糖尿病診療マスター 14巻3号 (2016年3月発行)

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特集　病理でガッテン！糖尿病—患者さんをも変えるミクロ画像

Ⅰ膵ランゲルハンス島の病理学

1型糖尿病の病理今川　彰久 , 米田　祥 14巻3号 , 2016年3月 , pp.160-162

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POINT

・1型糖尿病患者膵では，β細胞が減少している．

・1型糖尿病患者膵島には，リンパ球やマクロファージの浸潤を認める．

2型糖尿病の膵島病理—β細胞は本当に死ぬのか？水上　浩哉 14巻3号 , 2016年3月 , pp.163-169

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POINT

・2型糖尿病ではβ細胞容積が減少する．

・その機序に細胞死が想定されてきた．

・β細胞の分化転換の関与が見いだされてきている．

Ⅱ合併症・併発症の病理学

糖尿病網膜症の病理学中尾　新太郎 , 吉田　茂生 , 石橋　達朗 14巻3号 , 2016年3月 , pp.171-174

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POINT

・糖尿病網膜症の基本病態は微小血管傷害であり，病理学的に血管透過性亢進・血管閉塞・新生血管が観察される．

・近年の画像診断にても観察不能な病態もあり，病理学所見は依然として糖尿病網膜症の病態理解に重要である．

目で見る糖尿病性腎症—腎組織所見はこんなに激しい守屋　達美 , 松原　まどか 14巻3号 , 2016年3月 , pp.175-180

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POINT

・糖尿病性腎症（腎症）の典型的な糸球体組織所見は，古くから指摘されているメサンギウム拡大，糸球体基底膜の肥厚である．

・腎症病期分類2014の「正常アルブミン尿期（第1期，腎症前期）」は，臨床的には腎症が存在しない時期と定義されているが，実際には糸球体および尿細管間質や細動脈の病理組織学的変化が存在しうる．

・2型糖尿病の腎症早期の腎組織所見は多様であるが，典型的な糖尿病性糸球体硬化症を示すものは，尿アルブミン増加とGFRの低下をきたす．

見てわかる糖尿病神経障害杉本　一博 14巻3号 , 2016年3月 , pp.181-186

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POINT

・糖尿病神経障害は最も早期から発症する糖尿病特異合併症（境界型の前糖尿病段階から発症する可能性）．

・最も罹患率の高い糖尿病特異合併症（約半数に合併）．

・感覚，運動そして自律神経を含むすべての末梢神経線維の脱落が，最も脳から遠い末梢側から中枢側に進行．

動脈硬化の病理学—糖尿病の大血管病変をミクロで見ると中嶋　絢子 , 植田　初江 14巻3号 , 2016年3月 , pp.187-193

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POINT

・大動脈の動脈硬化は進行すると複合病変を呈する．

・大動脈解離，大動脈瘤，コレステロール塞栓症，閉塞性動脈硬化症の原因となる．

糖尿病患者にみられる骨疾患の病理学的特徴澤井　高志 , 井上　尚美 14巻3号 , 2016年3月 , pp.194-201

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POINT

・糖尿病患者の深刻な運動器病変の一つに骨折があげられる．それは，骨にみられる骨粗鬆症や骨軟化症が原因である．

・これらの病変はグルコースの代謝産物であるAGEsや腎障害，動脈硬化による循環障害によって引き起こされる．

歯周炎の病理学宮内　睦美 , 高田　隆 14巻3号 , 2016年3月 , pp.202-207

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POINT

・歯周病は重症化するまでほとんど症状を呈さない“軽微な慢性炎症”である．

・歯周病原細菌およびその産物は，血流を介し糖尿病に悪影響を及ぼす．

・歯周炎の治療はHbA1cを改善する．

Ⅲ特別寄稿

—うたかたの記2012—医学生ランゲルハンスの膵島発見を巡って八木橋　操六 14巻3号 , 2016年3月 , pp.210-216

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はじめに

　インスリンを分泌する，膵臓全体に散りばめられた神秘的な島，それがランゲルハンス島である．糖尿病でダイナミックな変化を示す島でもあり，その成り立ちを解明する努力が続けられている．しかし，この島がどのように発見され，そしてその発見者がどのような運命を辿ってきたのかについては広く知られていない．ここでは，ポール・ランゲルハンス（Paul Langerhans）が医学部3年生の時に，時の指導者，「病理学の父」とも呼ばれたルドルフ・ウィルヒョウ（Rudolf Virchow）や「酵素」の命名者ウィルヘルム・キューネ（Wilhelm Kühne）との対話を中心に，膵島発見に至った経過を辿ってみよう．

