糖尿病診療マスター 14巻4号 (2016年4月発行)

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特集　糖尿病と外科—併発症治療の最前線

Ⅰ鼎談

糖尿病と外科治療福井　道明 , 河村　智一 , 大久保　雅通 14巻4号 , 2016年4月 , pp.244-253

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　最近は，糖尿病の合併症がたくさん記載されるようになり，外科的な処置・治療を伴うものも増えてきております．外科治療との関連では，2005年に本誌で一度特集をしており（3巻5号：特集「糖尿病の外科治療—糖尿病は治るのですか？」），そのときは移植や再生医療に多くのページが割かれていました．今回の特集は，糖尿病を専門とする内科の医師も外科的な知識を知っておくべきではないかと考えて企画させていただきました．

　特にこの座談会では，内科的な診療ではどのような点に注意すべきか，外科にはどのタイミングで紹介していけばよいのか，ということを中心にお話しいただければと思っております．

Ⅱ各論

糖尿病と肥満外科手術—肥満外科手術はどのくらい血糖コントロールを改善させるか太田　正之 , 遠藤　裕一 , 高山　洋臣 , 嵯峨　邦裕 , 猪股　雅史 14巻4号 , 2016年4月 , pp.255-259

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POINT

・肥満外科手術は世界的に普及している．

・肥満外科手術の糖尿病に対する効果は確立している．

・肥満外科手術後の糖尿病寛解予測スコアリングシステムが構築されつつある．

PADのトータルケア—糖尿病患者の下肢を救済する小松原　一正 14巻4号 , 2016年4月 , pp.260-267

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POINT

・糖尿病性足病変は全身疾患の一表現型であり，予後不良の疾患．

・下肢温存を図るためには血行再建が必要．

・早期発見，適切な治療，治療後のフットケアが重要．

糖尿病に合併した冠動脈疾患の治療天野　篤 , 梶本　完 14巻4号 , 2016年4月 , pp.268-272

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POINT

・糖尿病に合併した冠動脈疾患の特長．

・冠動脈疾患に対する治療，最新の知見．

糖尿病手症候群の治療松井　瑞子 14巻4号 , 2016年4月 , pp.274-279

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POINT

・糖尿病患者では非糖尿病患者と比較して，手病変の頻度が上がる．

・疑わしい場合は，早期に手外科専門医に紹介することが望ましい．

歯周疾患の管理—歯周外科治療も含めて山下　明子 , 西村　英紀 14巻4号 , 2016年4月 , pp.281-286

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POINT

・歯周病は糖尿病の第6の合併症である．

・一般的な糖尿病患者の歯周病治療はHbA1cが7%以下に保たれていれば，通常の処置が可能である．

糖尿病と骨折—糖尿病患者は骨折しやすいのか遠藤　逸朗 14巻4号 , 2016年4月 , pp.288-294

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POINT

・糖尿病患者では，骨密度に依存しない骨折リスクの上昇がみられる．

・チアゾリジン誘導体は，女性患者の骨折リスクを上昇させる．

・FRAX^®では，2型糖尿病患者における骨折リスクを過小評価する可能性がある．

Ⅱ各論　コラム

糖尿病患者に対する医科歯科連携推進の課題大森　一弘 , 髙柴　正悟 14巻4号 , 2016年4月 , pp.295-298

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本文

　「歯周病は糖尿病の6番目の合併症である」と『糖尿病治療ガイド』^1）に記載され，糖尿病専門医を中心に歯周病治療の必要性が認識され始めている．また，世界に類を見ない超高齢社会を迎えたわが国において，周術期医療における口腔感染管理や在宅・高齢患者に対する口腔ケアの実践等の医科歯科連携医療の推進はますます望まれている．

　口腔は消化管の入口であり，重要な臓器の一つである．しかし，世界の状況と比較し，団塊の世代を中心とした日本人の口腔の健康に対する意識は低く，口腔状態の悪い患者が多い．その背景には，保存困難な歯はすぐに抜歯して，「金属の詰め物や被(かぶ)せ」，「義歯」といったリハビリテーション（機能回復）に傾倒した歯科医療が推進されてきた過去がある．その結果，口腔疾患の病態や他の臓器に及ぼす影響を考慮せず，「口腔（歯科）」と「全身（医科）」を切り離して扱う文化になったと考える．しかし，近年，歯周病が全身疾患（主に糖尿病）の病態に影響を及ぼすと考える「歯周医学（periodontal medicine）」の概念が提唱され，口腔疾患と全身疾患の相互作用に改めて注目が集まっている^2）．本概念は，「消化器官としての口腔」の重要性を再認識させ，歯周病の病態を再考させる非常に重要なものとなっている^3）．

