胸部外科 76巻1号 (2023年1月発行)

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特集　肺癌縮小手術における工夫と現況

特集「肺癌縮小手術における工夫と現況」によせて近藤　丘 76巻1号 , 2023年1月 , pp.3

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今回「肺癌縮小手術における工夫と現況」というタイトルで特集を組ませていただいたが，予想を超える多くの論文をお寄せいただき大変ありがたく思っている．本特集の趣旨に関しては募集記事に記した通りであるが，今回の多数の応募からは肺癌手術における縮小手術が想像以上に急速に広まっているのみならず，一般化したものとなりつつあることがうかがわれる．その実践において外科治療としての正確性や有効性の向上のために様々な工夫がなされていること，またそれによって手術手技自体も日進月歩で改善している現状が浮き彫りにされたといえる．

1. 区域切除の実際と手技

末梢小型非小細胞肺癌に対する根治的区域切除の幕開け見前　隆洋 , 岡田　守人 76巻1号 , 2023年1月 , pp.4-8

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1995年の『Annals of Thoracic Surgery』に発表されたGinsbergらのLung Cancer Study Group（LCSG）8211）の結果により，末梢小型の非小細胞肺癌に対する標準治療は長らく肺葉切除と肺門縦隔リンパ節郭清もしくはサンプリングとされてきた．結果を少し繙くと，当時のclinical T1N0症例に対して肺葉切除と縮小手術（楔状切除＋区域切除）の無作為化比較試験であり，全生存期間においてp＝0.088と値としては0.05を下回っていないものの，3～4年を過ぎたあたりから生存曲線に差が認められ始める．さらに局所再発率は6％と18％であり，縮小手術群で3倍多く認められたことから，標準治療は肺葉切除と結論づけられた．その後よく指摘される問題点としては，サンプルサイズや追跡期間が不十分，当時の胸部単純X線像のみで判断された臨床病期，楔状切除が多くを占めていた，などがあがる．特に縮小手術を考えるうえでの臨床診断において，今日のCT検査と比較するというまでもなくその実際の腫瘍学的進行度が大きく異なる．

低侵襲肺悪性腫瘍縮小手術に対する手術手技の工夫鶴田　航大 , 宮島　正博 , 石井　大智 , 大湯　岳 , 佐藤　太軌 , 千葉　慶宜 , 高橋　有毅 , 槙　龍之輔 , 高瀬　貴章 , 渡辺　敦 76巻1号 , 2023年1月 , pp.9-13

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これまで非小細胞癌における標準術式は肺葉切除術とリンパ節郭清術とされてきたが，近年，早期肺癌に対しては肺区域切除術も術式として選択されてきている．肺区域切除術の適応術式選択に関しては議論の余地があるが，高齢患者の増加，すりガラス状陰影を有した早期肺癌や2 cm以下の末梢局在の早期肺癌などの増加により，その低侵襲肺区域切除は適応の広がりをみせている1）．

肺区域切除術のデジタル支援大森　智一 , 工藤　勇人 , 池田　徳彦 76巻1号 , 2023年1月 , pp.14-19

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近年，CT検診や人間ドックの普及により，腫痬径2 cm以下の小型肺癌が発見される機会が増加している．早期小型肺癌の外科治療は肺葉切除が標準手術とされてきたが，小型の腫瘍においてCT所見のすりガラス部分と充実部分の評価が可能になり，前者は組織学的に悪性度が低く，後者は高いことが明らかになった1）．すりガラス部分の多い肺癌は悪性度が低いため，積極的に縮小手術を行うようになってきた．

葉間を操作しない逆行性S（9＋）10区域切除根岸　秀樹 , 水越　奈津樹 , 大関　雅樹 , 小森　健二朗 , 大谷　真一 , 坪地　宏嘉 , 遠藤　俊輔 76巻1号 , 2023年1月 , pp.20-23

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小型早期肺癌の増加や人口の高齢化に伴い，低侵襲で呼吸機能を温存できる肺区域切除のニーズが増加している．肺区域切除は，肺葉切除と比較してより正確な解剖の理解と緻密な手術操作が必要とされる．特に肺底区でS9，S10のような背側の区域切除は，肺動脈と気管支が葉間から深部にあることから困難で，通常は葉間を切開して肺門から順行性に行う必要がある．

2. 病変局在と区域間面の同定

低侵襲鏡視下手術におけるradiofrequency identification（RFID）マイクロチップを用いた術中マージン評価方法豊　洋次郎 , 佐藤　寿彦 , 伊達　洋至 76巻1号 , 2023年1月 , pp.26-32