Perspective◆展望

患者に理解されるインパクトある説明—技術と工夫赤井　裕輝 14巻3号 , 2016年3月 , pp.159

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　私たち糖尿病専門医は，コントロール不良患者に病状や治療を説明しながら「もどかしい」と感じることが少なくない．すでに多量の蛋白尿が出ている，腎機能はeGFRがすでに50mL/分を切っている，なのになのにどうしてわかってもらえないのだろう!?　こんな経験は糖尿病患者を診ている医師なら誰にでもあるに違いない．ある時私は，紙に絵を描いて説明しながら「写真ならもっと伝わるのでは」と思いつき，糖尿病性腎症の腎組織弱拡像を糖尿病性腎症の患者に見せたことがあった．PAS染色では，すでに硬化して機能の廃絶した糸球体は紫に塗りつぶされる．この変化は誰にでも一目瞭然である．患者にもインパクトがあるようで，写真を見せながらの説明が終わる頃には患者の表情がまるで別人になっていた．ここまでくると，聞く姿勢の真剣さが違ってくる．患者が，スタッフの待つ糖尿病性腎症対策チームに自ら参加した瞬間であった．

　「腎臓が弱る」，「腎機能が低下する」という表現では，患者には「休んだら回復するんじゃない……？」程度の受け止めになってしまう．「弱る」，「低下する」という説明は，どうしてもアナログ的理解にしかならない．しかし，糸球体の一つひとつが機能を廃絶した姿はまさにデジタルである．写真には生々しさがある．こうなってしまったら，いったん硬化した糸球体に再び血流が戻って機能が回復することのありえないことは，非専門家である患者にも一目瞭然である．「ここまで悪化させてはならない！」，「何とかしよう！」．言葉にはないリアルな世界である．

こんな時どうする!?　糖尿病患者によくみられる皮膚症状

脂漏性湿疹清　佳浩 , 末木　博彦 14巻3号 , 2016年3月 , pp.217-219

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■内科医からのQuestion

　「顔面，頭部に紅斑がみられますが，どうしたらよいでしょうか」

症例

患者：42歳，男性．

病歴：数年前から頭部のフケ，顔面の紅斑に気づいた．顔面正中の紅斑や頭部のフケが次第に悪化してきたため来院．

現症：頭部〜顔面にかけて比較的境界明瞭でやや脂っぽい鱗屑をわずかに付す紅斑が左右対称に認められた（図1）．

検査所見：血液検査，生化学的検査，抗核抗体，IgE検査に異常はない．

■皮膚科医からのAnswer

　「脂漏性湿疹だと思われます．脂漏性湿疹はHIV感染患者に最も多く認められる皮膚疾患です．パーキンソン病などの神経疾患やアルコール依存症，肥満につながる内分泌疾患でも高率に発症します．したがって，皮疹が重篤な場合は皮膚科医に相談することが必要です．また，疾患が長期に持続するため，安易なステロイドの外用には注意が必要です」

総合診療医直伝！　糖尿病患者の救急外来診療ABC・3

意識障害＋呼吸促迫＋アステリキシスで救急搬送された70代男性徳田　安春 14巻3号 , 2016年3月 , pp.220-221

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症例

　70代，男性．数年前より糖尿病と慢性腎臓病で通院中．最近，3カ月は多忙にて通院を自己中断していた．数日前より，気分不良と食欲低下，吐き気あり，今朝になって呼びかけの反応が低下したため救急車で搬送となる．喫煙，飲酒なし．救急車内での簡易血糖チェックは200mg/dL．

　病院到着時のバイタルサインは，血圧140/90mmHg，脈拍130/分・整，呼吸数29/分，体温36.5℃．SpO₂は99%（室内空気）．意識レベルはJapan Coma ScaleでⅠ-3．全身外観は不良．呼吸は深く，呼気は尿臭であった，瞳孔は両側径3mmで対光反射は迅速陽性であった．両上肢にアステリキシスを認める（図1）．その他，静脈圧，心，肺，腹部，四肢に明らかな異常を認めなかった．

