脊椎脊髄ジャーナル 36巻3号 (2023年5月発行)

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特集　脊髄障害とニューロモデュレーションNOW

特集にあたって飛驒　一利 36巻3号 , 2023年5月 , pp.157

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　脊髄損傷に限らず，変性疾患，腫瘍，炎症，脱髄など，さまざまな疾患において脊髄障害を生じ得る．脊髄障害を生じた患者は，原疾患の治療が済んだ後も四肢・体幹の機能障害，痙縮，痛み，排尿排便障害といった後遺症と長年にわたり向き合っていかねばならない．これらの後遺症に対する積極的な介入が，患者のQOL改善につながることは，多くの研究で報告されている．今回，脊髄障害で生じる各種後遺症に対するニューロモデュレーションをテーマに取り上げた．2018年1月号でも「脊髄ニューロモデュレーションの現状」と題して，ニューロモデュレーションが取り上げられているが，近年の同分野の発展は目覚ましいことから，最新の知見を各分野のエキスパートの先生にまとめていただいた．

　菊地先生からは脊髄損傷後の痙縮に対するボツリヌス療法について述べていただいたが，最近ボトックスの投与量の増量が承認されたこともあり，より多くの症例で適応が期待されている．河野先生には脊髄損傷後の痙縮に対するバクロフェン療法について述べていただいた．痙縮に対する治療の適応について詳細に解説いただいた．笹森先生には脊髄障害性疼痛に対する脊髄刺激療法（SCS）について述べていただいた．脊髄障害性疼痛の機序，SCSの有効性と推奨度，さらに新たな刺激方法についても解説いただいた．細見先生には脊髄損傷後の痛みに対する反復経頭蓋磁気刺激療法（rTMS）について述べていただいた．痛みに対しては非外科的な手段であり，今後のさらなる発展が期待される．益田先生には脊髄損傷に対する呼吸不全に対しての横隔膜ペーシングについて述べていただいた．重度の脊髄損傷患者さんに対する治療手段であるが，命を守る興味深い治療手段といえる．関戸先生には神経因性下部尿路機能障害に対する仙骨神経刺激療法について述べていただいた．歩行可能であっても排尿機能の障害を訴える患者さんにとっては大きな福音となると思われる．坂元先生には神経因性膀胱に対するボツリヌス療法について述べていただいた．神経因性膀胱自体にボツリヌスを使用することは思いもよらぬことであったが，難治性過活動膀胱に対して有効なようだ．

脊髄損傷後の痙縮に対するボツリヌス療法菊地　尚久 36巻3号 , 2023年5月 , pp.158-164

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はじめに

　脊髄損傷では受傷後に痙縮が随伴することが多い．痙縮は上位運動ニューロン症候群による陽性徴候の1つであり，腱反射亢進を伴った緊張性伸張反射の速度依存性増加を特徴としている^1）．痙縮により，クローヌスや筋のスパズム，姿勢異常，病的共同運動，筋の同時収縮，過剰な筋活動が出現し，さらに筋の短縮，関節可動域制限を生じ，これに伴い疼痛，歩行障害，ADL障害，QOL障害が引き起こされる．

　痙縮に対する治療としては，筋弛緩薬などの薬物療法，物理療法，装具療法，フェノールを用いた神経ブロック，腱延長などの整形外科的治療などが従来用いられてきたが，近年ボツリヌス治療やバクロフェン髄注療法などの積極的治療が用いられるようになっている．ボツリヌス治療は神経筋接合部でのアセチルコリン放出を抑制するボツリヌス毒素を筋に直接投与する治療法であり，従来用いられてきた治療法と比較して，直接的な痙縮抑制効果があることから，有効な治療法の1つであるといえる．

