呼吸器ジャーナル 72巻4号 (2024年11月発行)

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特集　今こそ知りたい！—過敏性肺炎の“勘どころ”

序文

今こそ知りたい！—過敏性肺炎の“勘どころ” 岡本　師 , 宮本　篤 72巻4号 , 2024年11月 , pp.500-501

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　過敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis ; HP）は，1932年にCampbellらによって「農夫肺」として初めて報告され，症例の蓄積とともに，次第に免疫学的な機序で発症するという疾患概念が確立されてきた．その後近年に至るまでその診断は各主治医の判断にゆだねられ標準化されなかったが，2020年に米国胸部学会（ATS）より初めてHPの国際ガイドラインが発表され，2022年には日本でもこれに準拠した診療指針が策定された．これにより，間質性肺炎を安易に特発性とせず，HPを適切に診断することの重要性が一層強調されることとなった．

　本特集「今こそ知りたい！　過敏性肺炎の“勘どころ”」では，診断や治療の最前線で押さえておきたい重要なポイントを，最新の知見に基づいて整理した．特に，呼吸器内科医，放射線科医，病理医などによる多職種合議（multidisciplinary discussion ; MDD）の重要性が広く認識されるなか，その標準化や方法論には課題が残されている．本特集の第Ⅰ章では，経験豊富な専門家たちが，MDDの意義や実践方法について症例を交えて議論し，診断から治療の検討までの流れを包括的に紹介する．

Ⅰ．座談会

実践！　MDD（multidisciplinary discussion）宮本　篤 , 江頭　玲子 , 松村　舞依 , 岡本　師 72巻4号 , 2024年11月 , pp.502-517

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MDDとはなにか？

●ILD診療におけるMDDの位置づけとは？

岡本　本日は，最初に「MDDとは何か」をお話しいただき，後半に症例検討を行いたいと思います．まず，間質性肺疾患（ILD）診療におけるMDDの位置づけはどのようなものでしょうか？

Ⅱ．Pro ＆ Con診断と治療

線維性過敏性肺炎の治療　①first lineとしての抗炎症薬杉野　圭史 , 小野　紘貴 72巻4号 , 2024年11月 , pp.518-525

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POINT

●線維性過敏性肺炎の治療の基本は，抗原回避と抗炎症薬をfirst lineとした長期管理である．

●経過中に慢性および急性増悪を合併するため，治療の強弱と変更を意識しながら，慎重な対応が求められる．

●抗炎症薬で進行性に悪化する場合は，抗線維化薬であるニンテダニブの導入を検討する．

線維性過敏性肺炎の治療　②first lineとしての抗線維化薬加藤　元康 72巻4号 , 2024年11月 , pp.526-534

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POINT

●診断時の線維化と炎症の程度を見極めることが治療選択につながる．

●気管支肺胞洗浄，クライオ生検や外科的肺生検による組織診断は治療選択に有用である．

●特発性肺線維症のような線維化進行例では抗線維化薬の第一選択はありうる．

抗原回避試験と抗体検査の診断　①有用である奥田　良 72巻4号 , 2024年11月 , pp.536-543

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POINT

●抗原回避試験は，わずかなパラメーターの変化を見逃さない．

●血清IgG検査は，検査は簡単も解釈にはコツがいる．

●吸入誘発試験は，原因抗原を直接的に特定できる唯一の検査も，実施施設が限られる．

●環境誘発試験は，エビデンスが少なく，判定基準がない．

抗原回避試験と抗体検査の診断　②不十分である西田　隆 72巻4号 , 2024年11月 , pp.544-552

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POINT

●抗原回避試験，特異抗体検査，誘発試験は過敏性肺炎の診断精度を高め，原因抗原の推定に有用な検査である一方で，常に偽陰性・偽陽性の可能性を念頭に置いて診療に臨むべきである．