Perspective◆展望

糖尿病と外科—併発症治療の最前線大久保　雅通 14巻4号 , 2016年4月 , pp.243

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　本誌3巻5号では，「糖尿病の外科治療—糖尿病は治るのですか？」と題して，移植治療を中心に，PAD，足病変を含めた特集を行っている．1999年に初版が発刊された『糖尿病治療ガイド』を見ると，糖尿病の合併症は網膜症・腎症・神経障害の三大合併症に，動脈硬化症，壊疽を加えた5項目の記載であった．最新の2014-2015年版を見ると，足病変，手の病変，歯周病，認知症が加わって8項目となり，隔世の感を覚えることを禁じ得ない（壊疽は動脈硬化症のなかに，PADに含めて記載してある）．外科的な治療を伴う可能性のある併発症も増えていると思われるので，今回はそこに焦点を絞って特集を行うこととした．

News ＆ Master's View

くしろ糖尿病デー2015　活動報告古川　真 14巻4号 , 2016年4月 , pp.299-301

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　2015年11月14日土曜日，午前8時30分．釧路の町の象徴である幣舞(ぬさまい)橋周辺に青いTシャツを着た集団が集まってきました．気温3.6℃とかなりの寒さながら，『くしろ糖尿病デー・幣舞橋ジャック！幣舞橋を青く！プロジェクト』に参加した面々です．参加した55名の仲間と手をつないで，幣舞橋を青く染め上げました！（写真1）

こんな時どうする!?　糖尿病患者によくみられる皮膚症状

湿疹・痒疹寺木　祐一 , 末木　博彦 14巻4号 , 2016年4月 , pp.302-304

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内科医からのQuestion

　「10年以上前より，2型糖尿病を指摘されていた患者ですが，薬物治療はしておりません．1カ月前より，肥満改善のためのダイエット合宿に入り，急激な減量中に，項部，胸部〜背部に痒みの強い紅色の発疹が出現してきたとのことです．近くの医院でステロイド外用薬を処方されたようですが，あまり効果がないようです．どうしたらよいでしょうか」

症例

患者：35歳男性．10年以上前より，2型糖尿病あり．3年前より高血圧と脂質異常症あり．現在，降圧薬と脂質異常症の内服薬を服用中．

病歴：1カ月前より，肥満（体重：137kg）改善のためのダイエット合宿にて炭水化物制限ダイエットを施行，2週間で10kg減量した．その頃より，急に頸部，項部，肩，胸部に強い瘙痒のある紅色丘疹が出現してきた．近医でステロイドの外用薬を処方されたが，効果乏しく拡大傾向あり，当院を受診した．

現症：頸部，項部，肩，胸部に網目状に紅色丘疹および紅斑がみられる．強い瘙痒あり（図1）．

検査所見：WBC 8,800/μL，RBC 561万/μL，Hb 15.7g/dL，Plt 26.8万/μL，TP 7.8g/dL，Alb 4.7mg/dL，AST 55U/L，ALT 82U/L，γ-GTP 37U/L，BUN 11mg/dL，Cr 0.73mg/dL，TC 130mg/dL，TG 75mg/dL，CRP 0.2mg/dL，FBS 166mg/dL，HA1c 9.4%，総ケトン体3,381μmol/L，アセト酢酸626μmol/L，3-H酪酸2,755μmol/L．

糖尿病診療トレーニング問題集

内科医・小児科医レベル濱田　淳平 14巻4号 , 2016年4月 , pp.305-307

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症例　12歳，女児．

既往歴　生来健康で，学校検尿で異常を指摘されたことはない．

総合診療医直伝！　糖尿病患者の救急外来診療ABC・4

糖尿病の60代男性が鼻水，咽頭痛，咳で予約外の受診徳田　安春 14巻4号 , 2016年4月 , pp.308-309

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症例

　数年前より糖尿病で通院中の60代男性．普段の内服はメトホルミン500mgを1日3回．3日前より，鼻水，咽頭痛，咳あり，予約外の外来へ受診した．喫煙，飲酒なし．トリアージ内での簡易血糖チェックは300mg/dL．

　バイタルサインは，血圧140/80mmHg，脈拍70/分・整，呼吸数13/分（深さ正常），体温38.0℃．SpO₂は99%（室内空気）．意識は清明．全身外観は比較的良好．咽頭の発赤あり．頸部に異常なし．呼吸音は清で左右差なし．心音は整で雑音なし．その他，腹部，四肢，背部に明らかな異常を認めなかった．

専門医に訊くCommon Disease最新の知識

脂質異常症小林　和人 14巻4号 , 2016年4月 , pp.310-311

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Question①

LDL-C高値の高齢者は多いですが，すべてにスタチン系薬剤の投与が必要でしょうか．

Answer①

　75歳未満に関しては65歳未満と同様の脂質管理目標を設定し，薬物療法としてはスタチン系薬剤を中心に選択するのが望ましい．また，主要心血管イベントならびに脳卒中・一過性脳虚血発作の二次予防が期待できるため，これらの既往患者には前期高齢者・後期高齢者を問わずスタチン投与が有効と思われる．

