脊椎脊髄ジャーナル 32巻6号 (2019年6月発行)

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特集　椎骨動脈のすべて

特集にあたって根尾　昌志 32巻6号 , 2019年6月 , pp.577

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　近年，頸椎インストゥルメンテーション手術は目覚ましい発展を遂げてきた．さらに最近はsagittal alignmentの重要性が認識されて，前後方同時手術や頸椎椎体骨切り術などが増え，ますます頸椎インストゥルメンテーションの需要が高まってきている．そのような中で，医原性椎骨動脈損傷は避けては通れないリスクである．制御困難な大量出血だけでなく，虚血や塞栓による小脳や脳幹の梗塞のため重篤な後遺症を残すこともあり，ときには死亡例も報告されている．しかし，実際に椎骨動脈損傷の経験のある脊椎外科医は少なく，特に整形外科医は血管病変や術中の血管の取り扱いに慣れていない．自分が遭遇したとき，術中だけでなく術後もどう対処すればよいかわからないというのが正直なところであろう．脊椎外科医として一生の間に一度も椎骨動脈損傷を経験しないのが理想ではあるが，今後難度の高い手術が普及していくにあたり，少なくとも予備知識だけはもっておく必要がある．

　私は頸椎インストゥルメンテーションと椎骨動脈損傷について個人的な興味をもっていろいろと調べてきたが，常々血管病変に馴染みの深い脳神経外科，放射線科など他科の先生のご意見をうかがいたいと思っていた．今回の特集を組ませていただくにあたり，執筆者のほとんどが整形外科以外の医師となったのはそのためである．椎骨動脈の発生から始まり，変異，破格，そして医原性椎骨動脈損傷だけでなく外傷性椎骨動脈損傷，さらには慢性的な椎骨動脈不全の症候やbow hunter症候群など，実にさまざまな方向から論じていただいた．この特集をご一読いただくと，椎骨動脈について包括的な理解ができるとともに，いつも術野のすぐ近くにありながらブラックボックスであった椎骨動脈に対する見方，考え方も変わってくるのではないかと思う．企画時，「椎骨動脈のすべて」というのは大風呂敷を広げすぎたかとも思ったが，そのタイトルに恥じない特集になったと自負している．

椎骨動脈不全の症候佐藤　健一 32巻6号 , 2019年6月 , pp.578-582

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概論

　椎骨脳底動脈の血流不全により生じる病態は，元来より椎骨脳底動脈循環不全（vertebrobasilar insufficiency：VBI）と総称される^2）．症候論的には椎骨脳底動脈系の一過性脳虚血発作（transient ischemic attack：TIA）と合致することが多いが（表 1），TIAに該当しない場合でも（表 2），椎骨脳底動脈系に動脈狭窄や閉塞などの器質的病変の存在が証明されれば，VBIと診断される．重症例では脳幹や小脳に梗塞巣が出現し，不可逆的な神経学的後遺症を呈することがある．

MRAやCTAによる頭蓋外椎骨動脈破格診断内野　晃 32巻6号 , 2019年6月 , pp.583-589

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はじめに

　椎骨動脈の画像検査の現時点でのgold standardは，3D-digital subtraction angiography（DSA）による選択的椎骨動脈造影検査であろう．非侵襲的画像検査にはmagnetic resonance angiography（MRA）があり，低侵襲検査にcomputed tomography angiography（CTA）がある．MRAは多くの場合，非造影で施行されるので，まったく非侵襲的である．造影剤を用いたMRAやCTA，特にCTAは非侵襲的とはいえず，低侵襲検査と考えられる．

　椎骨動脈にはさまざまな破格が知られている．これらの破格は，頸椎や頭頸部の手術時の障害になることもあり，予期せぬ合併症の原因になり得る．本稿では，MRAおよびCTAによる椎骨動脈破格の代表的なものを中心に，まれな破格も含めて提示して解説する．

