脊椎脊髄ジャーナル 30巻1号 (2017年1月発行)

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特集　頸椎後方固定術—適応と手技の変遷

特集にあたって高安　正和 30巻1号 , 2017年1月 , pp.15

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　頸椎の固定術は大きく前方法と後方法に分類される．このうち後方法に関しては，移植骨をワイヤーで固定する手技に始まり，金属ロッドをワイヤーで固定する手技，さらに骨スクリューを用いた手技へと変遷してきた．現在，主に使用されている骨スクリューを用いた頸椎後方固定術の各種手術手技は2000年代初頭には出そろい，本邦においても普及してきた．本誌ではこれらの手術手技について何度か特集が組まれており，直近では2010年（第23巻）の6月号に動画シリーズ「各種頸椎後方固定術の実際」として掲載されている．しかし，各種手術手技は時代とともに進歩を重ね，さらにナビゲーションの普及なども加わり手術の精度や安全性は確実に進化している．また，それぞれの手技の進歩は手術方法の選択基準についても変化をもたらしてきている．たとえば，われわれの施設では，以前には後頭頸椎固定術を行わざるを得なかったような症例が環軸椎固定で対応できるようになり，後頭頸椎固定術の適応症例は確実に減少している．そこで本特集では，過去10年ほどの間に生じた頸椎後方固定術の「適応と手技の変遷」について各分野のエキスパートの先生方に執筆していただいた．いずれも力作であり，現時点での頸椎後方固定についての知見を整理するためにお役立ていただけると確信している．

後頭頸椎固定術の術式・適応の変遷青山　正寛 , 高安　正和 30巻1号 , 2017年1月 , pp.16-22

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はじめに

　頭蓋頸椎移行部は後頭骨から第2頸椎までのことをいい，前後・左右への屈曲，回旋といったきわめて多くの運動を行う．この運動には，後頭骨・環椎関節，環・軸椎関節といった骨構造とともに多彩な靭帯が重要な役割を果たしており，これらの解剖・機能の特殊性から不安定性をきたしやすい．そのため，この部位の手術では除圧術とともに固定術が重要となる^14）．

　頭蓋頸椎移行部の固定術では，以前はワイヤーと移植骨を用いた方法が中心であった．しかし，固定力の問題から現在ではインストゥルメンテーションを用いた固定術が中心となっている．頭蓋頸椎移行部のインストゥルメンテーションを用いた固定術は，前方法と後方法に大別される．時代とともに各手術法の適応や手技は変化してきており，現在主に行われている手技としては，前方法ではanterior odontoid screw fixation法，後方法では，後頭頸椎固定術としてoccipito-cervical plate-screw fixation，環軸椎固定術としてC1/2 transarticular screw fixationならびにC1 lateral mass-C2 screw fixationが中心である^14）．この中でも後頭頸椎固定術は，日常臨床の中でもその適応症例が減少している．本稿では，後頭頸椎固定術の変遷について述べ，その適応症例の減少の原因について考察する．

Goel-Harms法—C1 lateral mass-C2 screw fixation 髙見　俊宏 , 内藤　堅太郎 , 山縣　徹 , 大畑　建治 30巻1号 , 2017年1月 , pp.23-29

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はじめに

　環椎と軸椎の連結は，椎間板による連結ではなく，中央の正中環軸関節および左右の外側環軸関節の滑膜性連結（関節包）で構成される．これらの環軸椎関節は，環椎後頭関節を合わせて，全体として球関節と同様の運動を可能とする．したがって，外傷あるいは破壊性病変が同部位に発生した場合には，関節不安定性が深刻となり，手術による整復および固定を要する場合が少なくない．本稿では，環軸椎病変に対する後方手術として，環椎外側塊スクリューと軸椎スクリューとの連結による環軸椎後方固定術（Goel-Harms法）の手術適応，手技および注意点について記載する^7,9）．

Magerl法根尾　昌志 30巻1号 , 2017年1月 , pp.31-37

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はじめに

　Magerl法は，Magerlらによって1987年に発表された環軸関節貫通螺子固定法である^6）．たった2本の螺子で強力な固定が得られ，術後簡易な外固定で高い骨癒合率が得られる優れた術式で，それまでhalo-vestを用いても安定した成績を獲得できなかった手術治療を一変させた．まさに頸椎インストゥルメンテーション時代の幕開けを告げるものであった．