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2011年，米国National Lung Screening Trialにより，低線量CTを用いた肺癌検診が胸部X線検診より20％の肺癌死亡率減少効果をもたらすことが報告され1），肺癌に対する早期発見の重要性が示された．特に，経過観察で消失しない「すりガラス状結節」を呈する陰影は早期肺癌が疑われ，外科的切除だけで治癒する可能性が高く，標準術式とされてきた肺葉切除術と比較して肺機能が温存可能な縮小手術でも同等の予後が期待できる．一方で，近年，肺癌手術の低侵襲化がすすみ，多孔式胸腔鏡下手術（VATS）に加え登場してきたロボット支援下手術（RATS）や単孔式VATSでは腫瘍の触診が困難であり，低侵襲鏡視下手術における腫瘍の正確な位置同定が大きな課題となっている．

触知困難な肺腫瘍に対する仮想胸腔鏡画像を用いた胸膜マーキング関村　敦 , 溝口　敬基 , 石川　真仁 , 岩井　俊 , 飯島　慶仁 , 本野　望 , 浦本　秀隆 76巻1号 , 2023年1月 , pp.33-39

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末梢小型肺腫瘍の胸腔鏡下部分切除では，術前のCTで“おそらくこれは触れることができるだろう”と予測しても，術中に触診してみると，まったく意図しない場所に腫瘍が触れたりすることがある．また，すりガラス状結節（GGN）などを，胸腔鏡下手術（VATS）の小さいアクセスウィンドウから指1～2本で触診しても，本当に標的病変を触れているのか，確信できないこともある．実際われわれは，触診を確信して同部を部分切除してみたものの，まったく病変が切除肺に存在せず，肺葉切除を要した経験がある．10 mm以下の肺結節が胸膜表面から5 mmを越えて深い位置にある場合は，VATSでは触知が困難とされ，術前のマーキングの適応とされている1）．ただしGGNであれば，この条件に当てはまらなくとも術中の触診に不安を感じる．一方，すべてのpure GGNに対して術前のマーキングを行うことは，かなり繁雑でもある．

術前気管支鏡下肺マッピング法の新たな展開長野　匡晃 , 佐藤　雅昭 , 中島　淳 76巻1号 , 2023年1月 , pp.40-47

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1995年，米国Lung Cancer Study Groupによる前向きランダム化比較試験で，縮小手術（肺部分切除，区域切除）は肺葉切除と比べて局所再発および長期生存が劣ることが報告された1）．これに基づき，長らく肺癌の標準術式は肺葉切除とされてきたが，2022年に本邦から日本臨床腫瘍研究グループ（JCOG）0802/西日本がん研究機構（WJOG）4607Lの結果が公表され，病変全体の径2.0 cm以下かつ充実成分優位（C/T比0.5以上）の非小細胞肺癌において，区域切除の全生存期間が肺葉切除のそれを有意に上回ることが明らかとなった2）．この結果をふまえ，今後は小型肺癌における肺癌縮小手術の適応と重要性はさらに増してくることが予想されるが，肺癌縮小手術にはいくつかの問題点が存在する．第一に，小型病変が多いため，特に胸腔鏡下手術やロボット支援下手術などの低侵襲手術においては，術中に腫瘍部位を同定することが困難である場合が少なくないことである3，4）．第二に，術後局所再発や患者生存に影響を及ぼしうる切除マージン（腫瘍径以上または2 cm以上の切除マージンが理想とされる）が確保できないことがある5）．JCOG0802/WJOG4607L試験でも，区域切除群で肺葉切除群よりも局所再発率が有意に高い結果であった．第三に，解剖学的に規定された肺葉切除とは異なり，縮小手術（特に部分切除）では切除範囲が主観的になりやすく，再現性に乏しいことがあげられる．

インドシアニングリーンを用いた肺癌に対する区域切除術辛島　高志 , 小副川　敦 , 杉尾　賢二 76巻1号 , 2023年1月 , pp.49-53

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非小細胞肺癌（NSCLC）に対する標準術式は肺葉切除術＋リンパ節郭清であるが，近年，末梢小型NSCLCにおける区域切除術の葉切除術に対する非劣性が示され，今後区域切除術の役割は増すものと思われる1）．理想的な肺区域切除術には，腫瘍から適切なマージンをとった区域切離ラインの設定と，区域間形成血流を温存した適切な切離ラインの形成が重要である．従来の含気虚脱法は，その同定に難渋することも多い．当科では2020年1月からインドシアニングリーン（ICG）静注法によって区域間を描出し，切離ラインを決定している．2020年1月～2022年4月に施行した肺癌区域切除例16例を後方視的に検討し，ICG法の有用性を報告する．

肺動脈灌流域をもとにした3Dシミュレーションとインドシアニングリーンによる区域間同定を用いた胸腔鏡下区域切除術永島　琢也 , 伊藤　宏之 , 足立　広幸 76巻1号 , 2023年1月 , pp.54-58