海外文献紹介

Don't Sit!!　立ち上がれ，糖尿病患者!!—立っているだけでも血糖は下がる！細井　雅之 , 薬師寺　洋介 , 上野　宏樹 14巻4号 , 2016年4月 , pp.313-314

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　この論文は，2型糖尿病のハイリスク女性で，ずっと座っているのと，短時間立つだけや歩くだけで，食後の心血管代謝マーカーがどうなるかを直接比較したものです．ずっと座っているのに比べ，30分ごとに5分間立ち上がったり，30分ごとに5分間ゆっくりと歩きまわるだけで，食後血糖やインスリン，遊離脂肪酸（NEFA）は低下していました．

　起きている間に座りっぱなしといったエネルギー消費の少ない不動な生活は，（特に2型糖尿病の）有病率や致死率を上げることが近年注目されています．2型糖尿病のハイリスク者は起きている時間の約70%が不動であり，25%が軽い活動であり，中等度〜きつい身体活動（MVPA）は5%未満であるといわれています．最近，健常者や過体重の者で，軽度〜中等度の活動が食後血糖やインスリンを低下させるという報告がありました．今回紹介する論文では，2型糖尿病のハイリスクの者で，座位持続に比べて，短時間の立位や歩行が食後の代謝に及ぼす影響を調べています．

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New Books　糖尿病の薬がわかる本野村　卓生 14巻4号 , 2016年4月 , pp.254

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　糖尿病の治療薬は，おおまかにインスリン分泌促進薬，インスリン抵抗性改善薬，糖の排泄・吸収調節薬，インスリン製剤，インクレチン関連薬の5つに分類されます．本書は，著者の長年の診療経験に裏付けられた考え方のもとに，糖尿病治療のための薬物に関する処方・服薬指導の基本，治療薬の特徴，2型糖尿病および1型糖尿病患者への処方の具体例がまとめられています．薬物の名称もできるだけ商品名を用いており，また，療養指導を行う上でも重要なポイントである①少量開始，②低血糖管理，③体重増加予防，④膵β細胞保護の4点を念頭に置いて実際の臨床へつなげることを意識して執筆されています．

　第Ⅰ章では，糖尿病治療薬の処方・服薬指導の基本など，療養指導をも念頭に置いた治療方針の考え方が実践的にまとめられ，コラムとして臨床上の注意点が補足されています．今さら聞けない素朴な質問をまとめたQ＆Aは，日頃同じ疑問を持つ方の共感が得られると思います．

New Books　みるトレリウマチ・膠原病徳田　安春 14巻4号 , 2016年4月 , pp.287

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これだけの美しい爪と指の病変写真集はかつてない

　好評の『みるトレ』シリーズの1つ，リウマチ・膠原病編．しかし，この領域のアトラス集によくあるSLE（全身性エリテマトーデス）の蝶形紅斑などの写真集がまた出た，ということではない．この本は『リウマチ・膠原病の指と爪』というタイトルにしてもよいくらい，これでもかこれでもかというほど爪と指の所見が出てくる．しかも超高画質で高倍率．これだけの美しい爪と指の病変写真集はかつてなかった．微細な点状の病変や隆起がまるで3Dのようにみえる．

　コモンな爪や指の所見でも，これまで教科書であまり取り上げられてこなかったものも多く含まれている．試しにクイズを．下記の所見について述べよ．

New Books　みるトレ感染症山中　克郎 14巻4号 , 2016年4月 , pp.294

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　誰もが診断に苦慮しているときに，「視診」だけから特徴的な所見を見抜き，鮮やかに一発診断する医師がいる．私はこんな“かっこいい”医師に憧れる．

　本書はそんな「視診」力を鍛える本であり，「名医に仕上げる特効薬」と呼ぶべき本である．『みるトレ』は毎月「総合診療（旧：JIM）」に連載されているシリーズなので，これを楽しみに購読を続けている読者もきっと多いだろう．症例はクイズ形式となっていて，提示された症状や身体所見，CT画像から「キーワード」を見抜き診断推論を展開しなければならない．キーワードを嗅ぎ分ける医師ということは，問題点を見抜く力を持っている医師ということでもある．解答を見て「そうか，そうだったのか」と納得する．

購読申し込み書 14巻4号 , 2016年4月 , pp.319

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バックナンバー 14巻4号 , 2016年4月 , pp.320

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本誌の編集体制 14巻4号 , 2016年4月 , pp.321

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次号予告 14巻4号 , 2016年4月 , pp.322

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基本情報

糖尿病診療マスター
14巻4号
(2016年4月発行)

電子版ISSN：1347-8389 印刷版ISSN：1347-8176 医学書院

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