　本稿ではボツリヌス治療の概略，ボツリヌス治療の評価，適応と効果，特に脊髄損傷後の痙縮に対する効果について概説する．

脊髄損傷後の痙縮に対するバクロフェン療法（ITB療法）河野　修 , 横田　和也 , 益田　宗彰 36巻3号 , 2023年5月 , pp.165-169

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はじめに

　痙縮は重度脊髄障害の随伴症状あるいは後遺症としてしばしばみられる．痙縮とは，「腱反射亢進を伴った緊張性伸展反射（筋緊張）の速度依存性増加が特徴の運動障害」であり，わかりやすくいえば，「筋緊張が亢進した結果，四肢体幹が動かしにくかったり勝手に動いたりする症状」である．痙縮の程度はさまざまであるが，それが原因でADL障害あるいはQOL低下をきたすようになると治療が必要になる．痙縮に対する治療法は，全身的なものから局所的なものまで，あるいは破壊的なものから可逆的なものまで種々存在するが（図 1），intrathecal baclofen（ITB）療法は全身的で可逆的な治療法として位置づけられている．全身的で可逆的な治療法としては内服薬と同じ位置づけであるが，きわめて少量の投与量で著明な痙縮軽減効果が得られる点と，薬剤投与のための植え込み型ポンプを設置する手術が必要な点が，ITB療法の特徴である^4）．

　本稿では，脊髄損傷後の痙縮の発症や予後予測，有効利用法などについて述べ，ITB療法の特徴と痙縮コントロールのポイントについて述べる．

脊髄障害性疼痛に対する脊髄刺激療法（SCS）笹森　徹 , 矢野　俊介 , 飛騨　一利 36巻3号 , 2023年5月 , pp.171-178

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脊髄障害性疼痛について

［1］定義と病態

　脊髄障害性疼痛という用語は，2009年度の厚生労働省難治性疾患克服研究として，「脊髄障害性疼痛症候群の実態の把握と病態の解明に関する研究班」が立ち上げられて以来，脊髄障害に起因すると考えられる多彩な痛みに対して用いられるようになった^20）．内田ら^35）は，脊髄障害性疼痛症候群とは，「後縦靭帯骨化症や脊髄空洞症などの難病・難治性疾患や脊髄損傷後などの脊髄障害に起因して引き起こされる難治性の疼痛症候群」と定義している．

　脊髄損傷患者が有する痛みは，侵害受容性疼痛と神経障害性疼痛の2つに大別することができる^2）．脊髄障害性疼痛は，後者を意味して使用されることが多く，障害脊髄高位のデルマトームに沿った痛みであるat-level painと障害脊髄高位よりも尾側の痛みであるbelow-level painに分類することができる．一方，広義の脊髄障害性疼痛は，神経障害性疼痛に加え，筋骨格系の痛みや内臓痛などの侵害受容性疼痛も含むと考えられる．

脊髄損傷後の痛みに対する反復経頭蓋磁気刺激療法（rTMS）細見　晃一 36巻3号 , 2023年5月 , pp.179-184

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はじめに

　脊髄損傷は損傷部位や程度によって運動障害や感覚障害，膀胱直腸障害などさまざまな機能障害を生じるが，その中で痛みを生じる場合がある．脊髄損傷患者の65〜85％で痛みを経験するとされており，そのうち1/3は激しい痛みであったと報告されている^20）．脊髄損傷患者にとって，痛みはリハビリテーションや日常生活動作の妨げとなり，生活の質が低下する要因でもある．脊髄損傷後の痛みの中でも，脊髄損傷によって体性感覚神経系が直接的に障害されて生じてくる痛みは，中枢性神経障害性疼痛の一種であるが，この神経障害性疼痛が，決め手となる有効な治療法がなく，特に治療が難しい難治性慢性疼痛である．このような神経障害性疼痛に対しては薬物治療がまず行われるが，十分な痛みのコントロールができない場合も多く，そのような場合にニューロモデュレーション療法が検討される．ニューロモデュレーションとは，国際ニューロモデュレーション学会で「目的とする特定の神経部位に，電気刺激や磁気刺激，化学物質などの刺激を与えることで，神経細胞およびグリア細胞の活動を含んだ神経系の機能を調節すること」と定義されている^17）．外科的なニューロモデュレーション療法としては，歴史的には一次運動野刺激療法や脳深部刺激療法が行われてきたが，近年の通常診療では脊髄硬膜外刺激療法が行われており，本原稿執筆時には植え込み髄注ポンプによるモルヒネ髄注療法が薬事承認済みで保険適応待ちである．その他，非外科的なニューロモデュレーション療法として，反復経頭蓋磁気刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation：rTMS）や経頭蓋電気刺激などがある．本稿では，脊髄損傷後の神経障害性疼痛に対するrTMSについて概説する．