大規模スタディーからみた術中椎骨動脈損傷の臨床と対策根尾　昌志 32巻6号 , 2019年6月 , pp.591-597

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はじめに

　以前より頸椎の前方アプローチにおける椎骨動脈損傷（vertebral artery injury：VAI）は知られていたが，頸椎の後方インストゥルメンテーション，特にMagerl螺子や頸椎椎弓根螺子（cervical pedicle screw：CPS）の普及に伴って，近年広く注目されるようになってきた．VAIでは術中止血困難な大出血を起こすことがあり，また何とか止血できたとしても小脳や脳幹の梗塞に伴う神経学的後遺症を残したり，ときには患者の死亡という最悪の結果になったりすることがある．きわめてまれな合併症だけに，一体どんなことが起こり，それにどう対処したらよいのかは不明なことが多い．頸椎手術に伴うVAIに関する大規模スタディーの論文を紹介するとともに，自分自身が個人的に見聞きした症例から学んだ自分なりの考えを述べる．

頸椎手術時の椎骨動脈損傷の予防と対応高安　正和 , 青山　正寛 32巻6号 , 2019年6月 , pp.599-603

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はじめに

　椎骨動脈損傷は頸椎手術における合併症の中でまれなものではあるが，いったん生じると重大な結果をもたらす可能性がある．最も重要なのは予防であるが，万が一，椎骨動脈損傷が発生した場合にいかに対応すべきかについて，常日頃心構えをしておくことも重要である．

　そこで，ここでは頸椎手術時の椎骨動脈損傷の予防と損傷時の対応について私見を述べたい．

椎骨動脈損傷時の脳循環の評価と血管内治療石黒　友也 , 小宮山　雅樹 32巻6号 , 2019年6月 , pp.605-612

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はじめに

　椎骨動脈損傷（vertebral injury：VAI）は，外傷だけではなく頸椎手術の際にも認められ，その種類は解離による狭窄や閉塞，仮性瘤形成，動静脈瘻形成，穿通，裂傷などとさまざまである^5,8,17）．頸椎手術では，前方固定や頭蓋頸椎移行部の後方固定の際に椎骨動脈損傷を起こしやすく，大量出血時には椎骨動脈を閉塞せざるを得ない場合もある^{2,5,8,11,16）}．椎骨動脈を閉塞させても脳梗塞に至らないこともあるが，逆に重篤な脳梗塞を起こすこともあるため，術前に脳循環の評価を検討しておくことが重要である．そのためには，頭蓋内を含めた椎骨動脈の発生と解剖の知識が必須である．これらは頸椎手術のアプローチの際に検討すべき椎骨動脈のvariantの理解にもつながり，術中の椎骨動脈損傷の回避に役立つと思われる．また，椎骨動脈損傷の際の血管内治療医の役割についても解説する．

頸椎外傷に伴う椎骨動脈損傷の病態と治療鈴木　晋介 , 井上　智夫 , 遠藤　俊毅 , 江面　正幸 , 上之原　広司 32巻6号 , 2019年6月 , pp.613-619

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はじめに

　頸椎外傷に外傷性椎骨動脈病変を合併することがある．原因は頸椎の骨傷などによる椎骨動脈の外傷性動脈解離や動脈破綻とされ，いったん脳梗塞が起きると治療は遷延し難渋する．合併した外傷性椎骨動脈病変をいかに治療するかに関し議論は多い．少なくとも，脳梗塞の続発は避けたいところである．特に急性期頸椎固定術を行う脊髄外科医としては，そのような小脳・脳幹の虚血性の周術期合併症を是非とも回避したいと考えるわけである．この病態を明らかにする目的で当科症例を検討した．他院の治療難渋した症例も紹介したい．

Bow hunter's stroke 中瀬　裕之 , 竹島　靖浩 32巻6号 , 2019年6月 , pp.621-625

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はじめに

　頸椎には前後屈，回旋，側屈の6方向への基本運動があり，脊椎で最大の可動域を有している．一方，頭蓋外椎骨動脈は頸椎を貫通しながら走行するので頸椎の動的影響を受ける．Bow-hunter's stroke（BHS）は，頭位を回転させることにより椎骨動脈が環軸椎レベルで血流障害をきたし，椎骨脳底動脈循環不全に陥るものである（Sorensen，1978）^4）．BHSとは狩人が弓矢を引くときに脳梗塞を呈するという意味であり，頭部回旋により椎骨動脈が環軸椎高位で閉塞することが示されたため，BHSは血行力学的脳虚血であると理解しがちであるが（狭義のBHS），Sorensenらもその報告の中で頭部回旋により生じた脳幹梗塞の原因を“vertebral artery（VA）injury and spasm”と考察しており，実際は脳塞栓をも呈し得る病態である．つまり，BHSの発生機序としては，①椎骨脳底動脈系の血流低下の場合（hemodynamic stroke）と②局所の動脈内血栓形成による塞栓症（embolic stroke）の2つが存在する．