　一方，Magerl法には，それまでの手術ではあまり問題にならなかった，頸椎インストゥルメンテーション手術特有の新しいリスクがあった．螺子による椎骨動脈（vertebral artery：VA）損傷である^17）．VA損傷は，術中の止血困難な大出血をもたらすだけでなく，止血できても脳虚血や塞栓による脳梗塞を引き起こすことがあり，ときに命に関わる重篤な合併症となる．しかし，その後の研究によって，high riding VAなどVAのバリエーションについて広く認識されるようになり，VA損傷を避けるための螺子経路も明らかになってきた^13,14）．それと並行して，CT画像の自由な断面を容易に得られるようになったこと，CT血管造影（CTA）が比較的簡単にできるようになったことなどから，個々の患者の螺子経路，VA走行を3次元的に評価することが可能となった．これらの進歩により，この10年間で手術そのものの安全性が飛躍的に向上した．

　一方，C1外側塊螺子とC2椎弓根螺子をつないで環軸関節を固定する方法が，1994年にGoelら^3）によって提唱され，2001年にHarmsら^5）がpolyaxial screwをrodでつなぐ改案（Goel-Harms法）を発表してから急速に普及した．

　Magerl法もGoel-Harms法も同等の固定力が得られるとされているが，それぞれに一長一短がある．この稿では，Magerl法の手技とともに，両法の比較，われわれの最近の工夫などについても述べたい．

　なお，VA走行を考慮したMagerl螺子経路の基本的な考え方，手術手技の詳細については，今まで何度か執筆してきたので，他稿を参照されたい^10〜12）．

中下位頸椎椎弓根スクリューの実際中島　宏彰 , 金村　徳相 , 佐竹　宏太郎 , 世木　直喜 , 大内田　隼 30巻1号 , 2017年1月 , pp.39-45

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はじめに

　中下位頸椎に対する頸椎椎弓根スクリューは，鐙らにより1994年に報告された頸椎後方インストゥルメンテーションシステムである^1）．厚い皮質骨をもつ椎弓根にスクリューを刺入するため，その引き抜き強度は高く，ほかの内固定材料に比べ高い固定性を有する^12）．そのため，短い固定範囲で確実性の高い内固定が得られ，不安定性の高い頸椎脱臼骨折や後弯矯正などの矯正固定の際に使用されることが多い^15）．また，骨粗鬆症に伴う骨脆弱性のため，外側塊スクリューなどでは固定力に不安の残る症例もよい適応と考えられる．頸椎椎弓根スクリューは，その固定性に加え，固定を椎弓や棘突起に依存しないため，固定範囲の選択が脊髄除圧範囲に影響を受けないことも特徴で，ワイヤリングやフックシステムと異なり，後方除圧との併用が可能である．一方で，スクリュー刺入経路が神経・血管と隣接するため，神経血管損傷の危険性があり，その使用には十分な注意を払う必要がある^1）．特に中下位頸椎では，頸椎椎弓根経が小さく^17），その角度が急峻であるため^8,9），椎弓根スクリューを正確に刺入することは容易ではない．今回は，中下位頸椎椎弓根スクリューを使用する際の術前計画とその刺入について，最新の知見を交えて解説する．

中下位頸椎外側塊スクリュー下川　宣幸 30巻1号 , 2017年1月 , pp.47-54

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はじめに

　頸椎外側塊スクリュー（lateral mass screw：LMS）は，1972年にフランスのRoy-Camille^27,28）によって初めて報告されて以降，欧米を中心にさまざまな刺入法が1990年代までに報告されてきた^2,3,17）．こういった流れを汲んで，今日でも欧米を中心に頸椎後方固定術の主流アンカーはLMSである．スクリューシステムに関しては，初期のプレートとスクリューによる圧着固定システム（plate-screw system）から“首振りスクリュー”（polyaxial screw）とロッド締結によるシステムへと機器の開発が進み，本邦では2004年よりpolyaxial scrtewの使用が可能となった．

　今回，外側塊の周囲構造物の解剖と代表的な頸椎LMS刺入法を示した後，この数10年の間に多くの論文で議論されてきた内容と，それに対する私見・手技を交えて述べたい．

中下位頸椎椎間関節貫通スクリュー固定飯田　隆昭 , 佐藤　秀次 , 山本　治郎 , 飯塚　秀明 30巻1号 , 2017年1月 , pp.55-59

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はじめに

　中下位頸椎における椎間関節貫通スクリューは，1972年にRoy-CamilleとSaillant^11）が外側塊骨折の症例で最初に報告した．その後も生体力学的研究やスクリュー刺入方向などの報告はあるが，中下位頸椎に対する後方固定法としては，外側塊スクリューが多く，椎弓根スクリューも使用されるが，椎間関節貫通スクリューは一般的ではない．