専門医に訊くCommon Disease最新の知識

Helicobacter pylori感染症徳永　健吾 , 田中　昭文 , 高橋　信一 14巻3号 , 2016年3月 , pp.224-225

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Question①

除菌の絶対適応・相対適応について教えてください．

Answer①

　H. pylori感染胃炎を発生母地として胃癌などの多くの疾患を引き起こすため，H. pylori感染症は基本的に除菌すべきであるが，胃潰瘍・十二指腸潰瘍，胃MALTリンパ腫，特発性血小板減少性紫斑病，早期胃癌に対する内視鏡的治療後胃は除菌絶対適応，また，慢性胃炎，胃過形成性ポリープ，機能性ディスペプシア，鉄欠乏性貧血は相対適応といえる．

海外文献紹介

高齢糖尿病患者において，高血圧・糖尿病治療の脱強化が行われている割合栗田　守敏 , 中神　朋子 14巻3号 , 2016年3月 , pp.226-227

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　高齢者に対する高血圧・糖尿病治療に関しては，治療のリスクとベネフィットを考慮し，患者個人の状態に応じて適切に行う必要があります．ACCORD試験では，糖尿病患者において，収縮期血圧120mmHg未満では有害事象が増加し，HbA1c 6.0%未満では総死亡率が上昇することが示されました．

　高血圧治療に関しては，近年，認知症・脳血管疾患などのリスクも考慮し，わが国では「高血圧治療ガイドライン2014」において，病状に応じて65〜74歳では血圧140/90mmHg未満，75歳以上では血圧150/90mmHg未満でもよいとしています．また，糖尿病治療に関しては，米国糖尿病学会は高齢者には病状に応じて，血糖コントロール目標をHbA1c 7.5〜8.0%以下としてもよいとしています．わが国では，明確な血糖コントロール目標は示されていませんが，医療者が患者個人の状態を考慮し診療を行っています．

糖尿病診療トレーニング問題集

内科医レベル宮里　舞 , 和栗　雅子 14巻3号 , 2016年3月 , pp.229-231

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症例　29歳，女性．

主訴　妊娠初期の高血糖．

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New Books　みるトレ神経疾患徳田　安春 14巻3号 , 2016年3月 , pp.170

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ケースベースで神経所見の視覚的ポイントを示す

　書籍シリーズ『みるトレ』の神経版．MRI時代に突入した近年において，やはり神経疾患ほど病歴と診察が重要な診療科は少ない．神経診察法の書籍が多く出ている中で，ケースベースで視覚的ポイントを豊富な実写真とともに提示したのが本書である．代表的な疾患のケースでは，典型的な病歴と診察所見とともに，キーとなる高画質の画像が提示されている．画像は，患者の写真に加え，画像所見のみならず，神経病理画像も含まれており，最終診断としての病理検査所見の重要性も理解できるようになっている．

　それぞれの重要問題ケースには，問題とその選択肢が並んでいるので，鑑別診断のトレーニングにもなる．学習者の立場に立った配慮がなされている．本書は「問診票のウラを読む」からスタート．患者と出会う前にすでに診断推論が始まっている．ここでは，パーキンソン病の小字症など，実際に問診票に記載された筆跡を提示し分析してくれており，ウラの読み方の具体例が提示されているのはユニークだ．読者が今日から即使える技となるであろう．本書の中には，「診察室」というコーナーがあり，著者がお考えになる「理想の診察室」などが紹介されているのもおもしろい．

New Books　「型」が身につくカルテの書き方志水　太郎 14巻3号 , 2016年3月 , pp.222

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　本書は，医学部を卒業して研修医となり，医師として初めて取り組む大事な仕事の一つ，カルテやその他の重要書類の書き方を示した本である．研修医がつまずきやすい箇所に関して，わかりやすい言い回しと例文を交えながら，順を追って丁寧に解説されており，著者の佐藤健太先生の指導医としてのお人柄，現場でのお仕事ぶりが透けて見えるようだ．

　内容は，「基本の型」「応用の型」「おまけの型」の3部構成となっている．

購読申し込み書 14巻3号 , 2016年3月 , pp.235

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バックナンバー 14巻3号 , 2016年3月 , pp.236

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本誌の編集体制 14巻3号 , 2016年3月 , pp.237

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次号予告 14巻3号 , 2016年3月 , pp.238

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基本情報

糖尿病診療マスター
14巻3号
(2016年3月発行)

電子版ISSN：1347-8389 印刷版ISSN：1347-8176 医学書院

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