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肺区域切除を施行するうえで，術前3D画像（特に肺動脈の灌流域による区域間認識と腫瘍からのマージン距離確認）を用いて詳細な切離区域の設定を行い，インドシアニングリーン（ICG）静注法により術前に設定した区域間を同定し，術前のシミュレーションどおりの手術を行うことで，適切なマージン確保をめざしている．この二つの方法は，いずれも肺動脈の灌流に基づいており，有用な手段であると考えている．本稿では，上記方法で施行した肺区域切除例を後方視的に検討し，本法によるマージン確保の有用性，問題点について検討する．

3. 単孔式手術とロボット支援下手術

低侵襲・縮小手術としての単孔式胸腔鏡下肺切除術における工夫田中　伸廣 , 寺﨑　健人 , 結城　浩孝 , 高山　哲也 , 齋藤　大輔 , 吉田　周平 , 松本　勲 76巻1号 , 2023年1月 , pp.59-64

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肺癌手術の低侵襲・創縮小手術アプローチの選択肢として多孔式胸腔鏡下手術（video-assisted thoracic surgery：VATS）に単孔式VATSが加わった．単孔式VATSは4 cm以下の創1ヵ所から胸腔鏡，手術器具を挿入し手術を施行する手技である1）．2004年にRoccoらがはじめて肺の楔状切除への適応を報告し2），その後2011年にGonzalezらが解剖学的肺切除に関する報告を行った3）．使用する肋間が1ヵ所のみであるため肋間神経痛を軽減できる可能性があり，アジアや欧州を中心に低侵襲手術の術式として盛んに施行され，近年本邦でも急激に普及し始めている．

小型肺癌に対する単孔式胸腔鏡下区域切除での工夫大瀬　尚子 , 舟木　壮一郎 , 狩野　孝 , 木村　亨 , 福井　絵里子 , 新谷　康 76巻1号 , 2023年1月 , pp.65-69

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単孔式胸腔鏡下肺葉切除術は2011年にGonzalez-Rivasらにより報告され1），低侵襲手術として日本でも広まりつつある．当科でも2019年4月に肺葉切除術を開始し，2020年1月から区域切除術を開始した．悪性腫瘍に対する単孔式区域切除術（uniportal segmentectomy：UPS）の適応は多孔式と同様で，転移性肺癌，T1a以下の小型原発性肺癌，肺葉切除が困難な症例としている．区域面と腫瘍径との距離は，腫瘍径以上の距離を担保できる症例とし，断端細胞診で陰性を確認する2）．UPSでは触診で腫瘍を確認することがより困難であることから，術前に3D-CTで区域面との距離を確認すること，術中に区域間を同定することが重要であると考える．本稿では定型的区域切除の開始時から今までの成績と工夫について検証する．

ロボット支援下肺区域切除術の導入岡部　直行 , 鈴木　弘行 76巻1号 , 2023年1月 , pp.73-77

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本邦では，呼吸器外科領域におけるロボット支援下手術は2018年春に保険診療として承認され，さらに2020年春には術式が追加されたことから増加傾向にある．さらに，このほど発表された日本臨床腫瘍研究グループ（JCOG）0802/西日本がん研究機構（WJOG）4607L試験の結果から，今後，小型末梢非小細胞肺癌に対して区域切除術が施行されていくものと考えられる1）．このような現状から，ロボット支援下肺区域切除術が各施設で行われるようになってきている．

肺癌に対するロボット支援下肺区域切除術の実際下村　雅律 , 石原　駿太 , 井上　匡美 76巻1号 , 2023年1月 , pp.79-83

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肺癌に対するロボット支援下肺区域切除術は2020年に保険収載され，その手術件数は増加することが予想される．2018年の日本胸部外科学会の学術調査によると，わが国では現在約45,000例/年の原発性肺癌手術が行われており，手術症例数は増加の一途をたどっている．病理病期Ⅰ期肺癌はそのうち約32,000例（71％）と多くを占めている．術式では肺葉切除術が約31,000例（69％）であるのに対し，区域切除術は約5,100例（11％）にすぎなかったが1），日本臨床腫瘍研究グループ（JCOG）0802/西日本がん研究機構（WJOG）4607L試験2）の結果を受け，今後は積極的縮小手術として区域切除が選択される機会がますます増えるものと考えられる．

4. 成績と予後

早期非小細胞肺癌における区域切除後断端再発後藤　達哉 , 宮島　美佳 , 中村　将弥 , 清水　勇希 , 小池　輝元 , 土田　正則 76巻1号 , 2023年1月 , pp.84-89