脊髄損傷による呼吸不全に対する横隔膜ペーシングシステム益田　宗彰 36巻3号 , 2023年5月 , pp.185-189

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はじめに

　頸髄損傷，とりわけ頭頸移行部に近い上位頸髄損傷では，四肢麻痺に加え，高い頻度で呼吸麻痺（横隔膜麻痺）を併発し，患者の生命維持を目的に人工呼吸器管理を必要とする場合が少なからず存在する．加えて近年では，高齢者の頸髄損傷が増加の一途を辿っており，中下位頸髄損傷であっても全身的予備能力の低下に麻痺が加わることで容易に呼吸状態の悪化〔無気肺や（誤嚥性）肺炎など〕をきたし得るため，脊損医療の現場では呼吸器合併症のマネジメントが大きな課題となりつつある．上位頸髄損傷完全麻痺の状態であれば，人工呼吸器の使用は恒久的に必要であることがほとんどであり，気管切開に伴い発声が困難となるなど，その後の患者のQOLを著しく低下させる要素となっている．これまでにも新しい呼吸管理の手段として，NPPV（非侵襲的陽圧換気）の活用など^3）により気管切開管理を離脱可能とする方法が当センターを含め一部の施設で行われてきたが，人工呼吸器の使用自体は不可欠なものであった．このような状況に一石を投じる新たなデバイスが横隔神経電気刺激装置（以下，横隔膜ペーシングシステム）である．今回われわれは，脊髄損傷に対する国内第1例目となる症例を経験し，横隔膜ペーシングの有用性と今後の可能性につき多大なる知見を得た．本稿ではその報告を兼ねて，新しいニューロモデュレーションとしての横隔膜ペーシングシステムの概要について紹介する．

神経因性下部尿路機能障害に対する仙骨神経刺激療法関戸　哲利 36巻3号 , 2023年5月 , pp.191-196

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はじめに：神経因性下部尿路機能障害における仙骨神経刺激療法の位置づけ

　本邦の泌尿器科分野における仙骨神経刺激療法（sacral neuromodulation：SNM）は，2017年9月に難治性過活動膀胱に対して認可されており，実施にあたっての適正使用基準（2017年1月5日付）が日本排尿機能学会のホームページからダウンロード可能である^15）．適正使用基準によれば，SNM実施時には，片側S3の仙骨孔へリードの挿入を行い，体外的に1〜2週間の刺激を行う試験刺激をまず行う^15）．試験刺激で，目標とする過活動膀胱症状が改善（50％以上の症状改善などの指標が用いられる）した場合に，神経刺激装置の植え込みが行われる^15）．なお，諸外国では，非閉塞性の慢性尿閉に対しても選択される治療法であるが，本邦では難治性過活動膀胱のみに適応がある．

　本邦での適応である難治性過活動膀胱は，原則的に難治性「特発性」過活動膀胱，すなわち明確な神経疾患などによらない原因不明の過活動膀胱（特発性過活動膀胱）のうち行動療法や薬物療法に抵抗性の難治例が想定されている^11）．2022年に発刊された過活動膀胱診療ガイドライン［第3版］^11）において，SNMは，難治性過活動膀胱に対して膀胱鏡下A型ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法と並び，強く推奨される標準的治療として位置づけられている．一方，明らかな神経疾患に伴う下部尿路機能障害である神経因性膀胱〔近年では神経因性下部尿路機能障害（neurogenic lower urinary tract dysfunction：NLUTDが正式名称である）〕かつその難治例に対するSNMは，オフラベル・ユーズとみなされる場合がある．実際，本邦からは1996年のIshigookaら^5）の報告以降，NLUTDに関するまとまった報告はない．難治性NLUTDに対するSNMは，最近の系統的レビューを含めて判断する限り，限定的な施設で患者選択を厳密に行ったうえで実施されている治療であり，難治性過活動膀胱に対するような標準的治療とはいえない．