　本稿では，BHSの疾患定義，基礎疾患，病態，症状や診断，治療法について，われわれの考え方を述べる．

Nomade

整形外科と顕微鏡脊椎脊髄手術藤原　靖 32巻6号 , 2019年6月 , pp.565-566

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広島大学整形外科入局

　私は1995年に広島大学を卒業し，整形外科に入局しました．父が整形外科医なので当たり前のように入局しましたが，入局して何をするかまったく考えていませんでした．

　ただ，整形外科に入ったら顕微鏡を使って手術するのだ，という漠然とした思いはありました．当時の広島大学整形外科は，生田義和教授（現名誉教授）の下，マイクロサージャリーを専門にしており，整形外科医は顕微鏡を使うもの，という風土があったからです．

イラストレイテッド・サージェリー　手術編Ⅱ-106

成人特発性腰椎側弯症に対する多椎間PLIF併用矯正固定術松村　昭 32巻6号 , 2019年6月 , pp.567-575

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はじめに

　成人脊柱変形（adult spinal deformity：ASD）に対する矯正固定術の目的は，不良脊柱アライメントを矯正し良好な脊柱バランスを獲得することである．ASDの脊柱は骨粗鬆症による骨脆弱性や変性変化による脊柱可撓性の低下を呈する．矯正固定術を行う際には，spinal instrumentationにかかる負担をできる限り最小限にする必要があるために，変形脊柱に可撓性を与える必要がある．ASDでは前方（変性椎間板や骨棘）から後方（変性した椎間関節）までのthree columnでの解離が必要となる．骨性の変形があれば骨切り（3 column osteotomy：3CO）が必要であるが，椎間板変性が主たる病因であれば椎体間解離（intervertebral release：IVR）の適応となる．成人特発性腰椎側弯症（adult idiopathic lumbar scoliosis：AdLS），つまり思春期腰椎特発性側弯症（adolescent idiopathic scoliosis：AIS）Lenke分類type 5Cの遺残変形では高度な3次元変形を呈するが，多くの場合椎体の変形は認めないため多椎間IVRのよい適応と考える．われわれは，AdLSでは加齢とともに側弯が進行し回旋変形が増強することで胸腰椎後弯が悪化し，腰椎前弯減少・代償性骨盤後傾が生じ，代償機構が破綻するとsagittal imbalanceに至ることを報告した^1）．また，AdLSでは頂椎付近の椎間が骨棘で自然癒合している場合が多い．AdLSに対する矯正固定術の最も重要な点は，この頂椎付近の徹底的な解離，つまりIVRを行うことにある．PLIFは腰椎変性疾患に対して広く適応されてきた術式であるため，馴染みのある手技であるが，AdLSに行う際には両側の椎間関節を切除し，椎間板を外側まで十分解離する必要がある．また，前述したように骨性癒合がある場合には，椎間板を含めて完全に解離することが重要となる．このPLIFによるIVRを多椎間に行った後，temporary rodを用いたrod rotation maneuverやcantilever maneuverを用いた矯正を行う．本稿では，本術式（multiple PLIF法）のpitfallを紹介させていただく．

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目次 32巻6号 , 2019年6月 , pp.563

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バックナンバー　特集一覧 32巻6号 , 2019年6月 , pp.589

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次号予告 32巻6号 , 2019年6月 , pp.597

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ご案内 32巻6号 , 2019年6月 , pp.603-627

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読者の意見（Letters to the Editor）原稿募集 32巻6号 , 2019年6月 , pp.627

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学会・研究会　事務局一覧 32巻6号 , 2019年6月 , pp.629

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会告案内一覧 32巻6号 , 2019年6月 , pp.630-631

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編集後記 32巻6号 , 2019年6月 , pp.634

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脊椎脊髄ジャーナル
32巻6号
(2019年6月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0914-4412 三輪書店

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