●誘発試験は時に呼吸不全の悪化や発熱など患者の状態を悪化させうる．悪化した際に迅速に対応できる体制を常に整えておくべきである．

Ⅲ．Clinical Questions

疫学：過敏性肺炎の患者はどのくらいいるのか？石田　学 72巻4号 , 2024年11月 , pp.553-559

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POINT

●過敏性肺炎の疫学として，有病率は増加傾向にあるが，罹患率は同程度で推移している．

●急性過敏性肺炎と慢性過敏性肺炎は，似て非なる疾患である．

●生活環境としては職業，生活習慣としては喫煙にも留意する必要がある．

診断：国際ガイドライン・過敏性肺炎診療指針2022をどのように活用すればよいか？武井　玲生仁 72巻4号 , 2024年11月 , pp.560-564

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POINT

●過敏性肺炎に関する国際ガイドラインと本邦に即した過敏性肺炎診療指針が発刊された．

●抗原曝露，BAL液リンパ球分画，画像・病理所見から確信度を用いた分類がなされる．

●各ガイドラインの特徴を理解し，MDD診断と合わせて診療方針を検討する必要がある．

原因抗原をいかに特定するか？惠島　将 72巻4号 , 2024年11月 , pp.566-578

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POINT

●抗原特定のためには，臨床医は抗原の種類を理解し，抗原問診票と抗原曝露評価票を活用した評価手順に習熟することが望ましい．

●簡易的な環境調査として，オンラインマップの活用，間取りの問診，写真撮影，湿度計の設置が提案される．

画像検査：過敏性肺炎を考える画像所見とは森村　文雄 , 杉浦　弘明 72巻4号 , 2024年11月 , pp.580-586

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POINT

●HPは線維化の有無により非線維性/線維性に大別される．

●画像評価の際にはthin sliceでの評価が必須である．

●診断に難渋する症例ではMDDによる診断が重要である．

気管支肺胞洗浄：気管支肺胞洗浄液の解釈について—どの程度診断に寄与するのか？早稲田　優子 72巻4号 , 2024年11月 , pp.587-592

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POINT

●過敏性肺炎のBALFは急性，慢性ともにリンパ球が増える．

●慢性（線維性）過敏性肺炎はリンパ球が増えない例もある．

●BALFリンパ球分画だけではサルコイドーシスと区別ができず鏡検が望ましい．

過敏性肺炎の病理診断木谷　匡志 72巻4号 , 2024年11月 , pp.593-600

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POINT

●過敏性肺炎は，ATS/JRS/ALATガイドラインに沿って非線維性ないし線維性過敏性肺炎と分類・診断される．

●非線維性過敏性肺炎の組織学的な主な特徴は，①細気管支周囲性の病変分布を示す胞隔炎，②細気管支炎，③いわゆるpoorly formed granulomaである．線維性過敏性肺炎の組織学的な特徴は，①慢性線維性の間質性肺障害，②気道周囲性の線維化病変，③poorly formed granulomaである．典型症例では①〜③すべての所見を確認できる．

●採取方法により得られる採取組織の大きさや部位が異なり，組織採取法の違いはびまん性肺疾患の病理診断に影響を及ぼす．症例によってはVATSを考慮する必要がある．

予後・合併症：診療経過において注意すべき合併症は？堀益　靖 72巻4号 , 2024年11月 , pp.602-607

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POINT

●蜂巣肺を伴うUIPパターンは過敏性肺炎の重要な予後予測因子である．

●急性増悪や肺高血圧の合併は過敏性肺炎の予後を悪化させる．

Ⅳ．抗原別の臨床像

夏型過敏性肺炎下田　真史 72巻4号 , 2024年11月 , pp.608-612

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POINT

●夏型過敏性肺炎は日本で主にみられる過敏性肺炎であり，住居環境に関連して夏季に発症して冬季に改善する．

●Trichosporon cutaneumが原因抗原であり，3つのserotypeのうちT. asahiiに対する抗体が測定可能である．

●治療は抗原隔離が原則であるが，隔離が不十分であると緩徐に進行し，線維性過敏性肺炎に移行することがある．

鳥関連過敏性肺炎石塚　聖洋 72巻4号 , 2024年11月 , pp.613-621

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POINT

●線維性過敏性肺炎では鳥関連抗原が最頻原因であり，早期同定と抗原回避が重要である．

●問診や血液検査の結果のみで鳥関連抗原の原因同定はすべきではなく注意を要する．

●線維性過敏性肺炎においてはMDDとworking diagnosisの活用が重要である．

住居関連過敏性肺炎坂本　憲穂 72巻4号 , 2024年11月 , pp.622-626

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POINT

●住居関連過敏性肺炎は家屋内の真菌を原因とし，本邦では主に木造住宅が関連している．

●線維性過敏性肺炎の原因として重要である．

●日常診療で有用な特異抗体検査がないため，室内環境の詳細な聴取が診断に重要である．

職業性過敏性肺炎堀尾　幸弘 72巻4号 , 2024年11月 , pp.627-634

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POINT

●職業性過敏性肺炎は様々な職業作業中の吸入曝露で起こりうる．診断に最も重要なのは，吸入抗原と職業との関連性に関して正しい知識をもっておくことである．

●いずれの職業による過敏性肺炎でも，治療の主体は抗原回避であり，適切に原因抗原を特定し回避することが予後に大きく寄与すると考えられる．

加湿器肺坂本　晋 72巻4号 , 2024年11月 , pp.635-644

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POINT

●加湿器肺は主治医が鑑別疾患として加湿器肺を想定し，問診をしない限りは診断に至らない疾患であり，加湿器の使用歴と病状経過の詳細な問診が診断過程において極めて重要である．

●KL-6は上昇しないことも多く，間質性肺疾患として認知されにくい．

●胸部CT画像の特徴として，広範な両側性のすりガラス陰影と浸潤影が多く，モザイクパターンを示していることが比較的多い．気道病変を示す小葉中心性の粒状病変は目立たないこともある．

Hot tub lung 山内　浩義 72巻4号 , 2024年11月 , pp.646-653

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POINT

●Hot tub lungは抗酸菌を抗原として過敏性肺炎様の病態を呈する疾患である．

●Hot tub lungは浴槽肺と訳されるが，浴槽に限らずエアロゾル化した抗酸菌を曝露することで発症しうる．

●患者側から培養同定された抗酸菌が，環境側からも培養同定され，遺伝子的にも一致すると診断精度が高まる．

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目次 72巻4号 , 2024年11月 , pp.498-499

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電子版ISSN：2432-3276 印刷版ISSN：2432-3268 医学書院

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