　難治性過活動膀胱の定義としては，各国で細かな違いはあるものの，「行動療法・薬物療法を少なくとも8〜12週程度実施しても患者の満足が得られない場合」というのが一応のコンセンサスとなっており，SNMはこのような患者に対して適応となる^10）．一方，難治性NLUTDという場合の「難治性」に関する国際的なコンセンサスは明確ではない．さらに，NLUTDに対するSNMの報告には，頻尿・尿意切迫感や切迫性尿失禁のほかに尿閉に対する治療成績も含まれている点に注意が必要である．なお，NLUTDの原因となる神経疾患は多岐にわたるが，疾患ごとの治療成績は明確ではない．

　以上のことから，難治性過活動膀胱においては標準的治療としての位置づけが与えられているSNMとは異なり，NLUTDにおけるSNMの位置づけは明確とはいえない．2018年時点での国際禁制学会のSNMに関するbest practice statement^3）では，NLUTDに対するSNMはオフラベル・ユーズであり，「SNM is an option for symptom control in patients with NLUTD who are at low risk of upper urinary tract deterioration（Level of evidence：Ⅲ, Grade of recommendation：C）」となっている．なお，このstatementの解説文中では，脊髄障害によるNLUTDに対するSNMは，不完全型かつAmerican Spinal Injury Association（ASIA）Impairment Scale DあるいはE程度で膀胱充満知覚が認められる患者に限定すべきであるとされている．一方，多発性硬化症によるNLUTDに関しては，急速進行型への実施は勧められず，少なくとも6〜12カ月以上安定した病状の患者を選択すべきであるとされている．また，NLUTDに対してSNMを実施する場合には，試験刺激期間を長くして有効性の評価を行うことが妥当であろうとしている．

　SNMの機器は本邦でもMRI対応機種が使用可能となり，海外では再充電可能な小型の機種も使用可能となりつつある^17）．再充電型の機器は，2〜3週ごとの再充電に付随する治療コンプライアンスを維持し得る患者が対象となるが，機器が小型なため車いす乗車が必要なNLUTD患者では従来の機器よりも有利な可能性がある^17）．また，難治性過活動膀胱に比べて，NLUTDの患者では治療効果を得るための刺激電圧が高い（0.95V vs. 3.6V）ことが知られており，バッテリーの消耗による機器の交換頻度の観点からは，再充電型のほうが機器の寿命が長い可能性も期待される^1,17）．これらの機器の進歩に伴い，難治性NLUTDに対するSNMの位置づけがより明確となる可能性もあるので，今後の臨床研究の動向に注目する必要がある．

神経因性膀胱に対するボツリヌス療法坂元　史稔 36巻3号 , 2023年5月 , pp.197-202

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はじめに

　脊髄損傷はその損傷部の髄節レベルにより多様な神経障害を呈する．そのうち膀胱へ発現する神経因性膀胱（神経因性下部尿路機能障害）は，排尿機能，蓄尿機能ともに障害を生じる．脊髄損傷発症後も尿道括約筋の機能は障害後早期に改善することが知られているが，膀胱の知覚神経，運動神経の障害は残存する．S2〜S4あるいはそれ以上のレベルの神経障害では尿意知覚，膀胱排尿筋運動などの麻痺により尿閉となるが，T12以上の神経障害では能動的な排尿ができないうえに知覚，運動の抑制が効かず反射性の尿失禁が多発し（痙性膀胱），膀胱収縮と外尿道括約筋弛緩の協調が失われ，やはり失禁や膀胱内圧の異常上昇を生じる．さらに，T6以上の神経障害では自律神経過緊張反射（以下，過反射）の誘発も問題となる．この過反射は膀胱拡張，直腸拡張，体表面への接触など，損傷髄節レベル以下へのさまざまな刺激で起こり，突発性の血圧上昇，迷走神経を介する徐脈，発汗，火照りなどが特徴的な症状で，脳出血や不整脈など重大な合併症をきたす可能性もあるため，できる限りの原因の除去と予防を図る必要がある．