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診断技術の進歩や検診の普及により非小細胞肺癌が早期に発見される頻度が増えたが，非小細胞肺癌の標準術式は肺葉切除とされ，小型肺癌に対しても肺葉切除が行われることが多かった．日本臨床腫瘍研究グループ（JCOG）0802試験の結果が報告され，腫瘍径2 cm以下・充実成分径/腫瘍径比＞0.5の臨床病期ⅠA期肺野型非小細胞肺癌患者に対する区域切除の優越性が証明された1）．しかし，肺葉切除より区域切除で局所再発率が2倍程度高かった．区域切除後の切除断端再発は肺葉切除を行っていれば回避できた可能性が高いため，断端再発は区域切除後の特に留意すべき再発形式である．

消極的縮小手術の適応判断と術式工夫による断端再発の制御と予後との関連性坂井　貴志 , 草野　萌 , 肥塚　智 , 東　陽子 , 伊豫田　明 76巻1号 , 2023年1月 , pp.90-94

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近年，小型肺癌やすりガラス状結節（GGN）における積極的縮小手術と肺葉切除の比較試験の成績が報告され，その適応が検討されている1）．一方で，低肺機能，併存疾患，肺切除の既往などのために肺葉切除以上の手術が不可能な症例に対して行われる縮小手術は消極的縮小手術と称されるが，その有効性の報告は十分ではなく，適応に関しても各施設や医師の裁量に委ねられている．画像診断技術の発達による多発肺癌の検出率の増加，平均寿命の延長に伴う二次肺癌に対する治療機会の増加などから今後消極的縮小手術の増加が予想され2，3），エビデンス構築が必要な分野と考えられる．

まい・てくにっく

Total cavopulmonary connection（TCPC）手術におけるコツ橘　剛 , 芳村　直樹 76巻1号 , 2023年1月 , pp.24-25

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当科では，全例でePTFEグラフト使用によるextracardiac total cavopulmonary connection（TCPC）を行っている．大静脈の狭窄予防に貫通部位の心膜を剝離し，圧迫がかからない程度に心膜切開する．下大静脈脱血管は中肝静脈短縮で前面の彎曲が綺麗になるように中肝静脈から挿入している．吻合は肺動脈側から行っているが，逆位ではグラフト軸をよく感じるために下大静脈側から行っている．右肺動脈は右上肺静脈裏の上葉枝を越えて壁が薄くなる部分まで，左肺動脈は狭窄病変を積極的に解除するように通常は上行大動脈を越えるあたりまでを吻合目標として剝離し，それ以遠の左肺動脈形成は血管の軸がかわるため別のグラフトを用いる．Glenn吻合は右上葉枝をまたいで前方中央に吻合して前上方から流入し，TCPCはGlenn吻合の左側に人工血管の中央がくるように決めたうえで，前下方右から血流が入るように右肺動脈切開は前下方となる．

１枚のシェーマ

守破離―後縦隔経路再建からの離本山　悟 76巻1号 , 2023年1月 , pp.48

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食道癌術後の「再建胃管-気管瘻」に対する食道ステントの後に，根治手術として残食道および上部胃管部分切除，残胃管空置，広背筋弁による気管膜様部被覆，胸壁前経路有茎回結腸再建術を行ったときの手術所見を不謹慎にも「1枚のシェーマ」として選んだ．

連載　未来の専門医を育てる！

琉球大学胸部心臓血管外科における人財育成古川　浩二郎 76巻1号 , 2023年1月 , pp.70-72

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わが琉球大学胸部心臓血管外科（第二外科）は，心臓血管外科開胸チーム，心臓血管カテーテルチーム［経カテーテル的大動脈弁留置術（TAVI），ステントグラフト内挿術］，血管外科チーム［手術，血管内治療（EVT）］，呼吸器外科チーム，それぞれに分かれて診療・研究を行っており，循環器外科・呼吸器外科のすべての病態に対処している．したがって，教育においても専門性の高い教育を行うことができ，将来におけるいろいろな可能性を選択できる医局である．

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Contents 76巻1号 , 2023年1月 , pp.1

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編集メモ 76巻1号 , 2023年1月 , pp.96

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目次 76巻1号 , 2023年1月

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胸部外科医の散歩道

肺摘除はそれ自体が病気である坪田　紀明 76巻1号 , 2023年1月 , pp.78

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“Pneumonectomy is a disease in itself.”はDr. HC Urschel Jr（1930～2012年）の言葉である．「Dr. Urschelが言ってたよ」とDr. Pearsonから直接聞いたのは今から40年以上も前であるから，相当に古い．Dr. Urschelの言葉はさらに続く．“And from my point of view, right pneumonectomy is a ‘very bad disease’ when compared to left pneumonectomy or lesser resections.”と．

基本情報

胸部外科
76巻1号
(2023年1月発行)

電子版ISSN：2432-9436 印刷版ISSN：0021-5252 南江堂

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