癌薬だけでなく，分子標的治療薬や免疫チェックポイント阻害薬を用いた術前および術後の治療に期待が寄せられ，手術療法を含む集学的治療を理解する外科医の養成も必須となっている．また，縦隔腫瘍や胸膜中皮腫など，専門的知識と経験が必要な比較的まれな疾患も取り扱わないといけない．さらには，近年増加している慢性呼吸不全に対する治療である肺移植など，外科手技だけでなく幅広い内科的知識や集中治療管理が必要な分野もカバーする必要が生じている．

臨床経験

肺動静脈との交通を有する胸膜孤立性線維性腫瘍鳥越　英次郎 , 神農　陽子 , 平見　有二 76巻4号 , 2023年4月 , pp.316-319

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孤立性線維性腫瘍（solitary fibrous tumor：SFT）は未分化間葉系細胞由来の比較的まれな腫瘍であり，胸膜が好発部位である1）．われわれは，肺動静脈と交通を有する胸膜原発SFT（SFT of the pleura：SFTP）の1例を経験した．本例では特徴的な画像所見がみられ，SFTPの理解を深めるうえで貴重な症例と考えられたので報告する．

意識消失を呈した巨大成熟型囊胞性奇形腫大竹　宗太郎 , 小山　孝彦 , 村上　裕亮 , 堀口　寿里安 , 福冨　寿典 , 加藤　良一 76巻4号 , 2023年4月 , pp.320-323

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巨大化した前縦隔成熟型囊胞性奇形腫による心・大血管の圧迫から意識消失をきたした症例に対し，麻酔導入に細心の注意を払って安全に切除手術を実施しえた症例を経験したので報告する．

多発性内分泌腫瘍症1型に合併した胸腺神経内分泌腫瘍伊藤　茜 , 中坪　正樹 , 吉野　流世 , 安田　俊輔 , 吉田　奈七 , 北田　正博 , 湯澤　明夏 76巻4号 , 2023年4月 , pp.324-327

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多発性内分泌腫瘍症（MEN）1型は副甲状腺の過形成，または腺腫，膵腫瘍や下垂体腫瘍を特徴とする遺伝性疾患であり，まれに胸腺神経内分泌腫瘍（NET）を合併することが知られている．われわれは，MEN 1型と診断された患者の前縦隔腫瘍摘出術を行い胸腺NETと診断した症例を経験したので，文献的考察をふまえて報告する．

肺の孤立陰影で発見された肺エキノコックス症櫻庭　幹 , 牧田　啓史 , 田中　明彦 76巻4号 , 2023年4月 , pp.328-330

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エキノコックス症は，日本では北海道を中心に北日本でみられ，主に肝臓の腫瘍性，充実性病変で発見されることが多い．われわれは，肺切除後に診断しえた肺単発のエキノコックス症のまれな症例を経験したので報告する．

症例

気胸と誤診された巨大肺囊胞の1例田中　里奈 , 日野　春秋 , 岡部　麻子 , 内海　貴博 , 丸　夏未 , 松井　浩史 , 谷口　洋平 , 齊藤　朋人 , 蔦　幸治 , 村川　知弘 76巻4号 , 2023年4月 , pp.331-334

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はじめに　肺囊胞の中でも一側胸腔内の1/3以上を占めるものは巨大肺囊胞と定義され，さらに2/3以上を占めるものはvanishing lung syndromeと呼ばれるが，症状と胸部X線像から気胸と誤診される場合もある．われわれは，気胸と誤診されて胸腔ドレーンを挿入された症例を経験したので報告する．

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Contents 76巻4号 , 2023年4月 , pp.257

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編集メモ 76巻4号 , 2023年4月 , pp.336

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目次 76巻4号 , 2023年4月

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書評

『胸部大動脈の外科［Web動画付］』椎谷　紀彦 76巻4号 , 2023年4月 , pp.304

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敬愛する大北裕先生が，ご自身の集大成ともいえる著書『胸部大動脈の外科』を執筆なさった．その書評を執筆する機会をいただいたことに，まず感謝申し上げる．

胸部外科医の散歩道

メスを置いた外科医の想い渡邉　善則 76巻4号 , 2023年4月 , pp.312

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1982年に東邦大学医学部を卒業し，当初は肝臓外科医を目指して医学部付属大森病院第一外科に入局しました．外科研修医にとって第一の目標は，4年間の臨床研修プログラムを修了し外科認定医試験に合格することでした．当時の外科認定医試験は，規定症例数の症例記録と学術業績（学会発表，論文）による書類審査と，面接官2名による口頭試験で合否が判断されました．症例記録の作成が一番大変で，術者と助手経験症例について術式および診療サマリーを記載するもので，全て手書きでした．無我夢中で臨床に没頭していたため記載が疎かになったと言い訳をしつつ，1,000冊余にも及ぶカルテを診療録管理センターで借り出して，疲労困憊の体に鞭を打ちつつ，締め切り直前まで記載していた苦い記憶があります．今日ではNational Clinical Database（NCD）や電子カルテを使い，あっという間に処理できてしまうはずです．アナログ時代に膨大な時間を無駄に費やしたように思えますが，自身の経験を手書きで振り返れたことは，外科研修期間を只通り過ぎただけではなく，しっかりと見直すことができ，改めて，経験が足りない技術を認識する機会であったと思えます．

基本情報

胸部外科
76巻4号
(2023年4月発行)

電子版ISSN：2432-9436 印刷版ISSN：0021-5252 南江堂

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