　椎間関節貫通スクリューに関する最近の報告を紹介しつつ，手術手技を提示する．

後頭頸椎固定術の嚥下・呼吸障害の予防井関　雅紀 , 根尾　昌志 30巻1号 , 2017年1月 , pp.61-68

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はじめに

　後頭頸椎固定術（O-C固定術）後に嚥下障害や呼吸障害が生じ，ときに重篤な結果を招くことが知られてきた^11）．嚥下障害は，軽度の自覚的なものから，しばしば脱水や体重減少・誤嚥性肺炎など患者QOLに直結する重篤な病態である．近年の生物学的製剤導入による関節リウマチ（rheumatoid arthritis：RA）治療のパラダイムシフトにより，幸いにもリウマチ性滑膜炎による重度の破壊性頸椎病変は減少し，脊椎外科医が経験するO-C固定術の機会は激減している．そのため，本手技によって生じ得る術後の嚥下/呼吸障害（dysphagia and/or dyspnea：DD）発生の本質を知り，合併症回避のための留意点を熟知することの重要性がより増しているものと考える．

Nomade

電気生理学的検査の有用性，病歴聴取の重要性黒川　勝己 30巻1号 , 2017年1月 , pp.5-6

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　脊椎疾患の外科手術に際して，運動ニューロン疾患である筋萎縮性側索硬化症（ALS）の可能性を評価しておくことは大変重要である．ALSを脊椎疾患として手術することは不要な手術をするという意味で問題であるし，手術を契機にALSの症状（筋力低下）が急速に進行する可能性もある．逆に，脊椎疾患をALSと誤診して手術せず，その結果症状が改善しないあるいは進行するのも問題である．そのため，脊椎外科医も神経内科医も日常臨床で常に両者の鑑別に注意を払っていると思う．

　両者の鑑別は決して容易ではなく，重要なテーマなので，本誌でも特集されている（2010年23巻12号．特集：脊椎脊髄疾患と運動ニューロン疾患の鑑別）．その特集には，画像所見のみに頼って手術の適応を判断するのではなく，症候学の十分な検討をすべきであるというメッセージが流れており，わが国で多く報告されている頸椎症性筋萎縮症（CSA）とALSの鑑別や，頸椎症を合併することが多いbrachial amyotrophic diplegia（BAD）の診断など，日常臨床に役立つ内容が取り上げられており，多くの脊椎外科医，神経内科医が参考にされているのではないかと思う．

イラストレイテッド・サージェリー　手術編Ⅱ-92

頸椎後縦靭帯骨化症に対する前方椎弓根スクリュー固定を併用した長範囲前方除圧固定術新籾　正明 30巻1号 , 2017年1月 , pp.7-14

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手術適応

　前方椎弓根スクリュー（anterior pedicle screw：APS）固定は，頸椎前方椎体亜全摘・固定術（anterior cervical corpectomy and fusion：ACCF）における移植骨脱転防止を目的として行われる．前方手術を行う頸椎後縦靭帯骨化症のうち，移植骨脱転リスクが高まる2〜4椎体ACCF症例が本法の適応となる．C2椎体レベルに巨大骨化が存在する症例では除圧操作が困難な場合があり，本法の適応は慎重でなければならない．

症例から学ぶ：画像診断トレーニング・第41回

症例：5歳，男児桑島　成子 30巻1号 , 2017年1月 , pp.69-72

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症例

　症例：5歳，男児．

　主訴：歩行障害．

　既往歴：特記すべきことなし．

　現病歴：10日前から足を動かさない．

　現症：意識清明，上肢に異常所見なし．両下肢Manual Muscle Testing（MMT）2/5，随意運動不可．

　頭部MRI：異常所見なし．

問題

　1．脊椎単純CT所見は？

　2．脊椎MRI所見は？

　3．診断は？

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次号予告 30巻1号 , 2017年1月 , pp.22

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バックナンバー　特集一覧 30巻1号 , 2017年1月 , pp.29

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読者の意見（Letters to the Editor）原稿募集 30巻1号 , 2017年1月 , pp.45

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ご案内 30巻1号 , 2017年1月 , pp.54

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学会・研究会　事務局一覧 30巻1号 , 2017年1月 , pp.73

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会告案内一覧 30巻1号 , 2017年1月 , pp.74-75

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編集後記 30巻1号 , 2017年1月 , pp.78

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基本情報

脊椎脊髄ジャーナル
30巻1号
(2017年1月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0914-4412 三輪書店

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脊椎脊髄ジャーナル 30巻1号 (2017年1月発行)

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イラストレイテッド・サージェリー 手術編Ⅱ-92

症例から学ぶ：画像診断トレーニング・第41回

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