　脊髄損傷による神経因性膀胱患者には，まず排尿障害に対して間欠的自己導尿や経尿道的バルンカテーテル留置，経皮的膀胱瘻造設などの措置を要するが，その一方で高位レベルの損傷者では，多くの場合で失禁によるQOLの低下が問題となる．そして，この失禁の管理はしばしば困難で，複数の抗コリン薬やβ₃受容体作動薬の併用を行っても失禁や過反射のコントロールが不良であったり，コントロールがついても口渇，便秘悪化，（抗コリン薬の長期使用においては）認知機能障害の可能性などが問題となったりする．内服薬の調整や留置カテーテルの工夫しかやれることがなかった時代を経て，2017年に仙骨神経刺激療法という選択肢が登場したが，特に完全損傷の脊髄損傷患者においては有効性や褥瘡，感染のリスクからも現実的な適応には困難があった．しかし，2019年12月に「既存治療に抵抗性もしくは忍容性不良の過活動膀胱・神経因性膀胱に対して」ボツリヌス毒素製剤の膀胱内注入療法（以下，ボツリヌス療法）が承認され，ブレイクスルーを起こそうとしている．本稿では，神経因性膀胱に対する新たな選択肢，ボツリヌス療法について，その内容・診療の実際・治療の意義などについて概説する．

Nomade

ロボットから教わる歩行運動中西　一義 36巻3号 , 2023年5月 , pp.155-156

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　2021年より日本大学理工学部ロボティクスソサイエティならびに人工知能リサーチソサイエティと共同研究を開始した．そのラボで，ネコくらいの大きさの4脚ロボット（注：猫型ロボットではない）と，全長5mmに満たない6脚マイクロロボットを見せていただいた^11）．研究者のお一人から，「歩行はきわめて単純な制御で行われている部分があることがわかっています」と説明された．ロボットといえばマジンガーZとドラえもんしか知らないレベルである無知な私にとって，これらのロボットが歩く姿は，なんともいじらしいうえに，興味深かった．

　ロボットはテーブルに置かれると，おぼつかない足取りでモジモジ動いていたのがやがて安定し，ゆっくりと歩き始めた．その様子は，まるで生まれ落ちたばかりの仔馬が誰にも教わらないのに歩き始めるのと似ているように感じた．研究のミーティングをそっちのけに，このロボットの運動制御について教えていただいた．このロボットは，central pattern generator（CPG） modelとして神経回路基板からトリガーを発し，筋の代用にサーボモータを搭載した脚でリズミックに「足踏み」だけを行う．すると，脚の固有角速度に対して脚先の圧力と位相に応じたフィードバックがかかる．これにより各脚間に位相差が生成され，受動歩行のメカニズムで次第に安定して歩き始める，すなわちリズミックな足踏みのみで「歩容を生成する」ロボットなのだそうだ．マイクロロボットは小さすぎて脚の動きを細かく制御する中央演算処理装置（CPU）を搭載できない．そこで，微小電気機械システムデバイスを用いたシンプルな信号によって制御しなければならず，このような機構が必須となる．実際にマイクロロボットも，老眼鏡がないと見えないくらいの小さな脚で，前述のロボットと同様に歩き始める．

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目次 36巻3号 , 2023年5月 , pp.153

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読者の意見（Letters to the Editor）原稿募集 36巻3号 , 2023年5月 , pp.178

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脊椎脊髄ジャーナル
36巻3号
(2023年5月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0914-4412 三輪書店

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